我國醫(yī)療損害賠償制度的建設(shè)

盧　平,袁江帆,陳　偉

(北京積水潭醫(yī)院，北京　100035)

我國醫(yī)療損害賠償制度的建設(shè)

盧平,袁江帆,陳偉*

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

[摘要]《侵權(quán)責(zé)任法》施行以來，醫(yī)療類人身損害案件通常表現(xiàn)為：案件數(shù)量增加、社會關(guān)注度高、訴訟數(shù)額虛高等特點。本文從我國醫(yī)療損害案件賠償?shù)奶攸c入手，總結(jié)現(xiàn)階段我國醫(yī)療損害案件賠償制度存在的問題；并借鑒國外先進(jìn)的醫(yī)療損害賠償制度，對完善我國醫(yī)療損害賠償制度提出可行性建議。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療損害;賠償制度;完善;建設(shè)

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(11)：1033-1035,1041.

2010年7月《侵權(quán)責(zé)任法》施行以來，醫(yī)療類人身損害案件通常表現(xiàn)為：案件數(shù)量增加、社會關(guān)注度高、訴訟數(shù)額虛高等特點。2009年北京市法院受理全部醫(yī)療損害賠償糾紛509件，其中一審案件437件，二審案件64件，再審案件1件，申訴案件7件。2010年同期數(shù)據(jù)，北京市法院受理全部醫(yī)療損害賠償糾紛案件641件，一審案件531件，二審案件96件，再審案件3件，申訴案件11件。2011年北京市法院共受理醫(yī)療損害賠償糾紛案件677件，一審案件538件，二審案件133件，再審案件2件，申訴案件4件[1]。濟南市兩級法院受理的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件在《侵權(quán)責(zé)任法》施行以來也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，從2009年的100件上升到2011年的217件，增長了1.17倍，僅2012年10個月受理的案件數(shù)量就達(dá)到215件[2]。由以上數(shù)據(jù)可以看出，隨著《侵權(quán)責(zé)任法》頒布并實施，醫(yī)療損害賠償類的收案趨勢是穩(wěn)中有升。醫(yī)療損害賠償問題不僅是當(dāng)前社會各界廣泛關(guān)注的熱點問題，也是司法實踐中的一個難點。

1現(xiàn)階段我國醫(yī)療損害案件賠償?shù)奶攸c

1．1醫(yī)療訴訟和賠償?shù)摹半p軌制”已漸趨統(tǒng)一《侵權(quán)責(zé)任法》初步建立了一個一元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害責(zé)任制度?；颊咴诮邮茉\療過程中受到損害的，都應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定。以浙江省為例，浙江省高院曾在2011年9月發(fā)布《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見 (試行)》，規(guī)定當(dāng)事人因醫(yī)療行為遭受損害提起侵權(quán)之訴，將統(tǒng)一定為“醫(yī)療損害賠償糾紛”，并統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》確定損害賠償責(zé)任。醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故不再影響案件審理。

1.2人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)沒有體現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)奶厥庑浴肚謾?quán)責(zé)任法》的出臺，使得醫(yī)療糾紛不再適用《醫(yī)療事故處理條例》或《民法通則》的賠償標(biāo)準(zhǔn)，從根本上改變了賠償標(biāo)準(zhǔn)的“二元化”。但《侵權(quán)責(zé)任法》中關(guān)于醫(yī)療損害的賠償規(guī)定，沒有將醫(yī)療行為的特殊性、局限性和風(fēng)險性與一般人身損害加以區(qū)別，而適用統(tǒng)一的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致賠償額相對高，無法切實做到維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，同時加重了醫(yī)療機構(gòu)的賠償負(fù)擔(dān)。我國醫(yī)療機構(gòu)是政府體現(xiàn)公益性的服務(wù)機構(gòu)，理論上講，公立醫(yī)院作為社會公益性和福利性的機構(gòu)，在與患者發(fā)生糾紛后，應(yīng)當(dāng)都是由政府“買單”。如果將國家為廣大公眾提供服務(wù)的醫(yī)療資源，簡單地轉(zhuǎn)化為某個人的賠償費用，就有可能影響到醫(yī)院為其他患者的服務(wù)。最終在社會范圍內(nèi)損害了全體患者的利益。

第一，醫(yī)療職業(yè)具有高風(fēng)險性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平具有局限性，尚不能達(dá)到百分之百地治愈全部疾病，還有許多不能認(rèn)知和正在探索的領(lǐng)域，醫(yī)療結(jié)果具有難以控制性和不可預(yù)見性。醫(yī)療損害和我國其他行業(yè)損害行為相比，更具有不可控性及不可預(yù)見性。

第二，醫(yī)療診療行為不是機械的標(biāo)準(zhǔn)流水線行為，其治療結(jié)果的好壞受到多方面的影響，包括患者自身的反應(yīng)。同時由于患者人體差異和疾病的特殊，治療同一種疾病，即使醫(yī)師所采取的診療行為相同，所達(dá)到的效果也不盡相同。醫(yī)學(xué)更多的是臨床實踐，有很多情況醫(yī)師無法控制。

第三，患者本身是患有疾病的人，不是健康人，醫(yī)療損害發(fā)生與其疾病嚴(yán)重程度、發(fā)生發(fā)展也有關(guān)系，故損害賠償不應(yīng)當(dāng)簡單按照健康人的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計算。

第四，醫(yī)療侵權(quán)行為具有特殊性，但不等同于民法通則中規(guī)定的民事特殊侵權(quán)行為。民法理論中的過錯概念包括主觀故意過錯和過失。醫(yī)療過錯特指醫(yī)療診療行為中，醫(yī)務(wù)人員雖然違反法律法規(guī)，但其并不想也不愿意出現(xiàn)對患者不利后果，而是由于疏忽大意或過于自信的過失導(dǎo)致患者出現(xiàn)損害后果。因而醫(yī)療過錯性質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失，醫(yī)師沒有主觀的故意，與其他人身傷害存在主觀故意不同。

1．3對醫(yī)療損害案件的定性缺乏疾病參與度的考慮[3]2008年9月，廣東省某縣某金融單位男職工勞某到一家醫(yī)院體檢時，院方對其胸部檢查并給出診斷報告為“未見異常”。2009年7月，勞某到另一醫(yī)院檢查時，被確診為肺腺癌晚期。2010年6月，勞某委托妻子以醫(yī)院漏診導(dǎo)致其延誤治療為由把醫(yī)院告上法庭。當(dāng)?shù)胤ㄔ何兴痉ㄨb定機構(gòu)對此作出鑒定，醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任。一審法院根據(jù)鑒定判決由被告醫(yī)院賠償原告醫(yī)療費和精神損害撫慰費等費用25萬多元。該案審結(jié)后，醫(yī)院認(rèn)為法院審理不公。醫(yī)院在為患者進(jìn)行胸片檢查出現(xiàn)了漏診，但體檢時所作的胸片檢查僅是健康的參考之一，作出疾病診斷，必須綜合各種檢查及判斷才能做出結(jié)論，胸片檢查不是疾病診斷的唯一依據(jù)。更重要的是，患者肺癌是自身疾病，其治療肺癌的費用屬于治療自身疾病所必需的，醫(yī)院認(rèn)為法院簡單判醫(yī)院還要承擔(dān)其治療費的70%有失公允。

1.4司法鑒定人在鑒定過程中欠缺定責(zé)標(biāo)準(zhǔn)一位患者因為輸卵管妊娠、宮外孕就診本院婦產(chǎn)科，急診醫(yī)師在腹腔鏡下為患者施行了手術(shù)。術(shù)后三年患者遲遲未懷孕，到某醫(yī)院施行了輸卵管造影，造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者輸卵管發(fā)生斷裂。患者及家屬認(rèn)為是本院手術(shù)造成患者輸卵管斷裂，不能生育，起訴至北京市西城區(qū)人民法院。該法院首先委托北京市西城區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)果認(rèn)為宮外孕手術(shù)后輸卵管斷裂的可能性較大，醫(yī)方行為不構(gòu)成醫(yī)療事故?；颊邔﹁b定結(jié)論不滿意，委托北京盛唐司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)論認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)不能表明醫(yī)方的手術(shù)造成患者輸卵管發(fā)生斷裂，但是醫(yī)方存在病歷書寫不仔細(xì)，手術(shù)記錄記載過于簡單的不足，過錯參與度為20%。后患者認(rèn)為責(zé)任度低，再次委托北京天平司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，該鑒定中心認(rèn)為本院不能完全舉證患者的輸卵管斷裂與手術(shù)操作無關(guān)，過錯參與度為70%~90%。兩次司法鑒定反差大，引起深思。

1.5法院判決帶有補償患者性質(zhì)和維穩(wěn)如：醫(yī)學(xué)會及法醫(yī)司法鑒定所，均認(rèn)為不是醫(yī)院診療行為過錯所致，是基于患者疾病的特殊，但是法院卻判決醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。2006年5月7日，患者李某因為四肢麻木無力、頭暈、惡心就診于北京某醫(yī)院。經(jīng)完善檢查后以“脊髓C3-C7占位性病變”“髓內(nèi)腫瘤、室管膜瘤、星形膠質(zhì)瘤”收入病房。2006年5月17日，醫(yī)方為患方施行手術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)截癱。病理回報結(jié)果為：脫髓鞘性病變，而非惡性腫瘤?；颊哒J(rèn)為醫(yī)院誤診、誤治，將醫(yī)院訴訟至法院。法院委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行市、區(qū)兩級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)果為不屬于醫(yī)療事故。后又委托某司法鑒定中心進(jìn)行司法鑒定，鑒定結(jié)果為：脫髓鞘性病變?yōu)橐呻y雜癥，被告診療過程符合診療常規(guī)，但是在病情告知上存在一定過錯與不足?；颊叱掷m(xù)到醫(yī)院和法院鬧訪，要求醫(yī)院承擔(dān)完全賠償責(zé)任。經(jīng)法院審理，法院判定醫(yī)院承擔(dān)40%賠償責(zé)任，賠償患者40余萬元。

1.6患者家屬挪用醫(yī)療損害賠償款導(dǎo)致患者利益受到損害陜西寶雞患者男孩在寶雞市中心醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛后又到北京某大醫(yī)院救治。經(jīng)訴訟，患者最終獲得110萬元前期治療費，后期賠償費247萬元?；颊呒覍僖淮涡垣@得賠償后，在北京購買了房產(chǎn)車位營利，侵犯了患者后期治療權(quán)益。

2當(dāng)前我國醫(yī)療損害賠償制度存在問題

2.1我國醫(yī)療損害賠償制度沒有考慮到醫(yī)療行業(yè)的特殊性人類目前對很多疾病無能為力，即便是最普通的疾病表現(xiàn)也千變?nèi)f化，有時也可能致命，因此醫(yī)師對疾病的診斷與治療存在不確定性，醫(yī)療行業(yè)被認(rèn)為是高風(fēng)險行業(yè)。醫(yī)療損害賠償應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療行業(yè)提供特殊保護(hù)。因此醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該低于一般人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。

2.2醫(yī)療損害賠償案件患者勝訴率畸高不公平的高額賠償會影響法律的權(quán)威性、公正性，影響醫(yī)務(wù)人員的積極性[4]。無論是法院判決，還是法院主持的醫(yī)療糾紛調(diào)解，患者的勝訴率過高，法官判案有任意擴大賠償責(zé)任的趨勢。

2.3醫(yī)療損害案件已經(jīng)成為不法分子掙錢的工具滋生了“醫(yī)鬧”這一特殊行業(yè)單例醫(yī)療損害案件賠償數(shù)額屢創(chuàng)新高，賠償金額高達(dá)數(shù)百萬元已不是新聞。不法分子深知“醫(yī)療損害案件賠償高”、“一次性支付”、“支付效率高”等特點，和患者家屬合作進(jìn)行非合理訴訟從中獲利。湖北省龔琦峰、龔琦凌龍鳳胎醫(yī)療損害案件中，法院判決醫(yī)院一次性支付患者家屬290萬元醫(yī)療損害賠償款，一些賠償款均支付了“醫(yī)鬧”的吃、喝、住和鬧醫(yī)院的“辛苦費”。

3國外醫(yī)療損害案件賠償制度的特點

3.1賠禮道歉也是一種合理的醫(yī)療損害賠償救濟方式已經(jīng)獲得世界各國的認(rèn)可我國醫(yī)療損害賠償存在訴訟請求必須是金錢賠償，但是在美國、英國、德國等發(fā)達(dá)國家，賠禮道歉也是一種合理的醫(yī)療損害賠償救濟方式，已經(jīng)獲得世界各國的認(rèn)可。道歉能夠省卻大量的社會成本，又能盡快平息當(dāng)事人之間的紛爭，不失為一種較好的救濟方式。如在英國、德國醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員怠于注意或者違反保密義務(wù)，將當(dāng)事人的隱私、照片外傳，損害程度大的可以請求撫慰金，損害程度小的則可適用“恢復(fù)名譽、消除影響、賠禮道歉”的方式來救濟。

3.2美國醫(yī)療損害案件限額賠償制度美國《加利福尼亞州醫(yī)療損害賠償改革法》規(guī)定，對醫(yī)療過失造成的損害應(yīng)區(qū)分財產(chǎn)損害(即特殊損害賠償)和非財產(chǎn)損害(即一般損害賠償)。其中非財產(chǎn)損害賠償金的上限為25萬美元，而且禁止例外規(guī)定，但是該法案不限制財產(chǎn)損害賠償金[5]。

3.3美國的醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定實行的是專家證人制度在醫(yī)療問題上采取的是同行評價。美國的醫(yī)院管理和醫(yī)療訴訟中非常重視同行評價工作。幾乎所有州都有與同行評價相關(guān)法律。這些法律規(guī)定大同小異?；旧弦筢t(yī)院建立自己的同行評價部門和制度。如果發(fā)生任何醫(yī)療護(hù)理上的問題，該部門都可進(jìn)行內(nèi)部調(diào)查。

3.4美國醫(yī)療損害賠償分期支付制度1975年美國加利福尼亞州醫(yī)療損害賠償改革法(MICRA)規(guī)定，陪審員可以裁定賠償醫(yī)療過失案件中將來的財產(chǎn)損害和非財產(chǎn)損害的定期賠償金，允許5萬美元或者5萬美元以上的將來的醫(yī)療費和誤工費，在受害人有生之年以損害賠償定期金的方式償付，但是原告不能夠超出實際需要請求損害賠償金。

4完善我國醫(yī)療損害賠償體制的意見和建議

4.1完善醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定機制[6]

第一，明確鑒定主體，即醫(yī)療損害責(zé)任由誰來進(jìn)行鑒定。本文認(rèn)為，醫(yī)學(xué)會主導(dǎo)下進(jìn)行的“醫(yī)療損害技術(shù)鑒定”仍是當(dāng)下符合我國體制下的制度選擇，但必須對配套的程序進(jìn)行變革以適應(yīng)新形勢下審判需要。

首先，必須探索建立常任專家?guī)?，常任專家?guī)斐蓡T各成員應(yīng)包括臨床醫(yī)師和臨床法醫(yī)師。其次，在遴選專家成員中又必須有一整套嚴(yán)格的機制，包括選任、考核、績效評比等方面。再次，為彌補醫(yī)學(xué)專家?guī)斐蓡T法律專業(yè)知識的不足，完全可以引進(jìn)具有法律專業(yè)知識的律師等法律工作者進(jìn)入鑒定，特別是注重培育和引進(jìn)既具有醫(yī)學(xué)知識又具有法律知識的人員到鑒定中來，這就可以對專業(yè)問題進(jìn)行既專業(yè)又全面的分析判斷。這也是醫(yī)學(xué)鑒定的科學(xué)性、客觀性、專業(yè)性使然。

第二，統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)。建議出臺全國統(tǒng)一的醫(yī)療損害傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，在立法上消除不平等現(xiàn)象。

第三，在鑒定結(jié)論的表現(xiàn)形式上應(yīng)采取專家署名。鑒定書上明確不同意見，鑒定書結(jié)尾附上專家鑒定人員資質(zhì)說明，以體現(xiàn)鑒定的透明度和公信力。

第四，科學(xué)定位醫(yī)療損害鑒定的法律性質(zhì)[7]。未來的醫(yī)療損害鑒定應(yīng)定位于司法鑒定，其目的在于為審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件的法官提供專業(yè)性問題的幫助。這樣的醫(yī)療損害鑒定將有利于醫(yī)療賠償案件中過錯責(zé)任的確定，符合訴訟規(guī)律，能夠為判案法官提供依據(jù)，也能夠平息醫(yī)患雙方不平衡的心態(tài)，有利于醫(yī)療賠償案件的公正處理。

第五，建立和健全專家出庭制度。審視我國現(xiàn)存的醫(yī)療損害鑒定結(jié)論質(zhì)證程序，在剖析其存在的問題基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)重構(gòu)我國鑒定結(jié)論質(zhì)證程序：確立鑒定結(jié)論庭前開示程序，鑒定人出庭作證制度，完善鑒定結(jié)論的交叉詢問程序，引入專家輔助人參與質(zhì)證的制度。

第六，雙方協(xié)商確定鑒定機構(gòu)不能達(dá)成一致意見的情況，由法院搖號決定鑒定機構(gòu)。

第七，明確鑒定費交納方式。由哪一方墊付鑒定費則成為鑒定程序最終得以繼續(xù)的物質(zhì)保障。對于經(jīng)濟困難、無法申請鑒定的患者，建議法院應(yīng)協(xié)同司法行政部門共同創(chuàng)設(shè)類似于道路交通事故救助基金制度予以解決鑒定費問題。

第八，中華醫(yī)學(xué)會還應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)對不同疾病生存年限、治療費用集中精力做出探討，并制定出大眾所能接受、容易理解的標(biāo)準(zhǔn)，每隔5~10年修訂一次。各地法院在遇到醫(yī)療損害賠償金、后續(xù)治療費等計算問題時，可以請當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會組織相關(guān)臨床專家對照該標(biāo)準(zhǔn)針對案例進(jìn)行評定和合議，并由醫(yī)學(xué)會對此出具鑒定報告，并加蓋醫(yī)學(xué)會公章。這樣特殊疾病人群的生活年限即死亡賠償金和殘疾賠償金、后續(xù)治療費的計算就相對公正。

4.2考慮醫(yī)療行為的特殊性完善我國醫(yī)療損害賠償機制

4.2.1我國醫(yī)療損害賠償定期支付模式初探在我國目前的體制下，建立醫(yī)療損害賠償資金分期支付和監(jiān)管制度應(yīng)該說是一個較好的辦法。建立醫(yī)療損害賠償資金分期支付和監(jiān)管的好處在于：合理使用；有效支出和增資；遇有特殊變化，還可以調(diào)整支出。具體做法如下：

第一，設(shè)立專門機構(gòu)，對醫(yī)療損害賠償資金進(jìn)行監(jiān)管。由專門機構(gòu)統(tǒng)一劃撥、給付賠償資金。劃撥的資金可以給患者進(jìn)行康復(fù)或者理療的康復(fù)機構(gòu)，也可以定期按需支付給患者。

第二，資金的管理機構(gòu)專門承擔(dān)醫(yī)療損害賠償經(jīng)費的運作，負(fù)有使基金保值、增值的責(zé)任，例如購買國債等理財方式。

第三，資金管理機構(gòu)應(yīng)該根據(jù)法規(guī)要求、標(biāo)準(zhǔn)、患者階段性治療情況支付費用。如果患者的病情已經(jīng)康復(fù)，專門機構(gòu)就不用支付患者的康復(fù)費用。

4.2.2我國醫(yī)療損害賠償限額賠償模式初探第一，注重醫(yī)療過錯的原則。只有在醫(yī)療單位行使醫(yī)療行為的過程中有過錯存在時，才承擔(dān)賠償責(zé)任，沒有過錯，不應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。

第二，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的原則。既要照顧到患者的實際困難，又要考慮到社會的整體利益。確定限額賠償?shù)姆?，使醫(yī)院在吸取教訓(xùn)之后繼續(xù)生存，有利于提高醫(yī)術(shù)水平，使周圍就醫(yī)的民眾受益。反之，如果醫(yī)院因此破產(chǎn)，周圍民眾在生病時得不到及時醫(yī)治，必然會損害到民眾的利益。

第三，保證受害人基本生活需要的原則。在保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的前提下，尤其要注意保障因醫(yī)療問題造成生活困難的患者的基本生活需要，這是確定醫(yī)療損害限額賠償?shù)幕A(chǔ)。

第四，適時調(diào)整的原則。在我國現(xiàn)階段，經(jīng)濟發(fā)展較快，民眾的基本生活需要和基本收入變化較快，用一種不變的規(guī)定限額長期作為醫(yī)療損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，必然會被摒棄。

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(2015-06-30收稿2015-11-01修回)

(本文編輯戴志鑫)

Construction of Medical Damage Compensation System in China

LU Ping, YUAN Jiang-fan, CHEN Wei*(Beijing Jishuitan Hospital, Beiing100035)

[Abstract]The cases of medical personal injury cases are usually characterized as the number of cases, the high social attention, the amount of the litigation, and the high number of the litigation since the implementation of the Tort Liability Act. The article summarized the existing problems of medical damage compensation system in China and improved our medical damage compensation system. The author proposed the feasibility of the proposal by drawing lessons from foreign advanced medical damage compensation system.

[Key words]medical damage; compensation system; perfection; construction

[通訊作者]陳偉,電話:010- 58516097

[作者簡介]盧平，男，副研究員,黨委書記;電話：010-58516775

[中圖分類號]R 197.32

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-9985(2015)11-1033-04

DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.11.012