結(jié)直腸早癌及癌前病變內(nèi)鏡治療和中醫(yī)論治

結(jié)直腸早癌及癌前病變內(nèi)鏡治療和中醫(yī)論治

尹龍龍1，韓樹(shù)堂2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

摘要：結(jié)直腸癌大多起源于結(jié)直腸早癌及腺瘤等癌前病變，若在發(fā)展到浸潤(rùn)癌之前發(fā)現(xiàn)并予以切除，即可取得預(yù)防或根治效果。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,尤其是EMR/ESD技術(shù)的不斷成熟，從早期診斷到治療及預(yù)后，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比優(yōu)點(diǎn)突出，但要嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥,由于技術(shù)難度大，出血、穿孔等是常見(jiàn)并發(fā)癥。EMR/ESD是經(jīng)濟(jì)、安全、可靠的治療結(jié)直腸早癌及癌前病變的方法，同時(shí)中藥治療療效肯定。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸早癌；癌前病變；EMR/ESD；中醫(yī)藥療法

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.04.018

中圖分類(lèi)號(hào)：R735文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)04-0373-03

基金項(xiàng)目:江蘇省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(BL2012072)。

作者簡(jiǎn)介:尹龍龍(1987-),男,碩士研究生，主要從事消化系統(tǒng)疾病的研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：王丹2014-10-21)

收稿日期:(責(zé)任編輯：王丹2014-10-21)

*通信作者:韓樹(shù)堂，電話-13505169008，電子信箱-shutanghanhst@163.com

Early-colorectal cancer and precancerous lesions and Chinese medicine treatment

YIN Longlong1,HAN Shutang2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China;

2.Jiangsu Provincial Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

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Abstract:Most of colorectal cancers originate from the early-colorectal cancer and precancerous lesions,such as adenomas.If the lesions can be resected before they develop to the infiltrating carcinoma,you can get the effect of prevention or cure.With the rapid development of endoscopic techniques,especially the technology of EMR/ESD,both the early diagnosis and treatment of colorectal cancers get improved.Compared with traditional open surgery,but to strictly grasp the indications,due to technical difficulty is obvious,is a common complication such as bleeding,perforation.EMR/ESD is economical,safe and reliable treatment for early colorectal cancers and lesion precancerous,meanwhile traditional Chinese medicine has quite valid curative effect.

Keywords:early colorectal cancer;precancerous lesions;EMR/ESD;Chinese medicine therapy

結(jié)直腸早癌是指病變局限于黏膜及黏膜下層的結(jié)直腸癌，而不論其大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。其中局限于黏膜層者為黏膜內(nèi)癌，浸潤(rùn)至黏膜下層但未侵犯固有肌層者為黏膜下癌。結(jié)直腸的癌前病變主要有：腺瘤、腺瘤病、炎性腸病相關(guān)的異型增生等；結(jié)直腸黏膜的腺管開(kāi)口分為5型:Ⅰ型，正常黏膜；Ⅱ型，炎性病變或增生性息肉；Ⅲs型，Ⅱc型大腸癌；Ⅲl型，管狀腺瘤；Ⅳ型，絨毛狀腺瘤；Ⅴ型,癌。腺瘤的癌變率主要與組織學(xué)分型、腺瘤大小及上皮異性增生有關(guān)。目前認(rèn)為腺瘤→腺癌序列(正常腸上皮→腺瘤→腺癌)是經(jīng)典的結(jié)直腸癌病變序列[2]。自Shimya等從1969年開(kāi)始使用高頻電切除消化道息肉后，逐漸發(fā)展起息肉熱鉗切術(shù)(hot biopsy)、圈套切除術(shù)(PSD)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection,EMR)及內(nèi)鏡分塊黏膜切除術(shù)(EPMR)等治療手段。1996年內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(ESD)首次由日本醫(yī)生報(bào)道，現(xiàn)已成為消化道早期腫瘤治療的重要手段。

1結(jié)直腸早癌和癌前病變EMR/ESD的治療

1.1EMR/ESD治療的適應(yīng)癥浸潤(rùn)至黏膜下層但未侵犯固有肌層、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的均為EMR的適應(yīng)證。具體為:Ⅰ、ⅡA或側(cè)向發(fā)育腫瘤，直徑<3 cm；Ⅱb，直徑<5 mm；Ⅱc+Ⅱa或Ⅱa+Ⅱc，直徑<10 mm。ESD適應(yīng)癥包括：1)無(wú)法通過(guò)EMR實(shí)現(xiàn)整塊切除的>20 mm癌前病變和結(jié)直腸早癌。須依據(jù)抬舉征、放大內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡(EUS)評(píng)估是否可切除病變。2)抬舉征陰性的腺瘤和結(jié)直腸早癌。3)>10 mm的EMR殘留或復(fù)發(fā)病變，再次EMR切除困難的病變。4)反復(fù)活檢仍不能證實(shí)為癌的低位結(jié)直腸癌變。

1.2EMR/ESD適應(yīng)癥的把握及術(shù)前評(píng)估把握內(nèi)鏡治療的核心是病灶的浸潤(rùn)深度、病理類(lèi)型、大小等與淋巴結(jié)的關(guān)聯(lián)性[3]。ESD術(shù)前接受EUS檢查,判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)情況。JEFFREY J等[4]利用EUS對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后原位復(fù)發(fā)檢測(cè),其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為83%、100%、87%。周平紅等[5]對(duì)81例患者術(shù)前EUS檢查，對(duì)腫瘤侵犯診斷準(zhǔn)確率約82.7%。小野裕之和后藤田卓志都認(rèn)為，有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)用普通內(nèi)鏡結(jié)合窄帶內(nèi)鏡(NBI)、染色放大內(nèi)鏡基本可以判斷浸潤(rùn)深度，準(zhǔn)確率不低于EUS。對(duì)于可疑的病例，可行診斷性ESD，根據(jù)病灶完全切除后的病理，再?zèng)Q定是否追加外科手術(shù)治療。

1.3EMR/ESD的療效評(píng)估EMR對(duì)<20 mm病變完整切除率可達(dá)100%，對(duì)>20 mm病變整塊切除率明顯降低。SAITO Y等[6]比較EMR與ESD對(duì)>20 mm病變療效，兩者整塊切除率為33%和84%，復(fù)發(fā)率為14%和2%。Tanaka等[7]對(duì)近5年13家機(jī)構(gòu)2 719病例統(tǒng)計(jì)顯示,ESD的整塊切除率為82.8%(61%～98.2%)，完全切除率75.7%(58%～95.6%)，局部復(fù)發(fā)率1.2%(0%～11%)。PULI S R等[8]通過(guò)對(duì)ESD早期結(jié)腸癌的文獻(xiàn)Meta分析，整塊切除率約84.91%，根治性完整切除率為75.39%。一項(xiàng)側(cè)向發(fā)育腫瘤的ESD與EMR的對(duì)照研究，對(duì)>20 mm的腫瘤，ESD與EMR的完整切除率為93.8%和66.7%[9]。因此ESD可完整切除更大病灶，切除周?chē)つぜ梆つは陆M織，降低分塊切除帶來(lái)復(fù)發(fā)幾率。

1.4EMR/ESD與外科手術(shù)的比較外科手術(shù)有創(chuàng)面大、術(shù)后腸黏連、腸梗阻、改變解剖結(jié)構(gòu)等問(wèn)題。ESD可提供準(zhǔn)確病理分期，獲得與外科手術(shù)同樣效果。隨內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展,病變的大小已不是制約內(nèi)鏡治療瓶頸，關(guān)鍵在于病變的浸潤(rùn)深度，相對(duì)不足是不能同期完成淋巴結(jié)清掃。

2結(jié)直腸早癌及癌前病變EMR/ESD的并發(fā)癥

EMR/ESD治療結(jié)直腸早癌主要并發(fā)癥有出血、穿孔、局部復(fù)發(fā)及切除不完全等。

2.1出血術(shù)中出血常見(jiàn),少量出血用APC電凝灼燒、止血夾及熱活檢鉗處理。Tanaka等報(bào)道術(shù)后出血率約1.5%(0.5%～9.5%)，CHO K B等[10]報(bào)道術(shù)后出血率0.6%～15.6%。遲發(fā)出血在ESD為1%～13.0%,大多數(shù)遲發(fā)性出血用鈦夾夾閉輔以禁食及應(yīng)用抗生素等有效。大量出血?jiǎng)t需要輸血或外科手術(shù)干預(yù)。

2.2穿孔及復(fù)發(fā)TSUDA S等[11]分析30家醫(yī)院1367例ESD手術(shù)，穿孔率為5.9%。KUROKI Y等[12]報(bào)告ESD術(shù)中穿孔率1.5%～10.5%，穿孔小可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。Tanaka等報(bào)道ESD穿孔率4.7%(1.4%～8.2%),Kuroki等報(bào)道EMR術(shù)中的穿孔約為0.59%,而ESD為1.4%～8.2%。GOTODA T等報(bào)道[13]結(jié)腸壁薄弱、術(shù)中電凝操作是穿孔主要原因。日本國(guó)立癌癥中心對(duì)ESD術(shù)后198例患者觀察,5%術(shù)中穿孔，2%術(shù)后延遲出血,經(jīng)內(nèi)鏡止血效果良好。平均住院天數(shù)為5 d,術(shù)后對(duì)180例患者隨訪230 d，僅1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率約1.2%(0～11%)。

3中醫(yī)藥對(duì)結(jié)直腸早癌及癌前病變的認(rèn)識(shí)

結(jié)直腸早癌屬“腸覃”“下血”“臟毒”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為大腸癌?！秲?nèi)經(jīng)》曰“腸中積聚”?！鹅`樞·水脹》曰：“腸覃……癖而內(nèi)著……息肉乃生”文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)辨證論治主要依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。病因有先天不足，勞損耗傷，久病體虛等。病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，病程中多有虛實(shí)夾雜，證候以濕濁、熱毒、瘀阻為主，隨病情進(jìn)展則以脾腎虧虛、陰陽(yáng)不調(diào)為主。如柏連松認(rèn)為早期屬氣滯血瘀、濕熱毒蘊(yùn)，中期屬正虛邪實(shí)，晚期屬正氣衰敗。吳良村以“養(yǎng)正積自消”為理論，并舉治病求本，分期論治兩大治法與積聚治療的三期相結(jié)合，初者病以攻為主，重用軟堅(jiān)散結(jié)、以毒攻毒、活血化瘀等法；中晚期需且攻且補(bǔ)等，形成特有理論[14]。陳銳深認(rèn)為臨床不能單一證型來(lái)總結(jié)病程，需謹(jǐn)守辨證論治[15]。

總之，隨著中醫(yī)對(duì)其認(rèn)識(shí)的不斷深入，通過(guò)辨證論治、個(gè)體化治療，患者可臨床獲益，提高放化療敏感性，降低不良反應(yīng)，延長(zhǎng)帶瘤生存期，改善生活質(zhì)量等方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。積極探索在結(jié)直腸早癌及癌前病變的預(yù)防，治療及防止復(fù)發(fā)方面，是中西醫(yī)結(jié)合治療的方向。

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