衡先培從濕濁困脾論治糖尿病口干癥的經(jīng)驗(yàn)

劉亞楠

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350003）

指導(dǎo)：衡先培

衡先培從濕濁困脾論治糖尿病口干癥的經(jīng)驗(yàn)

劉亞楠

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350003）

指導(dǎo)：衡先培

口干是糖尿病的典型癥狀之一，令許多糖尿病患者感到不適，是困擾眾多糖尿病患者的一個(gè)癥狀。通常認(rèn)為口干多為熱盛津傷、陰液不足，但導(dǎo)師衡先培教授認(rèn)為在臨床中因津液不敷布導(dǎo)致口干也不少見(jiàn)。這類病人脾失運(yùn)化是津液不能敷布的基本病機(jī)，濕濁困脾是脾失化津的常見(jiàn)原因，化濕醒脾是助脾化津的基本治法，臨床常用化濕醒脾法治療這類津液失于敷布的口干患者，具有獨(dú)到的見(jiàn)解。

衡先培 糖尿病 口干 濕濁困脾 化濕醒脾

口干是糖尿病臨床最常見(jiàn)的癥狀之一，是影響患者生存質(zhì)量、促使患者就診的主要原因。患者自覺(jué)口中干燥、缺少津液，大多通過(guò)飲水來(lái)解渴。輕者飲水則渴止，重者頻繁飲水而渴不易解，甚者影響日常生活和睡眠，導(dǎo)致煩躁、大便干燥等。既往認(rèn)為，渴而飲水多為津液不足，渴而不喜飲為脾虛或濕熱，但臨床煩渴頻飲由濕邪所致者并不少見(jiàn)，當(dāng)前的教科書并無(wú)此內(nèi)容，故往往被誤作陰虛來(lái)治療。這類患者往往四處求治卻療效甚微，故而遷延數(shù)年，患者痛苦不堪。筆者導(dǎo)師衡先培教授乃“國(guó)醫(yī)大師”郭子光教授以及中國(guó)科學(xué)院院士陳可冀教授入室弟子，深得真?zhèn)?，筆者有幸忝列門墻，侍診衡師左右，深感獲益。衡教授尤其對(duì)這類濕邪致病的口干，具有獨(dú)特的見(jiàn)解和診治經(jīng)驗(yàn)，茲擇其要簡(jiǎn)介如下。

1 脾失運(yùn)化是津液不能敷布的重要病機(jī)

口干可由各種原因?qū)е驴诟[失于滋潤(rùn)、濡養(yǎng)而生?！秱鶗分性?“口干者，邪熱聚胃，消耗津液，故少陰證，口燥咽干，急下之。”[1]可見(jiàn)，通常認(rèn)為，引起口干的原因多為熱盛津傷，津液不足，但在臨床實(shí)踐中，因津液不敷布而產(chǎn)生的口干病癥是屢見(jiàn)不鮮的。津液不運(yùn)并非以津液耗傷為特征，而以津液不能敷布蒸化達(dá)于清竅，從而不能發(fā)揮正常的濡潤(rùn)之生理功能為主要矛盾。不運(yùn)原因有二，一為運(yùn)行無(wú)力，一為運(yùn)行不利。陽(yáng)主動(dòng)，氣行津，運(yùn)行無(wú)力主要與陽(yáng)氣不足有關(guān)；而不利者，無(wú)非水濕困遏、痰滯氣阻等原因阻礙津液輸布，致使津液不能到達(dá)身體各個(gè)部位發(fā)揮作用。

脾為后天之本，脾的主要生理功能之一是運(yùn)化水液即脾對(duì)水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散作用。其中，運(yùn)是指脾將水液吸收運(yùn)輸?shù)轿迮K六腑、四肢百骸，而化則是脾對(duì)吸收轉(zhuǎn)化成的津液布散至全身，若霧露之溉?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行。”可知津液主要是在脾的主導(dǎo)下，在肺的協(xié)調(diào)下，達(dá)到水津四布和五經(jīng)并行，發(fā)揮滋養(yǎng)濡潤(rùn)的作用。當(dāng)脾失運(yùn)化時(shí)，則不能正常運(yùn)化水液，進(jìn)入人體內(nèi)的水液無(wú)法正?；癁樯眢w需要的津液被吸收轉(zhuǎn)運(yùn)至全身各處發(fā)揮濡養(yǎng)滋潤(rùn)作用進(jìn)而產(chǎn)生口干、皮膚干燥等缺乏津液癥狀。因此，脾失運(yùn)化是津液不敷布的重要原因。

2 濕濁困脾是脾失化津的常見(jiàn)原因

造成脾失運(yùn)化的原因較多，有虛實(shí)之不同。常見(jiàn)病性屬虛者，如脾陽(yáng)受損、脾氣虧虛等，是脾本身不足。因太陰脾土，喜燥惡濕，易被濕困。故病性屬實(shí)者，多與濕邪有關(guān)，是濕困脾呆而不運(yùn)化。濕邪又分為外濕和內(nèi)濕，外濕多為感受外界濕氣，是外因；內(nèi)濕則為脾不運(yùn)化生濕，是內(nèi)因。濕為陰邪，阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣；濕邪黏滯，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，常常阻遏氣機(jī)，使氣機(jī)升降無(wú)能。脾為太陰土，和陽(yáng)明土胃喜潤(rùn)勿燥的生理特性相反，具有喜燥惡濕的生理特性，故易受濕濁侵襲、最易被濕邪困阻?！妒?jì)總錄·消渴后成水》中“脾，土也，土弱不能治水，脾土受濕而不能有所制……”[2]可見(jiàn)，脾要運(yùn)化才能制水。若脾為水濕所困，失于運(yùn)化，則水液不能蒸化，不能如霧露之灌以養(yǎng)清竅。這種口干的原因不在于水津不足，而在于水津不布，是濕濁困脾、脾不運(yùn)化而致水津不布。因此，濕濁困阻脾陽(yáng)，影響脾的運(yùn)化功能，導(dǎo)致脾不能發(fā)揮運(yùn)化水液、敷布津液的作用，進(jìn)而產(chǎn)生津不上承而導(dǎo)致口干的病癥。

凡致病具有重濁、黏滯、趨下特性的致病邪氣，稱為濕邪。濕邪最基本的臨床表現(xiàn)是舌苔膩。根據(jù)濕邪的特點(diǎn)，大體可分為濕氣、水濕、濕濁、痰濕四種。濕氣是濕的最稀薄的狀態(tài)，以氣的形式存在；水濕是“濕”的具體形態(tài)中最清的狀態(tài)，像清水般；濕濁則是“濕”中略微渾濁的狀態(tài)，較水濕厚重，若濁水般；痰濕是“濕”呈膠體般厚膩狀，狀態(tài)類“痰”般黏稠。四者雖然同為濕邪，但是其存在狀態(tài)、質(zhì)地等不同決定了對(duì)臟腑有著不同的病理改變，故在治療上有相同之處，但因?yàn)楦髯缘奶厥庑栽谥委熯^(guò)程中有自己的側(cè)重點(diǎn)，在臨床中需要區(qū)別對(duì)待，不可一概而論。

脾濕因濕從寒化和濕從熱化可分為寒濕和濕熱兩種。寒濕困脾和濕熱蘊(yùn)脾都可引起脾失運(yùn)化，津液不能正常敷布，或游于毛竅，或停于肌膚，或阻于臟腑，或蕩于胃腸，但不能濡養(yǎng)清竅，故引起口干。其中寒濕困脾是指寒濕內(nèi)盛，困阻脾陽(yáng)致脾失溫運(yùn)，以納呆，腹脹，便溏，身重的寒濕證候?yàn)橹饕R床表現(xiàn)；而濕熱蘊(yùn)脾是指濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾失健運(yùn)，以腹脹，納呆，發(fā)熱，身重，便溏不爽為主要表現(xiàn)的濕熱證，臨床又有濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕等情況的差異，在表現(xiàn)上有細(xì)微的差別。在臨床選方用藥時(shí)也應(yīng)充分考慮特殊性辨證治療。

隨著現(xiàn)代生活方式的改變，濕熱蘊(yùn)脾在臨床中出現(xiàn)的更為廣泛。明秦景明《癥因脈治·外感三消》提出的濕邪致消之說(shuō)，“酒濕水飲之熱，積于其內(nèi)，時(shí)行濕熱之氣，離于其外，內(nèi)外合受，郁久成熱，濕熱轉(zhuǎn)燥，則三消乃作矣”。[3]秦景明對(duì)于消渴的論述中精要地闡述了飲食中水酒和外界的濕熱氣候內(nèi)外一起加重體內(nèi)濕熱而致使?jié)駸峄?，進(jìn)而產(chǎn)生消渴病。在臨床中，濕濁與熱邪搏結(jié)導(dǎo)致的濕熱蘊(yùn)脾證治療起來(lái)有一定難度，要分情況來(lái)處理。具體來(lái)說(shuō)，有濕重于熱和熱重于濕以及濕熱并重三種情況。因濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，在治療上有矛盾之處。為了治療熱邪，我們必須采用寒涼藥物，但是如此這般便會(huì)損傷陽(yáng)氣尤其是脾陽(yáng)，從而加重脾失運(yùn)化，濕邪對(duì)于脾陽(yáng)的困遏加劇，使病情加重。因此在治療時(shí)要處理好化濕和清熱的關(guān)系。在濕重于熱時(shí)，我們將矛盾鎖定在濕上，只化濕，不清熱。在熱重于濕時(shí)，此時(shí)我們可以看到病人有明顯的熱像，舌苔黃膩，此時(shí)我們采取化濕并清熱的治法，但是依然強(qiáng)調(diào)化濕的重要性。在濕熱并重時(shí)，我們以化濕為主，佐以少量清熱藥物。之所以強(qiáng)調(diào)化濕的重要性在于濕與熱之間的微妙關(guān)系，自古醫(yī)家強(qiáng)調(diào)濕熱難治，在治療時(shí)對(duì)二者用藥的比例難以斟酌，但基本的治法都是濕去熱孤，強(qiáng)調(diào)化濕的重要性。

五臟六腑之間聯(lián)系緊密，而脾與心、肝、肺、腎的關(guān)系都很密切，在臨床中脾臟常常與多個(gè)臟腑相結(jié)合而發(fā)病，故臨床中濕濁困脾多夾雜其他臟腑病癥共同發(fā)病。心為君主之官，屬火，脾屬土，脾與心為母子關(guān)系，二者之間相互影響，故濕濁困脾導(dǎo)致脾的運(yùn)化失常，會(huì)影響心的生理功能，在臨床中多有心脾兩虛及心脾不調(diào)。肝屬木，與脾土屬于相克關(guān)系。津液的輸布離不開氣的推動(dòng)作用，而肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，故對(duì)于津液的輸布本身有不可替代的作用。肝木的疏泄功能失調(diào)，極易橫逆客犯脾土導(dǎo)致脾失運(yùn)化加劇，而濕濁困脾導(dǎo)致脾氣壅滯、脾陽(yáng)不升進(jìn)而氣機(jī)升降失調(diào)會(huì)影響肝木的疏泄功能，故臨床中肝脾不和是常見(jiàn)病證。肺屬金，和脾土之間也為母子關(guān)系，這里脾為肺之母?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行?！笨芍谄⑦\(yùn)化水液的生理功能中需要肺通調(diào)水道的作用下才能完成對(duì)水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散，從而“水津四布，五經(jīng)并行”，濕濁困脾導(dǎo)致脾不運(yùn)化，母虛子亦虛，必然導(dǎo)致肺臟的虛弱，而肺的生理功能失常，必然使這一環(huán)節(jié)不能正常進(jìn)行，從而體內(nèi)水液積聚，水濕困脾更劇。脾與腎的關(guān)系不言而喻，腎為先天之本，脾為后天之本，先天后天之間相互影響，共同維持人體正常的生理功能，一方出現(xiàn)問(wèn)題必然牽扯另一方的生理功能不能正常發(fā)揮。又因二者之間有相克關(guān)系，即土克水，當(dāng)脾為濕困，不能發(fā)揮正常的生理功能，會(huì)導(dǎo)致土不克水。脾土不能制約腎水，使腎主水的生理功能也受到影響，從而濕濁侵襲下焦，水濕泛濫，出現(xiàn)脾腎兩虛的病證。

3 化濕醒脾是助脾化津的基本治法

在治療濕濁困脾證時(shí)，我們采用化濕醒脾的治法?；瘽裥哑⒌年P(guān)鍵在于化字，化是轉(zhuǎn)化、變化之意，不僅在祛除濕濁的同時(shí)而且將濕濁轉(zhuǎn)化為機(jī)體可以利用的津液，更好的緩解口干癥狀以及消渴病中津液不足所引起的一系列癥狀。在臨床中，對(duì)于濕濁困脾醫(yī)師多采用燥濕的手法祛除濕邪，但是燥濕多多少少造成體內(nèi)陰液的虧損，不僅不利于緩解口干癥狀反易加重口干，在臨床中不可取，衡師強(qiáng)調(diào)化濕的奧秘在于將困阻脾陽(yáng)的水濕化散，重新轉(zhuǎn)化為正常的津液以濡潤(rùn)五臟六腑，和燥濕的機(jī)理有所不同。在臨床中，多用陳皮、藿香、佩蘭等芳香化濕藥物，因脾喜燥惡濕，“土愛(ài)暖而喜芳香”，此類藥物辛香溫燥，主入脾、胃經(jīng)，能促進(jìn)脾胃運(yùn)化，消除濕濁，故謂之“醒脾化濕”。辛能行氣，香能通氣，能行中焦之氣機(jī)，氣行則濕化?；瘽裥哑?，使困遏脾陽(yáng)的濕氣得散，濕氣轉(zhuǎn)化為津液布散至全身各處，脾氣得升，脾陽(yáng)得振，脾運(yùn)化水液的功能正常發(fā)揮，津液得以輸布全身，口中得以津液潤(rùn)澤，口干癥狀治愈。

在處理“濕”的四種病理狀態(tài)時(shí)，我們要辨證治療，那么必須能夠準(zhǔn)確區(qū)分四種“濕”不同的臨床表現(xiàn)。濕氣的典型表現(xiàn)是兼感到頭悶、四肢不爽。水濕常兼肢腫、面目浮腫。濕濁則兼面色晦滯、大便排而不爽、頭昏。痰濕則多兼咯痰、脘痞悶、大便干或數(shù)日不排。對(duì)待濕氣困脾，重在芳香、宣化、通氣，多用藿香、佩蘭、白芷等藥物，病情較重者可用荊芥、防風(fēng)等藥物以加大發(fā)散濕氣的力度；水濕困脾要注意利水滲濕、淡滲實(shí)脾，常用茯苓、薏苡仁、澤瀉等藥物，如水濕顯著化而為飲，可加桂枝6~10g，以溫化水飲。濕濁困脾重在化濕去濁，常用石菖蒲、澤蘭、香薷、藿香、佩蘭等芳香開竅藥物。痰濕困脾在化濕的同時(shí)要化痰，多用法半夏、蒼術(shù)、陳皮等藥物加減。

因濕從寒化導(dǎo)致的寒濕困脾證，臨床癥狀多有喜溫喜暖、苔白膩、脈沉緊的癥候，治以散寒溫里，化濕醒脾。在用化濕健脾藥物的同時(shí)加用高良姜、干姜、紫蘇溫中散寒。對(duì)于濕熱蘊(yùn)脾證，臨床多見(jiàn)舌紅苔黃膩、脈濡數(shù)或滑數(shù)。治以清熱利濕，多用黃芩、黃連、茵陳、虎杖等藥物。根據(jù)濕熱的不同程度，在用藥時(shí)要做適當(dāng)加減。

人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，臟腑之間聯(lián)系密切，脾的生理功能失常，常常導(dǎo)致其他臟腑共同發(fā)病，我們?cè)谂R床中要在抓住主要矛盾的同時(shí)不能忽略次要矛盾，從而達(dá)到對(duì)疾病的全面的把握。在心脾兩虛時(shí)多加養(yǎng)心補(bǔ)脾藥物如黃芪、遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉以補(bǔ)益心脾。如果有肝脾不和的癥狀如胸脅脹痛、脘悶噯氣、不思飲食，可加柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解郁。在肺氣不足時(shí)，可多用山藥、人參、白術(shù)補(bǔ)肺脾之氣，以達(dá)健脾益氣、補(bǔ)土生金之效。脾腎兩虛則加健脾補(bǔ)腎的藥物如黃芪、白術(shù)以健脾益氣；加山萸肉、胡桃肉、杜仲、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎納氣。

4 以法制方，化濕運(yùn)脾

濕濁困脾導(dǎo)致脾不運(yùn)化、津液不能正常敷布，故口干，治以化濕醒脾、助脾化津。衡師自擬化濕醒脾方加減治療。藥用:陳皮10g、藿香10g、蒼術(shù)10g、佩蘭10g、砂仁6g、薏苡仁15g、茯苓10g、白豆蔻6g、天花粉10g、茵陳10g。陳皮、藿香為君，芳香醒脾。藿香芳香化濕，《本草正義》云:“藿香芳香而不嫌其猛烈、溫煦而不偏于燥烈，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽(yáng)，倦怠無(wú)力，飲食不甘，舌苔濁垢者最捷之藥?！标惼ふ?，味辛、苦、溫，歸脾經(jīng)，味辛則能散能行，具有理氣健脾之功。二者共用，奏化濕醒脾之功，陳皮可理氣，氣行則濕化，加強(qiáng)化濕功效。茯苓、蒼術(shù)、佩蘭、砂仁、薏苡仁、白豆蔻為臣。蒼術(shù)、佩蘭均屬芳香化濕藥，佩蘭性平而蒼術(shù)苦溫燥烈，不僅適用于濕阻中焦、亦可用于其他濕邪泛濫之癥，在濕濁困阻中焦較重時(shí)多加減應(yīng)用?！吨兴幹尽分性?“佩蘭發(fā)表祛濕，和中化濁?！避蜍摺⑥曹尤世疂B濕，歸脾經(jīng)，在化水濕同時(shí)又可健脾，在脾虛濕盛下多用。《世補(bǔ)齋醫(yī)書》中云“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕?！倍凇侗静菥V目》中有對(duì)薏苡仁功效的記載“薏苡仁，陽(yáng)明藥也，能健脾益胃……土能勝水除濕，故泄瀉、水腫用之?！倍吆嫌茫噍o相成，在化濕同時(shí)加強(qiáng)脾胃運(yùn)化之功，效果更佳。砂仁、白豆蔻都具有化濕行氣的作用，臨床上常相須為用，化濕行氣之力倍增。其中，白豆蔻化濕行氣之力偏中上焦，而砂仁偏中下焦。臨床上白豆蔻多用于濕溫痞悶、溫中偏在胃而善止嘔；砂仁化濕行氣力略勝，溫中重在脾而善止瀉。以上諸藥共用為臣，加強(qiáng)君藥化濕行氣，健脾利水功效。茵陳、天花粉為佐藥。茵陳苦泄下降，性寒清熱，善清利脾胃肝膽之熱，又具有利濕之功，故濕熱蘊(yùn)脾多用此藥。天花粉甘寒，既能清熱、又能生津止渴，是治療積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津之消渴病常用藥，可更好的緩解口干癥狀。

5 病案舉隅

李某，男，70歲。2013年5月3日初診。

患者有糖尿病史20年，經(jīng)多家三甲醫(yī)院反復(fù)住院及門診治療2年余，口干不解，每隔一兩小時(shí)必飲水，心情煩躁，夜不得安臥。近1周來(lái)伴尿痛，下肢稍腫。舌苔厚膩偏黃，脈滑數(shù)。此屬濕濁困脾之證。觀其兩年來(lái)所服中藥處方，大多以養(yǎng)陰為法，清熱之方也不在少數(shù)。偶涉及除濕之治者，都僅兩、三味淡滲之品，力實(shí)不足也。當(dāng)前治宜芳化醒脾、運(yùn)脾除濕，重在治脾濕之本。雖苔微黃示有微熱，但此熱乃因濕郁而生，只要濕除其熱必退，切不可以大用清熱之品，折傷脾陽(yáng)反助濕邪。因本口干全在乎脾不化津，而非津液不足，故也不可用滋陰之品，免使脾濕更壅。處方:

陳皮10g，藿香10g，蒼術(shù)10g，佩蘭10g，茯苓10g，薏苡仁15g，砂仁6g，草豆蔻10g，白豆蔻6g，天花粉10g，茵陳10g，夜交藤10g。水煎服，每日1劑，早、晚各服1次。并囑咐病人勿吃寒涼油膩食物，加強(qiáng)體育鍛煉。

2013年5月8日二診:口干有稍減，已延至2~ 3小時(shí)飲水1次。排尿好轉(zhuǎn)，尿道口仍稍熱。脈細(xì)，苔膩稍黃。上方加葛根15g舒郁生津，升陽(yáng)助脾化津。

2013年5月13日三診:口干明顯減輕，夜已經(jīng)能小臥，精神也有好轉(zhuǎn)跡象。尿道口仍熱，舌脈同前。中藥上方加瞿麥10g、扁蓄10g以加強(qiáng)利尿通淋，除下焦之郁熱邪氣。

2013年5月20日四診:口干顯著減輕，整夜飲水已經(jīng)不超過(guò)3~4次，基本上可以睡覺(jué)。但尿道口余熱未盡。上方去茵陳、扁蓄以免傷津，另加知母10g、黃柏10g清下焦之熱而堅(jiān)陰。

繼續(xù)調(diào)治至6月3日，舌苔已能見(jiàn)底，苔色微黃，口干基本消失，小便基本恢復(fù)。以后隨證調(diào)治。

[1] 陶節(jié)庵.傷寒六書.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：83

[2] 宋.趙佶.圣濟(jì)總錄.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：735

[3] 明.秦景明.癥因脈治.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：218

編輯：傅如海

R259.871

A

1672-397X（2015）05-0029-04

劉亞楠（1991—），女，碩士研究生，研究方向：糖尿病及內(nèi)分泌疾病防治研究。505049862@qq.com

2014-09-11