醫(yī)院績效分配方案分析及適用類型探討

高錄濤,于 弘

(1.北京軍區(qū)總醫(yī)院經(jīng)濟管理科，北京 100700； 2.北京軍區(qū)總醫(yī)院質(zhì)量管理科，北京 100700)

·醫(yī)院經(jīng)濟管理·

醫(yī)院績效分配方案分析及適用類型探討

高錄濤1,于 弘2

(1.北京軍區(qū)總醫(yī)院經(jīng)濟管理科，北京 100700； 2.北京軍區(qū)總醫(yī)院質(zhì)量管理科，北京 100700)

目的遴選科學、前瞻、公平的績效分配模式，促進醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展。方法通過對比、分析國內(nèi)醫(yī)院不同績效分配管理模式的優(yōu)勢和不足，提出不同規(guī)模、不同時期和不同階段醫(yī)院適用的新模式。結果結合醫(yī)院實際，因地制宜選擇適合醫(yī)院發(fā)展的績效運行模式，對醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展效果顯著。結論績效分配方案作為醫(yī)院發(fā)展的引擎，如何選擇適合自身院情的績效管理模式對醫(yī)院的發(fā)展至關重要。

醫(yī)院績效分配方案；運行模式；利弊分析；適用類型；研究

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(12)：1195-1197.

2015年5月8日，國務院辦公廳印發(fā)《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》提出，要根據(jù)醫(yī)療行業(yè)周期長、職業(yè)風險高、技術難度大、責任擔當重等特點，國家有關部門要加快研究制訂符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬改革方案。在方案出臺前，各縣(市)可先行探索制定縣級公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，合理確定醫(yī)務人員收入水平，并建立動態(tài)調(diào)整機制。根據(jù)此要求，創(chuàng)新并建立“符合國家對醫(yī)院績效分配政策要求、符合醫(yī)院改革實際，有利于保持公立醫(yī)院公益性、有利于提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量、有利于調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性”的績效分配新模式勢在必行。為全面了解醫(yī)院績效分配管理的現(xiàn)狀，先行探索制定適合公立醫(yī)院不同規(guī)模、不同時期和不同發(fā)展階段的分配模式。本院通過查閱資料文獻、采取問卷調(diào)查、外出參觀見學和請醫(yī)院績效管理專家溝通交流等方式，對醫(yī)院績效分配模式進行深入調(diào)研。從調(diào)研的情況看，國內(nèi)醫(yī)院比較盛行的績效分配模式主要有四種：

1 效益法

以科室當月收支結余是否超過盈虧點為評價指標，績效目標是經(jīng)濟效益最大化。

1.1 核算方法計算公式：(核算收入一成本支出)×提成比例×質(zhì)量考評±單項獎懲。實施路徑：第一步，按開單、執(zhí)行比例設置核算字典，分割科室核算收入；第二步，分類歸集成本項目；第三步，根據(jù)各科室效益情況，測算確定各類科室效益提成比例；第四步，制定質(zhì)量考評方案和單項獎懲措施。分配方式：績效分配效益科室按比例一次分配到科室，科室實行二次分配；非效益科室按平均獎和崗位系數(shù)發(fā)放。

1.2 優(yōu)點一是方法簡單，操作簡便；二是收入、成本數(shù)據(jù)客觀公正，便于采集量化；三是有利于控制成本和提高效率；四是便于做大、做出規(guī)模，對提高經(jīng)濟效益效果顯著；五是實行科室二次分配，有利于加強科室管理和強化科主任的責、權、利意識。

1.3 缺點一是由于醫(yī)療收費標準不合理造成科室間分配不公，醫(yī)技科室效益增長遠超過臨床科室；二是不同科室醫(yī)療服務、技術風險和勞動強度不同，單純以效益作為評價標準，不能實際反映醫(yī)護人員的勞動付出；三是過分注重經(jīng)濟效益，醫(yī)院和醫(yī)務人員趨利性強，導致醫(yī)療資源浪費和患者負擔加重[1]；同時對新技術和新業(yè)務的學習積極性降低，影響醫(yī)療技術的發(fā)展；四是以效益為中心的分配方式始終擺脫不了績效與收入掛鉤的窘境，與現(xiàn)行國家分配導向不符；五是不能實時、準確、有效地控制績效獎勵總盤子，年度發(fā)放總量或超或差。

1.4 適用類型適合醫(yī)院發(fā)展初期、成本管控薄弱、資源利用率低、管控機制和體系不健全的醫(yī)院。大多數(shù)公立醫(yī)院采用此種分配模式，約占醫(yī)院總量的80%。

2 績效法

以崗位價值評價為基礎，以科室或個人當月績效達成情況為指標，績效目標是科室全面、均衡發(fā)展。

2.1 核算方法計算公式：科室崗位系數(shù)×績效得分±單項獎懲。路徑：第一步，實行崗位價值評價，制定崗位目標責任書，按崗位要求測算崗位價值；第二步，應用指標考核，測算科室風險系數(shù)。第三步，按照財務、客戶、學習成長、滿意度四個層面[2]實行多維度目標考核。分配方式：績效分配直接到人。

2.2 優(yōu)點一是導向清晰、目標明確，有利于醫(yī)院、科室和個人目標達成一致；二是溝通反饋機制順暢，注重科室全面均衡和可持續(xù)發(fā)展；三是根據(jù)醫(yī)院和科室發(fā)展戰(zhàn)略，隨時調(diào)整和修正評價指標和權重分值，有利于突出核心和關鍵指標管控。

2.3 缺點一是醫(yī)院專業(yè)繁雜、分工精細，崗位評價實施難度大、爭議多，特別是受人為因素干擾，很難做到公平、公正；二是目標值和權重分值的設定，雖然有歷史數(shù)據(jù)作支撐，但是受學科調(diào)整和內(nèi)外部環(huán)境影響，科學性和合理性很難把握；三是績效考評指標點多面廣，很難做到既突出重點又兼顧一般；四是不能實時、準確、有效地控制績效獎勵總盤子，年度發(fā)放總量或超或差。

2.4 適用類型適合發(fā)展戰(zhàn)略明確、目標規(guī)劃清晰，崗位評價和定崗定編落實較好，床位使用率在90%以上且醫(yī)療資源豐富的醫(yī)院。使用量約占醫(yī)院總量的5%。

3 工作量法

以診療項目工作量為依據(jù)，以RBRVS項目費率或點數(shù)計酬為基礎，以科室可控成本為重點，績效分配與科室效益脫鉤、與綜合績效考評掛鉤，績效目標是提高醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量。

借鑒和引入美國哈佛大學RBRVS項目計酬取代單一效益提成比例的做法，通過比較醫(yī)、護、技等各類人員在醫(yī)療服務中投入的各類資源要素、成本的高低,并結合服務量和和服務費用總核算, 以費率或點數(shù)的方式計算出每項診療服務項目的績效費，其最大的特點是可以細化醫(yī)、護、技等各類人員績效獎勵的來源,并落實到每一個診療項目上。

3.1 核算方法計算公式：科室工作量×項目費率×績效考評-可控成本±單項獎懲或科室工作量×項目點數(shù)×績效考評-可控成本±單項獎懲。路徑：第一步，整理科室核算字典，分類設定核算單元；第二步，整理工作量項目字典庫，根據(jù)資源投入、操作時間、勞動強度和技術風險，分類、逐一設定工作量項目費率或點數(shù)；第三步，根據(jù)核算單元類型分類制定綜合績效考評方案和可控成本管控方案。分配方式：績效分配實行醫(yī)護分開核算，可直接到人，也可由科室實行二次分配。(采取費率或點數(shù)根據(jù)醫(yī)院情況靈活確定，兩種方式各有優(yōu)劣)

3.2 優(yōu)點一是分配導向明確。以工作量為基礎的分配機制，改變了傳統(tǒng)按收支結余計提獎勵的逐利傾向，更好地體現(xiàn)了分配公平。由于分配導向重在體現(xiàn)每個診療項目的服務價值，醫(yī)師不再通過“過度醫(yī)療”的方式增加收入，而是通過積極鉆研新業(yè)務、新技術，以提供優(yōu)質(zhì)服務來換取更多的酬勞，有效促進醫(yī)院的良性可持續(xù)發(fā)展。二是費率或點數(shù)彌補收費標準的不合理。由于公立醫(yī)院收費標準更新的遲滯性, 特別是部分診療項目收費標準已多年沒有調(diào)整,收不抵支的診療項目非常多，按收支結余計發(fā)績效獎勵對付出勞動的醫(yī)務人員有失公平。另外，從2015年6月開始，所有縣級公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)機制，減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術服務價格和增加政府補助，以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔。為此，醫(yī)療收費標準調(diào)整已成定局，但醫(yī)護技等人員對該醫(yī)療項目的付出并沒有變化，但按收支結余計提獎勵必會引起獎金的波動或者獎金方案的調(diào)整[3]。三是有利于實行醫(yī)護分開核算，有利于衛(wèi)生資源整合，有利于內(nèi)涵質(zhì)量提升，有利于護理隊伍穩(wěn)定。四是與收入脫鉤，符合國家及軍隊有關績效分配的政策要求，有效解決因收費標準倒掛、醫(yī)技科室獎金明顯高于臨床科室的問題。

3.3 缺點一是改革跨度大，打破原有的利益平衡，原先效益好、發(fā)放水平高的科室和個人勢必會產(chǎn)生不同的反響和抵觸，醫(yī)院、科室和個人也有一個適應和轉(zhuǎn)換的過程，需要加強宣傳引導。二是工作量計酬是一項系統(tǒng)工程、創(chuàng)新工程和信息工程，涉及到醫(yī)院管理的各方面，由于調(diào)整內(nèi)容多，各類字典的梳理、對照及維護工作耗時耗力，需要大量的前期準備。三是工作量數(shù)據(jù)的提取，要求管理規(guī)范、流程順暢、數(shù)據(jù)溯源、信息化集成度高。四是工作量費率或點數(shù)的設置費時費力，需要大量的數(shù)據(jù)作支撐，受人為因素干擾，做到公正合理，需要深入研究和反復測算。五是與收支結余脫鉤后，應加大可控成本的管控力度，防止因方案調(diào)整而造成衛(wèi)生資源浪費和經(jīng)濟效益的下滑。

3.4 適用類型多家醫(yī)院實踐證明，工作量法實際上是在效益法收入分割的基礎上，擺脫物價影響而更為精細化的一種管理手段，更適用于管理理念前瞻、創(chuàng)新能力強、信息化集成度高、成本管控基礎扎實、考評管理機制健全、發(fā)展到一定規(guī)模和階段的醫(yī)院使用，也是醫(yī)院績效改革發(fā)展的趨勢。在臺灣地區(qū)和南方沿海醫(yī)院應用較多，約占醫(yī)院總量的5%。

4 混合法

工作量法與效益法相結合。此方案集中和回避了兩種分配模式的優(yōu)勢和缺點，既能保證以工作量為核心的考核體系，又能保障醫(yī)院的經(jīng)濟效益穩(wěn)步增長不下滑。主要以當月工作量、經(jīng)濟效益、內(nèi)涵質(zhì)量、運行效率為標準，兼顧勞動強度和技術風險等，績效目標是實現(xiàn)醫(yī)院社會與經(jīng)濟效益的雙贏。

4.1 核算方法計算公式：(工作量點數(shù)+經(jīng)濟效益點數(shù))×每點數(shù)價值數(shù)×績效考評±單項獎懲。路徑：第一步，遴選工作量核心指標，測算并合理設定工作量點數(shù)；第二步，剃除藥品、耗材、血費收入后，根據(jù)科室類型和效益情況，分類設定利潤轉(zhuǎn)換為經(jīng)濟效益點數(shù)；第三步，根據(jù)當月應發(fā)績效總量和總點數(shù)，計算當月每點數(shù)價值數(shù)(每點數(shù)價值隨當月應發(fā)績效總量變化情況上下浮動)；第四步，根據(jù)科室類型分類制定綜合績效考評方案。分配方式：績效結果可直接分配到人，也可由科室實行二次分配。

4.2 優(yōu)點一是實行工作量與經(jīng)濟效益雙軌核算如車之兩輪、鳥之雙翼，再加上與綜合績效考評掛鉤作為推手，破解了長期以來阻礙醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。二是把工作量、服務質(zhì)量、工作效率、綜合效益等核心指標有機結合，形成導向清晰、目標明確的績效分配考評體系，較好地解決了“長期發(fā)展與短期增長、醫(yī)院戰(zhàn)略與個人績效”之間的矛盾[4]。三是調(diào)整幅度少、實施難度小。遴選出門診量、出院人次、核心病種、等級護理、危重患者收治例數(shù)、分級手術等核心工作量指標，方法簡便易操作，規(guī)避RBRVS診療項目計酬點數(shù)設定復雜、工作量大、實施周期長的矛盾，省時省力；四是充分考慮到核心關鍵診療項目的技術難度、風險系數(shù),不再簡單采取所有的診療項目均按固定提成比例的方法,體現(xiàn)向臨床一線、關鍵崗位、核心技術人員傾斜的原則，有效解決了目前醫(yī)技科室獎金高于臨床的窘境；五是經(jīng)濟層面剃除藥品、耗材、血費等收入后，規(guī)避不準把獎金與收入直接掛鉤的矛盾，而且把利潤轉(zhuǎn)換成點數(shù)，核算體系不需要大的調(diào)整，大家容易接受。六是所有核算數(shù)據(jù)和評價指標均從網(wǎng)上抓取，提高了數(shù)據(jù)的溯源性和準確性，減少人為干預因素，增加監(jiān)管的透明度，有利于分配的公平、公正和公開。七是工作量和經(jīng)濟層面點數(shù)設置，可根據(jù)醫(yī)院階斷性目標靈活調(diào)整，操作簡便、快捷有效。八是實行總量控制、按點數(shù)計酬，能夠?qū)崟r、準確、有效控制績效總盤子，解決長期以來獎金總盤子不能實時有效控制的弊端，更加符合上級政策規(guī)定和醫(yī)院實際。

4.3 缺點一是工作量層面遴選的關鍵指標少，其代表性、合理性、導向性不能全面、如實地反映醫(yī)務人員的實際付出；二是與藥品、耗材、血費收入脫鉤后，需重新測算科室收益，制定科室利潤折算點數(shù)標準；三是醫(yī)、護、技等各類人員之間的工作量和效益分割點數(shù)不能準確有效量化，存在吃大鍋飯現(xiàn)象，不利于醫(yī)護分開和核算到人。

4.4 適用類型工作量和效益混合法集中和規(guī)避兩種分配方式的優(yōu)勢和弊端，適合發(fā)展穩(wěn)健、管理穩(wěn)定、變革調(diào)整需求低的醫(yī)院。使用量約占醫(yī)院總量的10%。

績效分配作為世界性的難題，是各國和各級政府都想解決而都沒有解決好的難題。醫(yī)院又是一個高技術、高風險的勞動密集型單位，由于專業(yè)分工精細，診療項目工作量浩大，收入和成本項目繁雜，每個科室都有自己特點，這一點不同于工廠和其他任何單位，所以，醫(yī)院的績效分配歷來是改革的難點和熱點。從另外一個角度講，績效分配改革又是一個永恒的課題，方案沒有最好只有更好，并且永遠在調(diào)整和完善中，而一個醫(yī)院的發(fā)展，大多經(jīng)歷“總量增長、結構調(diào)整和發(fā)展能力提高”三個階斷。不同規(guī)模、不同時期和不同發(fā)展階段，選擇適合醫(yī)院院情、符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和自身實際的績效分配管理模式對醫(yī)院的發(fā)展至關重要。

[1] 高錄濤，姜?？担] 剛.醫(yī)院績效分配方案的改革與創(chuàng)新[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12(6)：32-34.

[2] 羅伯特·卡普蘭，戴維·諾頓.戰(zhàn)略中心型組織：實施平衡計分卡的組織如何在新的競爭環(huán)境中立于不敗[M]. 北京：人民郵電出版社,2001:1-10.

[3] 吳云良，池文瑛，蔡戰(zhàn)英,等.公立醫(yī)院績效獎金分配體系的構建與實施[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2014，9(329)：36-38.

[4] 李新民,趙紅征,曾慶義,等. 把握醫(yī)療特點合理核定效率[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2009,28(11):9-10.

(2015-07-22收稿 2015-11-20修回)

(本文編輯 戴志鑫)

Discussion on Operation Mode and Scope of Application of Hospital Performance Allocation Plan

GAO Lu-tao1, YU Hong2

(1.Section of Economy Management,General Hospital of Beijing Military Command Area,Beijing 100700; 2. Section of Quality Management,General Hospital of Beijing Military Command Area,Beijing 100700)

Objective Scientific, forward-looking and fair performance distribution model was selected to promote long sustainable development of hospital.Methods Advantages and disadvantages of different distribution mode was analyzed, and new mode suited for hospitals of different sizes, period and stages was identified.Resultschoosing a performance management model that in line with actual situation of hospital and suit for the actual situation is effective for the hospital long-term sustainability.Conclusion Performance distribution is an important engine for development of hospital, and it is of vital importance to choose one’s own suitable mode of performance management for a hospital.

hospital performance allocation plan; operation mode; analysis of advantages and disadvantages; applicable type; discussion

高錄濤，男，碩士，會計師，主任；電話：010-66721409

10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.12.035

R 197.32

A

1008-9985(2015)12-1195-03