手術(shù)分級(jí)管理的實(shí)踐與改進(jìn)探討

田小慶 李 揚(yáng) 雎勝勇*

為了有效加強(qiáng)手術(shù)管理，防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥，原衛(wèi)生部組織制定了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。我院為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，確保醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，根據(jù)《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范(2010版)》，結(jié)合我院工作特點(diǎn)和實(shí)際，制定了《手術(shù)分級(jí)管理制度》，推進(jìn)對(duì)手術(shù)質(zhì)量和安全的管理?，F(xiàn)就實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理談一些實(shí)踐和體會(huì)。

1 政策依據(jù)與管理目標(biāo)

以《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范(2010版)》以及《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章為依據(jù)，明確手術(shù)醫(yī)師權(quán)限、規(guī)范手術(shù)管理，保證手術(shù)醫(yī)師技術(shù)能力水平和手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)相適應(yīng)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

2 具體實(shí)施方案

2．1 手術(shù)分級(jí) 江蘇省手術(shù)分級(jí)目錄將手術(shù)分為四級(jí)。一級(jí)手術(shù):風(fēng)險(xiǎn)較低，過(guò)程簡(jiǎn)單，技術(shù)難度低的普通手術(shù);二級(jí)手術(shù):有一定風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù);三級(jí)手術(shù):手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，過(guò)程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù);四級(jí)手術(shù):手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，過(guò)程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。

2．2 醫(yī)師分級(jí) 手術(shù)醫(yī)師由低到高分為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。具體細(xì)化為低年資住院醫(yī)師:擔(dān)任住院醫(yī)師3年以內(nèi);高年資住院醫(yī)師:擔(dān)任住院醫(yī)師3年以上;低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi);高年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上;低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi);高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上;主任醫(yī)師。

2．3 各級(jí)醫(yī)師準(zhǔn)入范圍 低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握一級(jí)手術(shù);高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù);低年資主治醫(yī)師:熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù);高年資主治醫(yī)師:掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)展一些四級(jí)手術(shù);低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù);高年資副主任醫(yī)師:在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù);主任醫(yī)師:熟練完成四級(jí)手術(shù)，開(kāi)展新的手術(shù)，或經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

2．4 手術(shù)審批控制 開(kāi)展一級(jí)手術(shù)前必須有主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師查房并進(jìn)行術(shù)前審批;開(kāi)展二級(jí)手術(shù)前必須有高年資主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師查房，并由科主任進(jìn)行術(shù)前審批;三、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)必須由科主任組織科內(nèi)術(shù)前討論并審批后方可進(jìn)行，不得術(shù)后審批;特殊手術(shù)必須同時(shí)填寫(xiě)《手術(shù)報(bào)審記錄》向醫(yī)務(wù)處報(bào)審，由醫(yī)務(wù)處主任(業(yè)務(wù)院長(zhǎng)授權(quán))審批;導(dǎo)致或加重患者殘疾的手術(shù)必須由醫(yī)務(wù)處主任簽字并報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后方可實(shí)施。

3 取得的成效

3．1 保障手術(shù)安全 降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 通過(guò)手術(shù)分級(jí)管理，以制度規(guī)范的形式明確各級(jí)醫(yī)師可以操作的手術(shù)類別、范圍，使醫(yī)療行為更加合理有效，減少和避免了臨床醫(yī)師超過(guò)自己的實(shí)際技術(shù)能力操作手術(shù)而給患者帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)［1］，增強(qiáng)了醫(yī)師醫(yī)療安全意識(shí)，提高了手術(shù)操作的安全性，降低了發(fā)生醫(yī)療不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

3．2 提高醫(yī)療質(zhì)量 提升管理水平 手術(shù)分級(jí)管理促使手術(shù)醫(yī)師更加注重自身醫(yī)療技術(shù)的提高。為了取得開(kāi)展高級(jí)別的手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師需要不斷學(xué)習(xí)、晉升職稱、練習(xí)技能，以提高醫(yī)療技術(shù)水平和工作效率。同時(shí)，通過(guò)手術(shù)分級(jí)管理，可以統(tǒng)計(jì)分析出各手術(shù)科室及人員的醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣、醫(yī)療技術(shù)水平的高低，產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的多少，為醫(yī)院管理部門(mén)考核和決策提供客觀依據(jù)，提升醫(yī)院管理水平。

4 存在的問(wèn)題和不足

4．1 缺少培養(yǎng)手術(shù)技能的配套培訓(xùn)機(jī)制 實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理之后，各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限得以確定，下級(jí)醫(yī)師想要開(kāi)展高級(jí)別手術(shù)需要在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，高級(jí)職稱的醫(yī)師在選擇手術(shù)助手時(shí)，會(huì)受個(gè)人喜好和習(xí)慣影響，比如主任醫(yī)師偏愛(ài)選擇主治醫(yī)師作為手術(shù)助手，而同科室副主任醫(yī)師參加高級(jí)別手術(shù)操作的機(jī)會(huì)減少。目前，江蘇省內(nèi)只建立了少量醫(yī)療技術(shù)的培訓(xùn)基地，院內(nèi)醫(yī)師獲得專項(xiàng)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)少。

4．2 手術(shù)目錄中項(xiàng)目名稱和信息系統(tǒng)編碼不一致江蘇省手術(shù)分級(jí)目錄中的手術(shù)項(xiàng)目是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程、技術(shù)進(jìn)行分級(jí)。我院信息系統(tǒng)使用的手術(shù)ICD－9編碼，是根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行分類的，如口腔科三級(jí)手術(shù)隆頦術(shù)，在ICD9－CM3中無(wú)此手術(shù)名稱。由于在病案首頁(yè)中手術(shù)登記欄需要按照手術(shù)ICD－9編碼，就會(huì)出現(xiàn)手術(shù)記錄中的名稱和病案首頁(yè)里的記錄不完全一致，容易導(dǎo)致缺少醫(yī)療信息知識(shí)的患方誤解，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

4．3 職稱級(jí)別未能完全反映手術(shù)操作水準(zhǔn) 授予醫(yī)師手術(shù)權(quán)限主要是根據(jù)職稱資格，但由于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱主要是根據(jù)學(xué)歷學(xué)位、工作年限、業(yè)務(wù)總結(jié)、科研著作、獲獎(jiǎng)榮譽(yù)等材料來(lái)綜合評(píng)審，并非對(duì)手術(shù)技術(shù)水平、操作能力、完成業(yè)績(jī)進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)價(jià)，因此會(huì)出現(xiàn)某些醫(yī)師職稱級(jí)別很高，但手術(shù)操作水平未能與之相適應(yīng)。某些低年資低職稱的醫(yī)師，在某些手術(shù)操作方面擁有一定的特長(zhǎng)，技術(shù)水平可與高級(jí)別的醫(yī)師相媲美，由于手術(shù)權(quán)限限制，不能充分發(fā)揮其手術(shù)水平和技術(shù)能力。

4．4 存在違規(guī)越級(jí)開(kāi)展手術(shù)的現(xiàn)象 我院在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于暫時(shí)無(wú)法做到手術(shù)權(quán)限的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理，少數(shù)科室和人員對(duì)手術(shù)項(xiàng)目和級(jí)別不清楚，或過(guò)于自信，或心存僥幸而越級(jí)開(kāi)展手術(shù)。由于衛(wèi)生人力資源稀缺，綜合性醫(yī)院業(yè)務(wù)工作量較大，一定手術(shù)級(jí)別的醫(yī)師工作超負(fù)荷，為了避免職能科室督查，也會(huì)出現(xiàn)掛名手術(shù)的現(xiàn)象，給醫(yī)療安全帶來(lái)隱患。

5 持續(xù)改進(jìn)的建議和措施

5．1 盡早建立手術(shù)技能培訓(xùn)制度 衛(wèi)生主管部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)重視地區(qū)人才發(fā)展規(guī)劃。在醫(yī)療技術(shù)成熟、手術(shù)水平領(lǐng)先的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置培訓(xùn)基地，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員臨床進(jìn)修和規(guī)范培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)當(dāng)關(guān)注人才隊(duì)伍的梯隊(duì)建設(shè)，建章立制明確要求高級(jí)別的手術(shù)醫(yī)師必須擔(dān)任特定的教學(xué)工作。

5．2 精細(xì)化管理手術(shù)分級(jí)目錄 手術(shù)分級(jí)信息質(zhì)量取決于手術(shù)名稱字典和編目的質(zhì)量［2］。在已有的手術(shù)分級(jí)目錄基礎(chǔ)上細(xì)化項(xiàng)目，使細(xì)化后的手術(shù)目錄名稱與醫(yī)院信息系統(tǒng)中的手術(shù)名稱統(tǒng)一和規(guī)范。同時(shí)完善醫(yī)院手術(shù)信息建設(shè)，在HIS中增加手術(shù)代碼信息和分級(jí)信息，保證病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

5．3 科學(xué)合理地授予手術(shù)權(quán)限 應(yīng)當(dāng)綜合考慮其專業(yè)技術(shù)操作能力、理論水平和已實(shí)施的手術(shù)等多方面因素，更加科學(xué)合理地授予手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。具有博士學(xué)歷的醫(yī)師，理論知識(shí)一般比較扎實(shí)，科研水平相對(duì)比較高，但如果臨床經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)操作能力不強(qiáng)，則應(yīng)當(dāng)暫緩授予高級(jí)別的手術(shù)權(quán)限。年輕醫(yī)師作為第一助手，達(dá)到一定數(shù)量的操作培訓(xùn)，熟練掌握高難度的醫(yī)療技術(shù)，經(jīng)過(guò)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論審核，也可以授予高級(jí)別的手術(shù)權(quán)限，提高年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)進(jìn)步的積極性。

5．4 制定有效的監(jiān)管方案 通過(guò)前饋、中饋和后饋全過(guò)程控制，嚴(yán)格監(jiān)管手術(shù)開(kāi)展情況，有利于嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理工作。事前嚴(yán)格履行手術(shù)審批手續(xù)，除職能部門(mén)和臨床科室審查紙質(zhì)申請(qǐng)單以外，通過(guò)信息系統(tǒng)設(shè)定醫(yī)師權(quán)限，當(dāng)醫(yī)師級(jí)別不符合申請(qǐng)的手術(shù)權(quán)限時(shí)，信息系統(tǒng)自動(dòng)控制可以避免越級(jí)手術(shù)的發(fā)生。賦予麻醉科及手術(shù)室監(jiān)管權(quán)限，在手術(shù)實(shí)際操作前，如果上級(jí)醫(yī)師不到場(chǎng)，則麻醉科及手術(shù)室有權(quán)拒絕安排手術(shù)。職能部門(mén)通過(guò)病歷質(zhì)量檢查等日常督查工作，發(fā)現(xiàn)存在越級(jí)手術(shù)的，暫停或降低術(shù)者手術(shù)權(quán)限，追究相關(guān)責(zé)任科室和人員的責(zé)任。

1 宋文燕．應(yīng)用手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量［J］．中華醫(yī)院管理，2008，24(8):576．

2 徐長(zhǎng)妍，孫曉萍，郭放，等．手術(shù)名稱字典與手術(shù)分級(jí)管理［J］．中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2013，8(3):29 －31．