原發(fā)性高血壓患者服藥依從性的研究進(jìn)展

原發(fā)性高血壓患者服藥依從性的研究進(jìn)展

嚴(yán)一嵐，袁蕾,杜世正

(南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210046)

【 基金項(xiàng)目】2014年度教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金(14YJCZH024)

【 通信作者】袁蕾，E-mail:dngjiayan920607@yeah.net

原發(fā)性高血壓(primary hypertension)是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓[1]。高血壓是全球性常見(jiàn)慢性病，是心血管疾病發(fā)病和致死的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素[2-3]，也是我國(guó)腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素[4]。目前，藥物治療是控制原發(fā)性高血壓最有效治療方法，但有研究[5]顯示，我國(guó)高血壓患者服藥率僅為24.7%，血壓控制在正常范圍者只占6.1%。美國(guó)1988-1991年血壓控制率為27%，而英國(guó)近年調(diào)查僅為6%[6]。服藥依從性可以影響患者的血壓控制，從而影響患者生活質(zhì)量[7]。雖然現(xiàn)有的降壓藥物已經(jīng)能使90%以上的高血壓患者的血壓降至正常，但調(diào)查研究[8]顯示，目前高血壓患者服藥依從性較低，致使高血壓患者的控制程度較差?；谏鲜霰尘埃疚臄M就有關(guān)原發(fā)性高血壓服藥依從性研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為提高高血壓患者服藥依從性提供科學(xué)依據(jù)。

1概述

1.1高血壓服藥依從性的定義及重要性服藥依從性是指患者求醫(yī)后其行為(如飲食、生活方式、服藥等)與臨床醫(yī)囑的一致性[9-10]，其高低直接影響著高血壓患者血壓的控制程度。對(duì)于高血壓患者而言，嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥天數(shù)大于總天數(shù)的80%為服藥依從性好，小于80%為依從性不佳[11]。

原發(fā)性高血壓治療的最終目標(biāo)是最大程度地減少心腦血管事件，降壓和降壓達(dá)標(biāo)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要措施[12]。中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)指出，高血壓發(fā)病和服藥依從性密切相關(guān)，良好的服藥依從性直接影響到高血壓治療率和控制率[13-14]，高血壓患者服藥依從性的提高可以有效推遲、延緩疾病的進(jìn)展和各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。國(guó)外學(xué)者[15]研究表明，服藥依從性差常導(dǎo)致高血壓患者的血壓控制較差，不規(guī)律的服藥可能會(huì)使血壓升高，甚至增加額外的抗高血壓藥物才能控制血壓。有研究[16]表明，原發(fā)性高血壓患者服藥依從性差是普遍存在的現(xiàn)象，提示提高其服藥依從性是目前急需解決的問(wèn)題。

1.2高血壓患者服藥依從性的表現(xiàn)分類(lèi)高血壓患者服藥依從性高低表現(xiàn)可以分為3種：(1)完全依從[17]：主動(dòng)接受藥物治療，遵醫(yī)囑按時(shí)按量長(zhǎng)期維持用藥，沒(méi)有停藥、間斷服藥和換藥；(2)部分依從：未遵醫(yī)囑按時(shí)按量長(zhǎng)期維持用藥，例如：間斷服藥、自行增減藥物劑量或種類(lèi)；(3)完全不依從：高血壓患者服藥不依從是指高血壓患者不能按醫(yī)囑堅(jiān)持藥物的自我管理[18]?；颊咦孕型Ｋ幓驍嗨?，甚至輕信網(wǎng)絡(luò)宣傳，盲目效仿[19]。

2高血壓服藥依從性評(píng)價(jià)的主要方法

2.1直接法是檢查依從性的基本方法，常指生物鑒定法，通過(guò)血檢、尿檢檢測(cè)其藥物、代謝產(chǎn)物的濃度等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，從而評(píng)估患者是否按時(shí)、按劑量用藥的一種方法。如有學(xué)者[20]在抗高血壓藥物中加入溴化鉀，然后檢測(cè)血液中溴化物的濃度作為評(píng)估高血壓服藥依從性的客觀依據(jù)。這種方法能精確地測(cè)量藥物在體內(nèi)的濃度，但卻是一種侵入性方式，檢查方法復(fù)雜，費(fèi)用高且耗時(shí)耗力，臨床上難以推廣。

2.2間接法

2.2.1自我報(bào)告由患者自己報(bào)告用藥情況，包括未用藥物的種類(lèi)、數(shù)量、原因。其特點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行，缺點(diǎn)是患者往往會(huì)掩蓋自己不依從行為，從而使醫(yī)務(wù)工作者高估患者的服藥依從性[21]。

2.2.2藥片計(jì)數(shù)法醫(yī)護(hù)人員定期隨訪，計(jì)算藥瓶中剩余藥片、膠囊的數(shù)量，以衡量患者服藥依從性。這是一種較客觀、準(zhǔn)確的方法，但其局限性在于無(wú)法證實(shí)患者每次服用藥物量、是否定時(shí)按時(shí)服用、用法是否正確[21]。

2.2.3問(wèn)卷調(diào)查(1)Morisky服藥依從性量表：該量表是Mofisky等[22]于1986年編制，用于測(cè)量高血壓患者服藥依從性，包括4個(gè)條目，若4個(gè)問(wèn)題回答皆為“否”，則依從性為“佳”，反之為依從性不佳，該量表信度為0.61。國(guó)內(nèi)測(cè)量高血壓服藥依從性多使用該量表，許衛(wèi)華等[23]報(bào)道了中文版Morisky問(wèn)卷的內(nèi)部一致性為0.749，重測(cè)信度為0.71以上，可用于高血壓患者服藥依從性的測(cè)量。李坤等[24]對(duì)Morisky 問(wèn)卷進(jìn)行了信度分析，結(jié)果顯示Morisky問(wèn)卷的內(nèi)部一致性Cronbachα系數(shù)為 0.760,折半信度為 0.751；結(jié)構(gòu)效度采用驗(yàn)證性因子分析,共提取一個(gè)公共因子,可解釋的總變異量為58.1357%，4個(gè)條目的載荷值分別為0.1760、0.1852、0.1832和0.1583；會(huì)聚效度的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.1516,P<0.01；該問(wèn)卷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為50.12%、48.14%、38.10%和60.17%。該量表現(xiàn)已發(fā)展為新的8 個(gè)條目的自我報(bào)告服藥依從性量表，量表分值在0～8分，總分為8分時(shí)為高依從性，6≤總分<8分為中依從性，低于6分低依從性，新量表具有更好的信度(α= 0.83)，敏感度為0.93，特異度為0.53[25]。 (2)Hill-bone依從性量表[26]：該量表包含了3個(gè)分量表、14個(gè)條目，其中的服藥行為分量表為9個(gè)條目，可用于評(píng)估患者的服藥依從性，該分量表的內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.68。(3)依從性自我報(bào)告工具：該工具用了6個(gè)自陳式問(wèn)句將患者的依從性分為6個(gè)水平，Schroeder等[27]的研究結(jié)果顯示該工具能用于臨床實(shí)踐中快速評(píng)估患者的依從性。

2.2.4電子設(shè)備有學(xué)者[28]通過(guò)利用在藥瓶上裝置藥物事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(medication event monitoring system，MEMS) 來(lái)監(jiān)測(cè)患者的依從性，當(dāng)藥瓶被打開(kāi)時(shí)，監(jiān)控系統(tǒng)記錄下藥瓶打開(kāi)的日期和時(shí)間，但 Kris Denhaerynck 仍認(rèn)為該方法有缺陷，他通過(guò)用該系統(tǒng)對(duì)250 例腎移植的患者服用免疫抑制劑的研究，結(jié)果認(rèn)為該系統(tǒng)有可能失靈，同時(shí)患者也可能在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中對(duì)該系統(tǒng)的使用出現(xiàn)不依從現(xiàn)象，而使監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)的數(shù)據(jù)無(wú)法反映患者真實(shí)服藥的數(shù)據(jù)。也可利用藥房電腦記錄來(lái)評(píng)估患者的服藥依從性，即在藥房的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)上安裝一套簡(jiǎn)單的程序，通過(guò)患者再次取藥的時(shí)間來(lái)評(píng)估患者的服藥依從性。

3影響高血壓患者服藥依從性的因素

國(guó)內(nèi)外眾多研究[18]都顯示，高血壓患者的服藥依從性不高。有學(xué)者[29]估計(jì)，約1/3患者很少或從不服藥；完全依從服藥時(shí)間的約1/3；余下的在兩者之間。楊春娜[30]經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多患者在癥狀消失、血壓恢復(fù)正常以后便自行停藥，不重視藥物治療，導(dǎo)致出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，造成血壓升高、病情加重，甚至出現(xiàn)高血壓危象。

3.1自身因素

3.1.1一般人口學(xué)特征張靜華等[13]發(fā)現(xiàn)，年齡是影響服藥依從性的一個(gè)重要因素，年齡越大，服藥依從性越好。目前，高血壓患者越來(lái)越年輕化，年輕高血壓患者治療依從性不高，可能與青壯年在家庭、社會(huì)擔(dān)當(dāng)重要角色而無(wú)暇顧及自身健康有關(guān)。也有研究[31]表明，高血壓患者服藥依從性與文化程度、經(jīng)濟(jì)收入有關(guān)?；颊呶幕潭仍礁?，經(jīng)濟(jì)收入越高，其服藥依從性越佳。

3.1.2服藥信念服藥相關(guān)信念是對(duì)高血壓患者服藥依從性影響最大的因素[17]。高血壓服藥依從性行為是個(gè)長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)的過(guò)程，患者會(huì)在服藥過(guò)程中根據(jù)服藥后癥狀的改善和服藥引發(fā)不良反應(yīng)的情況，決定其服藥依從性。

3.2疾病因素

3.2.1健康狀況高血壓患者的病程、分期、病情等也是影響服藥因素的一個(gè)重要因素。鑒于對(duì)疾病后果的恐懼，病情越重的患者越能意識(shí)到服藥的必要性，患者也能愿意遵循醫(yī)囑服藥，這也符合健康信念模式中提出的健康信念建立的觀點(diǎn)。而較輕的患者較少意識(shí)到服藥的必要性，從而忽視按時(shí)按量服藥。

3.2.2治療方案高血壓服藥依從是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，其依從性與服藥種類(lèi)、次數(shù)、數(shù)量以及其不良反應(yīng)息息相關(guān)。隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)、年齡以及服藥的種類(lèi)、次數(shù)、數(shù)量等逐漸增加，患者往往因?yàn)椤熬貌〕舍t(yī)”觀念，而對(duì)治療方案的信任度下降[18]，因此服藥依從性降低。

3.2.3疾病知識(shí)高血壓知識(shí)的缺乏也與服藥依從性差有關(guān)。疾病知識(shí)的缺乏，自我保健意識(shí)和自我保健能力的不強(qiáng)是患者服藥部分依從或者完全不依從的重要因素。

3.3醫(yī)療因素

3.3.1健康教育研究[35]表明，實(shí)施出院指導(dǎo)[32]、家庭護(hù)理[33-34]、社區(qū)護(hù)理[31,35]以及將后兩者相結(jié)合綜合干預(yù)可以有效改善高血壓患者的服藥依從性。但目前，家庭支持系統(tǒng)水平偏低，社區(qū)衛(wèi)生人員關(guān)注度不高，此類(lèi)因素在一定程度上影響了健康教育對(duì)高血壓患者的服藥依從性的改善。

3.3.2醫(yī)患關(guān)系戴俊明[31]與鄭翎紅[36]通過(guò)對(duì)醫(yī)患溝通技巧的研究認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系的改善有助于提高高血壓患者的服藥依從性。也有調(diào)查研究[37]顯示，患者對(duì)醫(yī)護(hù)的降壓治療方案不信任或認(rèn)為太復(fù)雜，患者接收到衛(wèi)生保健服務(wù)的頻度和深度不同，服藥依從性也會(huì)有差異。

4高血壓服藥依從性的護(hù)理干預(yù)策略

4.1強(qiáng)化健康教育醫(yī)護(hù)人員通過(guò)健康教育進(jìn)行心理、認(rèn)知、行為教育使患者明白高血壓發(fā)生的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防、并發(fā)癥及不遵醫(yī)囑服藥可能引起的不良后果，認(rèn)識(shí)到服藥依從性對(duì)于控制血壓的重要性，幫助患者掌握疾病相關(guān)的知識(shí)，引導(dǎo)患者樹(shù)立積極樂(lè)觀的信念，從而增加患者服藥依從性佳的可能。另一方面，可以指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如低糖、低鹽、低熱量、易消化的飲食，戒煙限酒，保持理想體重，適量運(yùn)動(dòng)，心理平衡，睡眠充足等。李綠等[38]研究證實(shí)健康教育能有效提高高血壓服藥依從性。

4.2簡(jiǎn)化給藥方案首先要讓患者樹(shù)立一旦確診須終身服藥的觀念，其次最大限度地簡(jiǎn)化服藥方案。有學(xué)者[39]甚至認(rèn)為簡(jiǎn)化服藥方案是提高患者服藥依從性的首選方案，這意味著在高血壓患者的治療過(guò)程中，在不增加藥物不良反應(yīng)的條件下，能單用不聯(lián)合，盡量選用長(zhǎng)效制劑、緩釋劑、控釋劑，以減少服藥的種類(lèi)和劑量及每日服藥的次數(shù)，提高患者的服藥依從性[9]。同時(shí)要避免使用貴重藥物，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。服藥時(shí)間對(duì)依從性也有影響，使用“時(shí)間治療學(xué)”理論，讓患者在血壓高峰之前 1～2 h 前服藥，能提高高血壓患者的用藥療效和服藥依從性，并可減少血壓升高后對(duì)靶器官的損害和并發(fā)癥的發(fā)生[40]。

4.3密切醫(yī)護(hù)合作醫(yī)護(hù)工作者通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒ǜ嬖V患者藥物的劑量、服藥時(shí)間、性質(zhì)能提高患者的服藥依從性。國(guó)外一項(xiàng)研究表明，通過(guò)對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)高血壓知識(shí)的強(qiáng)化訓(xùn)練( 包括非藥物和藥物干預(yù)、開(kāi)低價(jià)藥及適宜的普通藥、優(yōu)選選擇單劑量藥物治療方案、預(yù)約復(fù)診、提供令患者滿(mǎn)意的咨詢(xún)等) ，能明顯提高高血壓患者的服藥依從性[41]。有研究[42]通過(guò)研究證明內(nèi)科醫(yī)生與藥劑師合作能改善高血壓患者的服藥依從性，提高高血壓的控制率。 Jayasing[43]則指出護(hù)士對(duì)于提高患者服藥依從性有不容忽視的作用。為達(dá)到強(qiáng)化患者正確服藥行為，醫(yī)護(hù)人員的定期隨訪是十分必要的，隨訪次數(shù)可視個(gè)人情況而定，方法有電話、復(fù)診和入戶(hù)等形式，隨訪期間根據(jù)患者的血壓控制情況，對(duì)患者和家屬反復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)能加強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，提高服藥依從性。

4.4加強(qiáng)家庭和社會(huì)支持力度高血壓患者依從性與家庭支持呈正相關(guān)，在對(duì)高血壓患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，不應(yīng)只針對(duì)患者本人，同時(shí)要將與患者相關(guān)的人群納入進(jìn)來(lái)，尤其是家庭成員，使其對(duì)患者疾病的現(xiàn)狀、危害、治療、預(yù)防等相關(guān)知識(shí)有所了解，關(guān)心患者，監(jiān)督患者改變不良生活習(xí)慣，督促患者按時(shí)服藥，從而進(jìn)一步改善并鞏固患者的治療效果[44]。

4.5家庭自我血壓監(jiān)測(cè)家庭血壓監(jiān)測(cè)可增加患者的服藥依從性，增強(qiáng)高血壓疾病的意識(shí)，減少靶器官的損害和心血管疾病的死亡率。定期血壓監(jiān)測(cè)能使患者清楚自己的血壓控制情況。部分患者在癥狀減輕后會(huì)自行減量或停藥，而血壓的測(cè)量可以給患者提供一個(gè)客觀的數(shù)據(jù)，讓患者知道自己的血壓是否有效控制，從而采取相應(yīng)的措施。若測(cè)量值高，可以促使患者繼續(xù)服藥；若測(cè)量值顯示血壓正常，則能使患者意識(shí)到服藥的重要性，堅(jiān)定其繼續(xù)服藥的決心。

4.6患者參與患者安全患者服藥依從性不佳的原因有所差異，因此在對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)應(yīng)考慮個(gè)體化干預(yù)方案。這種治療方案可以是醫(yī)生和患者一起制定，即以尊重患者意愿為前提的有效治療方案，以此提高患者的治療依從性。同時(shí)，鼓勵(lì)患者說(shuō)出他們所觀察到的藥物類(lèi)型、劑量、給藥方式及服藥反應(yīng)的改變，能加強(qiáng)患者用藥安全，并提供給患者藥物安全方面的信息，患者服藥依從性亦會(huì)隨之提升[45]。

綜上所述，良好服藥依從性是控制高血壓的關(guān)鍵因素，而高血壓患者的自身因素、醫(yī)療因素與疾病情況影響其服藥依從性。建議從醫(yī)護(hù)治療角度、社會(huì)支持角度和自我監(jiān)測(cè)角度進(jìn)行干預(yù)，從而提高高血壓患者的服藥依從性，改善患者的生活質(zhì)量，減少心血管事件的發(fā)生。同時(shí)，護(hù)理人員要充分考慮患者的個(gè)體差異，尋求適合患者的措施以提高高血壓患者的服藥依從性。

【 關(guān)鍵詞】原發(fā)性高血壓;服藥依從性;研究進(jìn)展

【 收稿日期】2014-12-03【 修回日期】2015-04-26

【 作者簡(jiǎn)介】嚴(yán)一嵐，本科在讀，研究方向?yàn)檠C護(hù)理與慢性病管理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.009

【 中圖分類(lèi)號(hào)】R544.1

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【 文章編號(hào)】1008-9993(2015)13-0032-04

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(本文編輯：陳曉英)