“溫病汗法”之我見(jiàn)

★ 周明德 黃舟 王方 舒發(fā)明 黨思捷 馮全生 (成都中醫(yī)藥大學(xué) 成都610075)

1 溫病汗法詮釋

溫病是感受溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重，易化燥傷陰的一類外感熱病。有醫(yī)家片面認(rèn)為仲景傷寒中辛溫麻桂發(fā)汗方為汗法，因此詬病，以汗法治溫?zé)幔詼刂螠?，以火?jì)火，極非所宜。然而，汗法是“指通過(guò)開(kāi)瀉腠理、調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)、宣發(fā)肺氣等作用，使在表的外感六淫之邪隨汗而解的一類治法。汗法不以汗出為目的，主要是通過(guò)出汗，使腠理開(kāi)，營(yíng)衛(wèi)和，肺氣暢，血脈通，從而能祛邪外出，正氣調(diào)和。所以汗法除了主要治療外感六淫之邪所致的表證外，凡是腠理閉塞，營(yíng)衛(wèi)郁滯的寒熱無(wú)汗，或腠理疏松，雖有汗但寒熱不解的病證，皆可用汗法治療［1］?！贝魈煺隆稄V溫疫論》云:“時(shí)疫貴解其邪熱，而邪熱必有著落。方著落在肌表時(shí)，非汗則邪無(wú)出路，故汗法為治時(shí)疫之一大法也?！傊咝昂狗ú粚Ｔ诤跎?，而在乎通其郁閉，和其陰陽(yáng)［2］?！睖夭『狗?，不局限于辛溫發(fā)汗，辛涼、辛潤(rùn)、宣透、芳化而通郁閉、和陰陽(yáng)之法均當(dāng)為其所屬。

2 溫病汗法應(yīng)用舉隅

對(duì)于臨床工作者而言，打破溫病忌汗的束縛是有所裨益也是非常必要的。茲將溫病汗法略述于下:

2．1 溫病在衛(wèi)，汗之可也 葉氏說(shuō)“在衛(wèi)汗之可也，到氣方可清氣，入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?。”溫病衛(wèi)分證用汗法，尤其是辛涼清解，在《溫病名著通俗講話》中有精辟的論述:“‘汗之可也’，指可以用辛涼解表法，辛以解表，涼以散熱;辛散之品，可以通其肺閉，疏其腠理，使汗出邪卻?！怪?，非指辛溫解表之法，如用麻桂之類;‘可也’，指汗法只適用于衛(wèi)分證，以銀翹散，桑菊飲為代表方，如邪已離衛(wèi)，或已入氣分，或已陷入營(yíng)血，就不能再用辛涼解表了［3］?！毙翛鼋獗矸捌浯矸絼┿y翹散、桑菊飲在臨床上有確切的療效，也為后人所推崇。但辛溫之法在溫病中是否就是絕對(duì)的禁忌呢?其實(shí)不然，《溫病條辨·上焦篇》中提到:“太陰溫病，惡風(fēng)寒，服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之［4］。”邪在衛(wèi)分初起有惡寒、頭痛、少汗、苔白、脈浮，熱象尚不過(guò)甚的證候，尤其是冬末春初，氣候較冷，表寒外束，內(nèi)熱蘊(yùn)遏不得外達(dá)的，可用微溫辛散之劑(如蔥豉湯、杏蘇散等)以解表寒，表寒解后，再處理內(nèi)蘊(yùn)之邪熱，這種臨床辨證用藥、治溫病謹(jǐn)慎用溫藥的經(jīng)驗(yàn)也值得借鑒［5］。

2．2 濕熱溫病，化濕透汗 濕熱證初起，濕遏衛(wèi)陽(yáng)之表，而見(jiàn)惡寒頭痛，身重體疼，胸悶脘痞，納呆便溏，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡等以表證為主之證候時(shí)，治法上不宜用辛溫發(fā)表或苦寒攻下，誤用之則令神昏目瞑或洞泄下利。誠(chéng)如吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》所說(shuō):“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解［4］。”雖說(shuō)濕熱類溫病忌汗、忌下、忌潤(rùn)，但濕熱之邪膠滯，阻遏肌表，恐清下之法并不能濕去熱安，則非汗法濕熱表邪無(wú)以散去。薛生白《濕熱條辨·濕熱病篇》云:“溫病發(fā)汗，昔賢有禁，此不微汗之，病必不除，蓋既有不可汗之戒，復(fù)有得汗始解之治法，臨證者知所變通矣［6］?！庇纱丝芍瑵駸犷悳夭〉闹委熯x擇芳化微溫的藥物，如藿香、蒼術(shù)、佩蘭等芳香化濕，解表和中開(kāi)腠理，使微微汗出，濕熱之邪從表而解;濕熱漸重者可用三仁湯開(kāi)宣肺氣，宣上暢中，以冀病愈。但濕溫用芳香化濕透汗須謹(jǐn)記，濕溫汗法宜早不宜晚，且只可微汗，不可妄汗。正如有些學(xué)者認(rèn)為:“濕溫病由于初起邪在衛(wèi)分較少，有之亦邪郁不甚，且較短暫，故用汗法宜早;汗大出者，但內(nèi)氣去，濕氣在，不惟病不愈，且恐汗傷心陽(yáng)，濕隨汗藥蒸騰上逆，發(fā)生內(nèi)蒙心神、上蒙清竅的逆證［7］。”

2．3 陰虛外感，滋陰助汗 吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中指出:“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹;汗出過(guò)多者，必神昏譫語(yǔ)［4］?！边@是指溫病熱盛傷陰，陰精易傷，汗無(wú)原料，若誤用辛溫發(fā)汗峻劑，如麻桂之類藥物，必導(dǎo)致耗血?jiǎng)友瑹嵯菪陌哪孀C?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》說(shuō):“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪氣交爭(zhēng)于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也，精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱?！标?yáng)加于陰謂之汗，汗是以水谷化生的陰精為原料，陽(yáng)氣為運(yùn)用而生，如陰精充足而陽(yáng)氣不足，則汗不能自出，陽(yáng)氣有余而陰精不足，強(qiáng)行發(fā)汗，則會(huì)發(fā)生上述變證。丁甘仁在論及陰虛外感類病癥時(shí)也說(shuō):“一因邪郁氣閉，一因陰液虧耗，無(wú)蒸汗之資料……若進(jìn)用汗法則陰液素傷，若不用汗法則邪無(wú)出路?！憋L(fēng)溫而外有表邪、內(nèi)有陰虛內(nèi)熱之證，當(dāng)以滋陰以發(fā)汗;使邪去而不傷陰。如病人體質(zhì)素虛，里熱偏盛，而又有表邪外束，具有灼熱、自汗、口干齒燥、舌紅赤、脈浮數(shù)、微惡風(fēng)寒的癥狀，可用加減葳蕤湯滋陰發(fā)汗。

2．4 秋令燥邪，辛潤(rùn)透散 秋燥是感受秋令的燥金之氣，燥邪初起，上傷肺衛(wèi)不解，既有邪在衛(wèi)分，衛(wèi)氣被郁，肺失宣降的發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭痛等表現(xiàn)，又可見(jiàn)燥傷肺津的咳嗽少痰、咽干鼻燥、口渴、薄苔等表現(xiàn)。秋燥有溫燥與涼燥之分，溫燥與春天的風(fēng)溫相似，而津氣干燥的現(xiàn)象比較顯著，常見(jiàn)頭痛身熱，微惡風(fēng)寒，咽干鼻燥，干咳無(wú)痰或痰少而粘，舌紅苔薄白而干，脈浮數(shù)而右脈大等癥。涼燥是寒涼外束，常見(jiàn)惡寒無(wú)汗，頭微痛，咳嗽痰稀，鼻塞咽干，苔白脈弦等癥?！秲?nèi)經(jīng)》中說(shuō)“燥者潤(rùn)之”、“燥者濡之”，燥邪治療雖以濡潤(rùn)為原則。但邪氣外束以滋陰濡潤(rùn)之劑養(yǎng)陰潤(rùn)燥，又恐閉門(mén)留邪，病不得解。故臨床上治療燥邪，常用辛潤(rùn)透散之法，使微微汗出，透邪于外。如辨證為溫燥，用辛涼潤(rùn)燥，選方可用桑杏湯，方中桑葉、淡豆豉開(kāi)宣肺氣、透邪外出;北沙參、梨皮、梔子、杏仁、貝母清熱滋陰、生津潤(rùn)燥。涼燥則辛溫潤(rùn)燥，杏蘇散為其所宜。杏蘇散中前胡、蘇葉辛溫透散，散寒于外;陳皮、半夏、茯苓、枳殼等理氣化痰;生姜、大棗、甘草調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以解表，滋脾行津以潤(rùn)干燥。

2．5 伏氣溫病，宣透膜原 伏氣溫病發(fā)病比較特別，病程一開(kāi)始就有高熱的特點(diǎn)。以伏暑為例，伏暑是夏季感受暑濕病邪，伏藏體內(nèi)，發(fā)于秋冬季節(jié)的急性熱病，具有初起即有高熱、心煩口渴、脘痞、苔膩等暑濕郁蒸氣分，或有高熱、煩躁、口干不甚飲、舌絳苔少等熱熾營(yíng)分的特點(diǎn)。因此伏氣溫病用汗法治療，相對(duì)于新感溫病而言，歷代前賢著作中記載較少。然而，溫?zé)嶂霸谌梭w，始終宜尋找透達(dá)出路?！逗狗ㄅR證發(fā)微》輯有李士懋醫(yī)案:“一患者，22歲女學(xué)生，高熱40℃，持續(xù)不退已九日，血象偏低，已排除傷寒病、肺部感染、泌尿系感染、肝膽疾病，未能明確診斷，仍是高熱待查。已用多種抗生素，包括進(jìn)口昂貴抗生素，均未控制發(fā)熱，診時(shí)見(jiàn)高熱陣汗出，汗后惡寒發(fā)熱，頭身痛，惡心不食，日下利二三次，脈濡數(shù)，苔厚膩微黃。經(jīng)李士懋老師診斷為濕熱遏伏膜原，宗秦伯未老師增補(bǔ)的汪昂《湯頭歌訣正續(xù)集》中的達(dá)原飲，兩劑。服完一劑即遍身漐漐汗出，一夜持續(xù)未斷，兩劑畢體溫已然正常［8］?！焙瘟肌吨赜啅V溫?zé)嵴摗さ诙怼吩?“溫?zé)岵?，首貴透解其伏邪，而伏邪初發(fā)，必有著落，方著落在皮肉肌腠時(shí)，非發(fā)表則邪無(wú)出路［9］?！逼浒l(fā)表以辛涼開(kāi)達(dá)之藥，清其絡(luò)熱，宣其氣機(jī)，或開(kāi)其濕郁，達(dá)其膜原。張錫純也主張用涼藥物因勢(shì)利導(dǎo)使內(nèi)蘊(yùn)之熱化汗而解的方法來(lái)治療伏氣溫病。如常用辛散解表，清涼瀉熱的清解湯來(lái)治療新感或伏氣溫病初起，邪客衛(wèi)分而出現(xiàn)頭痛壯熱，微惡風(fēng)寒，咽喉腫痛，口渴，舌尖邊紅，苔薄黃，脈浮數(shù)等為主癥的病癥。

2．6 溫病后期，謹(jǐn)察病機(jī)，不“汗”而汗解 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·第五卷》載有一則醫(yī)案:“曾治一少年，孟夏長(zhǎng)途勞役，得溫病，醫(yī)治半月不效。后愚診視，其兩目清白，靜無(wú)所見(jiàn)。兩手循衣摸床(自按:肝風(fēng)已動(dòng))，亂動(dòng)不休，譫語(yǔ)不省人事。其大便從前滑瀉，此時(shí)雖不滑瀉，每日仍溏便一兩次。脈浮數(shù)，右寸之浮尤甚(病還太陽(yáng)，將汗之勢(shì))，兩尺按之即無(wú)(陽(yáng)升陰不能應(yīng)，汗何由作)。當(dāng)用大潤(rùn)之劑，峻補(bǔ)真陰，濟(jì)陰以應(yīng)其陽(yáng)，必能自汗。遂用熟地、玄參、阿膠、枸杞之類，約重六七兩，煎湯一大碗，徐徐溫飲下，一日連進(jìn)兩劑，即日大汗而愈［10］。”發(fā)汗原無(wú)定法，當(dāng)視其陰陽(yáng)所虛之處而調(diào)補(bǔ)之，或因其病機(jī)而利導(dǎo)之，皆能出汗，非必發(fā)汗之藥始能汗也。溫病后期熱入營(yíng)血，耗血傷津，邪留下焦，日久煎耗真陰，導(dǎo)致肝木失養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的證候，癥見(jiàn)低熱，手足蠕動(dòng)，神昏譫語(yǔ)，舌干而萎，脈虛細(xì)等。也可予大劑甘寒咸寒養(yǎng)陰之劑，鱉甲，龜板，阿膠，玄參，熟地等使汗出而愈。

3 結(jié)語(yǔ)

“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽(yáng)和而后雨，人身陰陽(yáng)和而后汗?！焙狗ň褪峭ㄟ^(guò)發(fā)汗調(diào)動(dòng)全身的功能，使陰陽(yáng)調(diào)和且升降出入道路通暢，使不至“升降息，則氣立孤絕;出入廢，則神機(jī)化滅”，是治療諸多疾病的一大法則?！昂苟鄠帯钡母拍罱d了醫(yī)家的思想，有些醫(yī)生對(duì)汗法的運(yùn)用頗多猶豫;溫病重視護(hù)養(yǎng)津液，然而并非禁汗，反之，“令通透腠開(kāi)，邪從汗出”，是治療溫病行之有效的方法。汗法在溫病中具有舉足輕重的作用，如果我們合理應(yīng)用汗法，做到師古而不泥古，法活圓通，知常達(dá)變，做到用涼而不泥，用溫而不濫;如此臨床上使用汗法，就溫病而言，就不局限于衛(wèi)分、氣分，甚至在營(yíng)血分;也不拘泥于濕溫、秋燥等，哪怕是伏氣溫病;只要存在“閉汗”的病理現(xiàn)象，都可不避汗法。

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［9］何廉臣編．重訂廣溫?zé)嵴摚跰］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1960:133．

［10］張錫純著，河北省衛(wèi)生工作協(xié)會(huì)審訂．醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］．第一冊(cè)．石家莊:河北人民出版社，1957:214－215．