Aegisy可回收濾器在下肢深靜脈血栓形成治療中的應(yīng)用

康亦鋒，黃　焱，馮嗣寅　(湖南省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

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Aegisy可回收濾器在下肢深靜脈血栓形成治療中的應(yīng)用

康亦鋒，黃焱，馮嗣寅(湖南省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

[摘要]目的探討在下肢深靜脈血栓治療中應(yīng)用Aegisy式可回收濾器的臨床效果。方法選取我院創(chuàng)傷骨科收治的急性或亞急性單側(cè)下肢深靜脈血栓形成(DVT)患者92例，Aegisy濾器經(jīng)股靜脈植入下腔靜脈，第2天開始進(jìn)行溶栓治療，治療后10～15 d觀察患者患肢愈合情況，采用超聲以及血管造影證實(shí)下肢靜脈內(nèi)無新鮮或游離血栓，采用抓捕器將Aegisy可回收濾器取出，下肢靜脈造影術(shù)復(fù)查，并同時(shí)抗凝治療。結(jié)果全部患者置入成功，Aegisy濾器釋放均無明顯前跳和回縮現(xiàn)象，介入治療及造影復(fù)查過程中，濾器無移位。置入濾器時(shí)間平均(16.8±1.3) d，89例患者回收濾器成功。下肢深靜脈血栓患者經(jīng)治療效果明顯，疼痛減輕，無肺動(dòng)脈栓塞癥狀。結(jié)論Aegisy可回收濾器能夠明顯改善下肢深靜脈血栓臨床癥狀，具有置入定位準(zhǔn)確、捕獲血栓能力高、回收成功率高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]可回收濾器；下肢深靜脈血栓；臨床療效

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病,外傷或骨折及較大的手術(shù)是導(dǎo)致其形成的重要誘發(fā)因素,臨床表現(xiàn)為下肢腫脹疼痛及功能障礙等。DVT患者血栓脫落危害嚴(yán)重，是導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)最主要的誘因[1]，其死亡率高、危害性大。但隨著介入新器械的開發(fā)、醫(yī)學(xué)影像的進(jìn)展以及治療手段的進(jìn)步，越來越多的下肢深靜脈血栓及合并肺栓塞的患者得到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)并接受了介入治療。其中，置入下腔靜脈濾器(vena cave filter,VCF)作為預(yù)防肺栓塞的有效措施，已于臨床中被廣泛認(rèn)可[2]。但VCF治療的適應(yīng)證、置留時(shí)間，及長(zhǎng)時(shí)間置留所引起的繼發(fā)血栓、血管受損等并發(fā)癥，一直存在爭(zhēng)議,備受關(guān)注[3]。有研究顯示[4]，對(duì)于術(shù)前形成或可能形成下肢深靜脈血栓的患者選擇性植入可回收濾器可明顯減少并發(fā)癥帶來的不良后果。采用Aegisy式可回收濾器治療DVT緩解PE風(fēng)險(xiǎn)后可進(jìn)行回收，回收后無由濾器引發(fā)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是一種安全有效的治療措施[5]。本文通過回顧性分析我院92例患者使用Aegisy腔靜脈可回收濾器治療單側(cè)DVT的臨床資料，探討回收式濾器的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2010年9月至2013年12月我院創(chuàng)傷骨科收治急性或亞急性單側(cè)下肢深靜脈血栓住院患者92例，其中男54例，女38例，平均年齡(53.8±10.4)歲?；颊卟〕?～15年，左側(cè)59例，右側(cè)33例。所有患者經(jīng)超聲多普勒確診為下肢深靜脈血栓栓塞，其中4例中央型DVT，31例周圍型，57例混合型。所有患者在收治10 d內(nèi)放置Aegisy下腔靜脈濾器進(jìn)行治療?；颊吡私鈱?shí)驗(yàn)過程，自愿參與實(shí)驗(yàn)，簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1Aegisy式可回收濾器的植入在全身肝素化后，經(jīng)健側(cè)股靜脈徑路行穿刺，經(jīng)穿刺置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入6F輸送鞘。首先對(duì)健側(cè)肢體的髂總及下腔靜脈進(jìn)行造影觀察，明確無血栓以及患側(cè)髂總靜脈開口位置，將輸送鞘推送到選定的位置后，將單彎導(dǎo)管插入輸送鞘，送達(dá)下腔靜脈；同時(shí)造影需明確雙側(cè)腎靜脈開口,于腎靜脈開口下方下腔靜脈內(nèi)釋放可回收濾器，撤輸送鞘確認(rèn)濾器位置準(zhǔn)確無誤，濾器展開。對(duì)于造影后濾器的位置不滿意，可將濾器收回鞘管中，重新定位并釋放裝置。經(jīng)超聲多普勒檢查，對(duì)疑血栓已累積雙側(cè)下肢深靜脈的，需改用經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入Tulip式腔靜脈濾器的方式。

1.2.2Aegisy式可回收濾器的治療在排除溶栓禁忌證情況下行經(jīng)患肢溶栓治療，經(jīng)10～15 d溶栓塞治療，觀察是否有新發(fā)生的肺動(dòng)脈栓塞及原有的臨床癥狀是否加重。溶栓治療結(jié)束前需復(fù)查肺動(dòng)脈造影，觀察造影結(jié)果是否有新發(fā)生的肺動(dòng)脈栓塞，患肢情況是否好轉(zhuǎn)。并定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，不斷調(diào)整華法林藥物劑量使凝血酶原時(shí)間維持在正常值上限的1.5～2.0倍。同時(shí)注意皮膚、黏膜、小便有無出血傾向。

1.2.3Aegisy式可回收濾器的取出濾器植入10～15 d，無新的臨床癥狀出現(xiàn)，下肢水腫消退，術(shù)中腔靜脈造影確定腔靜脈無血栓形成，濾器內(nèi)無血塊(直徑大于5 mm)捕獲血栓。在無出血傾向及定期復(fù)查凝血常規(guī)情況下，即可采用Aegisy式可回收靜脈濾器專用套裝行靜脈濾器取出。局麻下經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺造影,了解下腔靜脈通暢后,將10F回收鞘送至濾器的尾端，再送入圈套器至下腔靜脈，伸出圈住濾器尾部回收鉤，固定圈套器的把柄，前收回收鞘將靜脈濾器收入鞘中，取出體外。取出后行下腔靜脈造影復(fù)查，觀察下腔靜脈有無穿孔及對(duì)比劑外溢等并發(fā)癥，術(shù)后給予抗裂、抗炎治療3～5 d。出院后長(zhǎng)期口服華法林2.5～5 mg，繼續(xù)抗凝治療6個(gè)月以上。

1.3觀察指標(biāo)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《下肢靜脈血栓療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]，將本病療效分為治愈、好轉(zhuǎn)和無效三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：①下肢腫脹的臨床癥狀和體征基本消退；②造影顯示下肢靜脈內(nèi)的血栓基本消失、血流通暢；③可進(jìn)行正常的生活與工作，隨訪1年以上未有復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：①下肢腫脹的臨床癥狀和體征有所減輕；②造影顯示下肢靜脈內(nèi)的血栓大部分消失、血流基本通暢；③不影響正常的生活與工作。無效：①下肢腫脹的臨床癥狀和體征基本沒有改善；②造影顯示下肢靜脈內(nèi)的血栓小部分消失、血流不甚通暢；③影響正常的生活與工作。有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

2結(jié)果

2.1Aegisy式可回收濾器的置入回收情況

92例DVT患者均成功地在經(jīng)股靜脈路徑于下腔靜脈內(nèi)植入了Aegisy式可回收靜脈濾器。在濾器的釋放過程中濾器彈跳幅度均小于2 mm，植入位置良好，打開效果滿意。濾器植入后，其中有89例接受了濾器回收，置入濾器平均時(shí)間(16.8±1.3) d；另3例中2例因?yàn)樵瓉碛蟹磸?fù)出現(xiàn)過肺栓塞病史改為永久放置，另1例因放置時(shí)間超過1個(gè)月，未能取出。接受濾器回收的89例患者取出過程比較順利，取出的濾器完整無損，濾器上無血栓附著。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)腹部疼痛、出血等癥狀。

2.2Aegisy式可回收濾器的治療情況比較

本組患者經(jīng)治療治愈53例，占58.2%，好轉(zhuǎn)37例，占40.7%，無效1例，占1.1%，總有效率為98.9%。經(jīng)抗凝溶栓治療后，91例患者有所改善，主要表現(xiàn)為下肢腫脹基本消退或減輕，造影顯示下肢靜脈內(nèi)血栓的基本消失或減少、血流基本通暢,下肢靜脈血流獲得進(jìn)一步改善，不影響正常的生活和工作。在未治愈的38例中，仍伴有不同程度患肢腫脹及疼痛。

2.3不良反應(yīng)情況

出院后口服華法林抗凝治療，將INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率)調(diào)整至2.0～2.5，采用電話通信和門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，隨訪完成74例。隨訪時(shí)間為3～8個(gè)月(平均12.5個(gè)月)。其中有19例患肢活動(dòng)后有不同程度再腫脹發(fā)生，經(jīng)繼續(xù)口服華法林抗凝及地奧斯明片治療后癥狀均有所減輕，其余55例均無下肢再腫脹和肺栓塞的發(fā)生。

3討論

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是常見的血管疾病,慢性期患者靜脈腔內(nèi)血栓與靜脈腔內(nèi)面粘連收縮進(jìn)而導(dǎo)致新生毛細(xì)管形成和自身纖溶，病變靜脈則會(huì)出現(xiàn)“梗阻 -部分再通 -完全再通”的病理改變，并最終導(dǎo)致近端靜脈閉阻、遠(yuǎn)端靜脈瓣功能受損，引起慢性下肢靜脈高壓，造成血栓形成后綜合征?；颊呒毙园l(fā)作多表現(xiàn)為患肢的皮膚青紫或蒼白伴有患肢腫脹疼痛，并可加重靜脈梗阻，患肢膚色由白腫發(fā)展至青腫，可引發(fā)患肢靜脈性壞疽，嚴(yán)重者血栓脫落將導(dǎo)致PE的發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、胸痛、咯血等。傳統(tǒng)外科取栓術(shù)創(chuàng)傷較大，部分患者無法耐受或不愿手術(shù)，因此下腔靜脈濾器置入術(shù)(VCF)及下肢深靜脈置管溶栓術(shù)已成為急性下肢深靜脈血栓的主要治療方法[6]。

下肢靜脈濾器植入術(shù)在治療DVT方面已有20余年的歷史，但目前臨床對(duì)濾器植入的適應(yīng)證以及是否有必要植入永久性濾器仍然存在爭(zhēng)議。有研究顯示，濾器的使用使下肢靜脈血栓脫落引發(fā)PE的概率由60%～70%下降至0.19%～5%[7]。雖然下腔靜脈能有效降低近期PE的發(fā)生率，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，其作用會(huì)逐漸下降，有導(dǎo)致DVT復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，并且可引發(fā)多種并發(fā)癥[8]，如：濾器的傾斜、移位和斷裂；操作過程不當(dāng)引發(fā)腔靜脈穿孔；濾器植入引發(fā)的腔靜脈血栓形成、閉塞；治療過程中再發(fā)肺栓塞等。

近期越來越多的可回收式過濾器已經(jīng)應(yīng)用于臨床。可回收濾器沒有導(dǎo)管與濾器相連，同時(shí)在病情需要時(shí)可作為永久性濾器植入，治療完成后通過穿刺靜脈抓捕取出，故與臨時(shí)式靜脈濾器相比更受歡迎。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者對(duì)可回收靜脈濾器的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行報(bào)告[9]，臨床使用報(bào)道也有不少[10 -12]，但行濾器回收的例數(shù)很少。Aegisy式可回收靜脈濾器為臨時(shí)/永久一體設(shè)計(jì)，具有釋放定位準(zhǔn)、捕獲血栓能力強(qiáng)、回收成功率高等優(yōu)點(diǎn)，在DVT介入治療效果好，且技術(shù)操作成功率高。Aegisy濾器為燈籠形結(jié)構(gòu)，不易移動(dòng)，并在錐頂部配備一回收鉤，從股靜脈及頸靜脈途徑均可以植入。但Aegisy濾器也有放置后可回收期限相對(duì)短的缺點(diǎn)，如不及時(shí)取出，3～4周后血管內(nèi)膜生長(zhǎng)可覆蓋濾器與靜脈血管接觸面，導(dǎo)致難以取出濾器，強(qiáng)行取出將引起腔靜脈破裂，只能改為永久性放置。特別是對(duì)年齡小于60歲或有明確病誘因的DVT形成患者盡可能在可回收濾器植入術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)將其取出。本研究中共有89例患者成功接受了濾器回收，僅有3例患者于介入治療結(jié)束后未能進(jìn)行濾器回收，主要原因?yàn)橹w靜脈血栓范圍大。在本研究規(guī)定的溶栓時(shí)限里，大部分患者下肢靜脈血栓的通暢程度雖得到很大的改善，但仍有一些患者靜脈血栓并沒有徹底消失，雖然長(zhǎng)遠(yuǎn)分析仍擔(dān)心有血栓脫落導(dǎo)致再發(fā)PE的可能缺乏證據(jù)，但如果發(fā)病因素的持續(xù)存在，有反復(fù)發(fā)生深靜脈血栓和PE的可能性較大。

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(編輯：魏源)

Aegisy recyclable filter formed in the treatment of deep venous thrombosis of lower extremity

KANG Yi-feng，HUANG Yan，F(xiàn)ENG Si-yin(Department of Traumatic Orthopedics,People’s Hospital of Hunan Province,Changsha Hunan 410005，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the therapeutic efficacy of Aegisy retrievable filter in inferior vena cava interventional treatment for acute deep venous thrombosis of lower extremity. MethodsAcute or sub acute unilateral lower extremity deep vein thrombosis (deep vein thrombosis, DVT) patients in our hospital were selected, and Aegisy filter was put into the inferior vena cava through the femoral, and thrombolytic therapy was carried out in the next day. Limb conditions was observation after 10 to 15 days, confirmed by vascular ultrasound and angiography of lower limb vein after no fresh or free thrombus.The filter was removed with protector, anticoagulant therapy after review the venography of lower limb postoperative. ResultsAll Aegisy filter were put into patients, and there were no obvious forward jumping and drawing back occurred during the release of the filters，and all Aegisy filter had a better position．Placement of a filter everage time was (16.8±1.3) days, 89 cases were successfully recovery filter. The effct of Aegisy filter on the patients with lower extremity deep venous thrombosis after treatment is obvious effect, no pain, and no symptom of pulmonary embolism. ConclusionAegisy retrievable inferior vena cava filter has many advantages in clinical use．The filter can be placed to the scheduled position accurately，and it is very powerful in capturing the thrombus，it can be hold in the inferior vona cava for long time before it is planed to be retrieved，and its retrieval success is very high．Moreover，with high technieal successful rate the implantation of Aegisy retrievable inferior vena cava filter is very safe and effective for the interventional treatment of acute deep venous thrombosis of lower extremity．

Keywords:recyclable filter;deep venous thrombosis of lower extremity;clinical curative effect

[收稿日期]2014-08-02[修回日期] 2014-08-28

doi:10.11659/jjssx.06E014283

[中圖分類號(hào)]R654.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)01-0065-03