經(jīng)口置入抵釘座在胸腔鏡食管癌根治術中的應用

居冠軍，薛 群，曹 翔，施民新，陸小寧

（1南通大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，江蘇226361；2南通大學附屬醫(yī)院胸心外科）

食管癌在消化道腫瘤中十分常見，世界范圍內我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，其治療的首選方法是外科手術[1]。傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大，微創(chuàng)手術逐漸被大家認可。2012年6月—2014年3月間，我們利用經(jīng)口置入抵釘座對18例食管中下段癌患者進行胸腔鏡下食管癌根治術及胸內食管-胃機械吻合手術，近期效果滿意，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 食管中下段癌18例，男10例，女8例；年齡39～74歲，中位年齡65歲。因進食不暢感就診，均經(jīng)上消化道造影，食管超聲內鏡，胸腹部增強CT等檢查。提示腫瘤位于食道中下段或近賁門部（其中位于食管中段9例，食管下段7例，近賁門部2例），腫瘤長度（1.0～4.5cm），平均 2.5cm，侵犯范圍均在外膜以內，無遠處轉移?；顧z均為食管鱗狀上皮癌。下列幾種情況應排除：（1）胸上段或頸段食管癌。（2）腫瘤浸潤至食管外膜外或有廣泛淋巴結轉移，腔鏡下無法分離。（3）既往有右側胸腔感染或手術史等估計胸膜腔粘連分離困難者。（4）肺功能檢查不能耐受單肺通氣者。

1.2 方法

1.2.1 手術器械：經(jīng)口置入抵釘座系統(tǒng)。德國STORZ腔鏡系統(tǒng)，30硬鏡，直徑10mm。

1.2.2 手術方法：全麻，雙腔氣管插管，雙肺通氣進行腹部手術，左側單肺通氣，進行右胸部操作。（1）腹部手術：以上腹部正中切口進腹，游離胃上至食管裂孔，下達幽門。平行胃大彎沿胃小彎側裁胃呈管狀。將食管斷端與管狀胃最高點以絲線連接，以利牽管胃入胸腔，后行空腸造瘺，結束腹部操作。（2）胸腔鏡手術：左側90°臥位，右側胸部做三個切口，即腋中線第8肋間置入10mm Trocar作為觀察孔，同時可作為置入圓形吻合器入口，腋前線第5肋間3.0cm切口為主操作孔，肩胛線第7肋間2.0切口作為輔助操作孔。胸腔鏡下游離食管，完成淋巴結的清掃。距腫瘤上緣大于5cm近用可旋轉切割縫合器離斷食管取出標本，牽管狀胃入右側胸腔。食管斷端中心部位切開2.0mm小孔，將抵釘座經(jīng)口腔插入食管，并由小孔穿出。牽拉引導管至抵釘座到達食管斷端處，切斷固定線拔出引導管。將圓形吻合器經(jīng)觀察孔從管胃盲端切口置入，胸腔鏡下完成食管胃端側吻合，關閉管狀胃切口。將管狀胃放入食管床，并與縱膈胸膜縫合固定數(shù)針。放置引流管，關閉胸部切口。

記錄手術時間，術中出血量，術后流質飲食時間，拔管時間，清掃淋巴結數(shù)目，術后并發(fā)癥發(fā)生情況，住院時間及費用等指標，對患者術后放化療情況，腫瘤的復發(fā)轉移及生活質量進行隨訪。

2 結 果

18例患者胸內操作均在胸腔鏡下完成，無中轉開胸。胸部手術時間（125±45.2）min，胸部出血量（155.6±70.4）mL，術后第1天予TNA靜脈營養(yǎng)，術后第2天開始予溫鹽水空腸造瘺管滴入并逐漸過渡到腸內營養(yǎng)，術后2~3天肛門排氣，術后第7天試飲水，第8天進流質，術后（5.5±2.4）天拔胸管，術后1月拔除空腸造瘺管?？v膈淋巴結清掃數(shù)（10.5±4.3）枚/例，腹部清掃數(shù)（10.4±7.3）枚/例，淋巴結轉移 6 例（33.3%）。術后發(fā)生快速房顫1例，予西地蘭0.2mg（單次）靜推治療（總量0.8mg）12小時后轉為竇性心律，右側喉返神經(jīng)損傷1例，術后3月神經(jīng)功能恢復正常。平均住院時間為（13.4±2.5）天，住院費用平均（75234.2±12143.1）元。

術后病理均為鱗狀上皮癌，食管上下切緣腫瘤陰性。術后TNM分期（UICC分期2009）Ib期6例，IIa期8例，IIb期3例，IIIa期1例。對Ib期及IIa期術后不行輔助放療或者化療，對IIb期及IIIa期術后3~6周行輔助放療，總量在50Gy/5周左右。不推薦行術后化療。術后隨訪3～24個月，未見腫瘤復發(fā)轉移，進食正常，無死亡。

3 討 論

食管因其解剖位置的特殊性，胸腔鏡的使用在游離食管方面體現(xiàn)出很大優(yōu)勢，與常規(guī)開胸手術相比具有創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，恢復快，但在技術方便需較高的要求[2]。經(jīng)口置入抵釘座是經(jīng)口腔放置釘砧頭的一體化裝置。釘砧頭中心管由固定線與引導的胃管相連接，經(jīng)過口腔置入患者食管后，可直接與管狀胃在腔鏡下進行吻合，完成消化道重建[3]。從而避免了在胸腔鏡下由食道殘端置入釘砧頭，因為此操作需要在食道殘端行荷包縫合及結扎縫線，過程相當?shù)膹碗s[4]。2008年Nguyen等[5]首次報道經(jīng)口置入抵釘座在腔鏡下食道癌切除術中的應用，隨后經(jīng)口置入抵釘座引入中國，國內專家[6-7]陸續(xù)開展此項技術，均獲得了滿意療效。

本組18例患者均利用該技術，手術療效滿意。相關報道顯示，利用經(jīng)口置入抵釘座技術行消化道重建的常見并發(fā)癥有吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷、心律失常等，其中發(fā)生吻合口瘺的機率（0～9.8%）[8]。本組手術利用經(jīng)口置入抵釘座完成胸腔鏡下胸內操作，顯示其應用的可行性。本例喉返神經(jīng)損傷可能與手術初期對喉返神經(jīng)的保護不當有關，我們在后期的操作中，仔細解剖充分顯露喉返神經(jīng)，并將電凝鉤與超聲刀聯(lián)合使用，臨近處禁用電鉤，酌情用超聲刀。有效地避免了喉返神經(jīng)損傷，并獲得了良好的止血效果。施東輝等[9]研究表明動脈血氧分壓降低與心律失常發(fā)生有關。而低氧血癥的發(fā)生可能與術后疼痛，主觀咳痰減少，呼吸無力，肺不張，肺部感染等有關。本組發(fā)生1例心律失?？赡芘c長時間單肺通氣有關，由于長時間單肺通氣，出現(xiàn)缺氧性肺血管收縮；肺復張后，肺泡經(jīng)歷缺氧-復氧、缺血-再灌注損傷的過程，從而使萎陷側肺組織肺組織表面活性蛋白 A（Surfactant protein A，SPA）減少，炎性介質TNF-a、IL-8 的增加，肺損傷明顯[10]。

我們在使用經(jīng)口置入抵釘座時體會如下：（1）在胸頂部切斷食管時，選用旋轉頭綠釘，因為在相對狹小的胸頂操作空間下利用旋轉頭功能可保證在較高的位置閉合食管時切緣與食管垂直。（2）釘砧頭輸送過程中保持圓弧面朝向上顎，麻醉醫(yī)生手指引導其通過口咽部，并開放氣管導管氣囊。（3）關于管狀胃適宜寬度，各家意見并不統(tǒng)一，我們的體會是管狀胃寬度在5～6cm，可避免過多裁剪胃小彎側而影響管胃的供血，研究發(fā)現(xiàn)管狀胃的寬度為3～4cm與5～6cm，相應的吻合口瘺的發(fā)生率為26%和9%[10]。（4）在胸內完成胃-食管吻合時，既要避免管狀胃的扭轉還要保持吻合器中心桿和釘砧頭在一條直線上平行對合。在實際操作中我們選擇腋中線第八肋間觀察孔置入吻合器，可準確完成釘合。

綜上所述，使用經(jīng)口置入抵釘座完成胸腔鏡下食道癌根治消化道重建可以替代在胸腔鏡下經(jīng)食管殘端置入釘砧頭。是一種安全可行，便捷的吻合方式，具有較滿意的近期療效。目前國內廣泛開展經(jīng)口置入抵釘座所面臨的最大困難是相對高昂的費用問題，而且這種方法的遠期效果尚待觀察。

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