腔內(nèi)治療下肢動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄

吳元兵，朱云峰，葛紅衛(wèi)，朱永斌，姜云飛，陳 誠(chéng)，王 鑫

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院血管外科，江蘇213003）

下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥股腘動(dòng)脈病變多采用球囊擴(kuò)張加支架植入術(shù)，創(chuàng)傷小，療效快，是目前首選的治療方法，盡管采取了很多措施但支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的發(fā)生率仍然較高，據(jù)報(bào)道下肢動(dòng)脈支架植入術(shù)后1年內(nèi)再狹窄率高達(dá)40%~60%[1-2]，嚴(yán)重影響了患者的治療效果和預(yù)后。我院2012年6月—2014年6月共診治36例54條下肢股動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄閉塞病例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下肢動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄36例中，男22例，女14例；年齡61~85歲，平均75.3歲。其中合并高血壓28例，2型糖尿病19例，腦梗死12例，冠心病16例，有吸煙史18例。癥狀表現(xiàn)為原有間歇性跛行癥狀出現(xiàn)加重，或者出現(xiàn)靜息痛。再狹窄閉塞時(shí)間3個(gè)月~24個(gè)月，平均6.8個(gè)月。病變類型：狹窄病變42條肢體，閉塞病變12條肢體，病變長(zhǎng)度8.3~36cm，平均25.8±7.6cm。術(shù)前下肢CTA評(píng)估16例，所有病例均經(jīng)下肢動(dòng)脈造影確診。

1.2 治療方法 術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料及體格檢查情況選擇穿刺途徑，多采用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入6F血管鞘，靜脈注射肝素0.6～0.8mg/kg，隨后每小時(shí)追加10mg。在導(dǎo)管輔助下采用“j”形軟導(dǎo)絲緩慢通過再狹窄閉塞段，造影證實(shí)導(dǎo)絲到達(dá)遠(yuǎn)端真腔后交換硬導(dǎo)絲，導(dǎo)入相應(yīng)直徑的球囊進(jìn)行擴(kuò)張成形，再次造影有無殘余狹窄、夾層形成或血栓脫落，選擇是否置入支架、溶栓治療、球囊后擴(kuò)張等。對(duì)于長(zhǎng)段再狹窄閉塞病例，導(dǎo)絲通過病變段較困難，我們采用導(dǎo)絲成袢技術(shù)、換用良好跟進(jìn)性的導(dǎo)管和采用小球囊預(yù)擴(kuò)等方法，多能成功。

40例進(jìn)行單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)，3例球囊擴(kuò)張術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓再行置管溶栓治療，方法是尿激酶每天60萬U，每8小時(shí)導(dǎo)管內(nèi)注入，第2天造影如血栓基本消失再行球囊擴(kuò)張成形術(shù)。3例球囊擴(kuò)張術(shù)后補(bǔ)支架植入術(shù)，7例造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)長(zhǎng)段閉塞，先采用導(dǎo)管溶栓，1天后再次造影，血栓基本消失再行球囊擴(kuò)張成形術(shù)。應(yīng)用SilverHawk系統(tǒng)行斑塊旋切術(shù)治療反復(fù)再狹窄病例1例。術(shù)后所有患者常規(guī)應(yīng)用低分子肝素3~5天，氯吡格雷75mg/d和阿司匹林100mg/d，至少3~6個(gè)月。對(duì)于長(zhǎng)段閉塞病例聯(lián)合應(yīng)用口服華法林抗凝治療。

1.3 隨訪方法 患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年來院門診復(fù)查，體檢或彩超檢查目標(biāo)血管通暢情況，口服華法林者定期監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)于出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，踝肱指數(shù)明顯下降，缺血癥狀復(fù)現(xiàn)或短期內(nèi)加重應(yīng)考慮出現(xiàn)再狹窄閉塞，行下肢CTA評(píng)估或直接下肢動(dòng)脈造影明確病變情況。

2 結(jié) 果

36例54條肢體，治療方法包括單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)40條肢體，球囊擴(kuò)張成形加置管溶栓3條肢體，再次支架植入術(shù)3條肢體，導(dǎo)管溶栓加球囊擴(kuò)張成形術(shù)7條肢體，斑塊旋切術(shù)1條肢體。所有病例術(shù)后癥狀有不同程度緩解，表現(xiàn)為靜息痛消失或改善，間歇性跛行距離增大，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，缺血肢體皮溫升高，潰瘍面積縮小或愈合。術(shù)后踝肱指數(shù)（ABI）0.68±0.25，較術(shù)前 0.29±0.22 相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥包括患側(cè)小腿血腫3例，穿刺點(diǎn)血腫2例，均采用保守治療，無截肢病例和死亡病例。

30例獲得隨訪，隨訪率83.3%。隨訪時(shí)間3~33個(gè)月，平均16.4±5.5個(gè)月。隨訪期間出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄6例，再狹窄率20%，均經(jīng)再次球囊擴(kuò)張治療，效果滿意。

3 討 論

下肢動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄由于常規(guī)采用支架治療外周血管狹窄或閉塞病變而變得越來越常見，開放處理ISR創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，再次采用血管腔內(nèi)治療是更為接受的方法，但如何選擇腔內(nèi)治療方法成為臨床醫(yī)師處理下肢ASO病變較為迫切和頭疼的問題。

下肢動(dòng)脈ISR病理基礎(chǔ)認(rèn)為是球囊擴(kuò)張后內(nèi)膜撕裂及修復(fù)過程中導(dǎo)致的內(nèi)膜增生，有學(xué)者認(rèn)為血管活性物質(zhì)和血流動(dòng)力學(xué)因素所致的血管壁結(jié)構(gòu)變化的血管重塑在再狹窄過程中同樣起了重要作用[3]。下肢動(dòng)脈支架術(shù)后ISR高發(fā)于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)[4]，發(fā)生的因素較多，如病變因素，動(dòng)脈硬化的高危因素，吸煙，運(yùn)動(dòng)鍛煉，隨訪因素等。除此之外，病變TASC分級(jí)C、D級(jí)也是術(shù)后ISR的一個(gè)重要因素[5]。本組36例，13例TASC C級(jí)，19例TASC D級(jí)，僅有4例TASC A、B級(jí)患者術(shù)后出現(xiàn)ISR。

目前，處理ISR可供選擇的方法有：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張、裸支架置入、覆膜支架置入、近距放射治療、切割球囊、斑塊旋切、藥物涂層球囊、藥物涂層支架等[6-11]。單純球囊擴(kuò)張最為常用，操作簡(jiǎn)單且可重復(fù)，但術(shù)后再狹窄率較高，有報(bào)道下肢動(dòng)脈支架植入術(shù)后1年再狹窄率達(dá)70%[6]，本組隨訪期間內(nèi)再狹窄率為20%，這和病變程度、治療方法、術(shù)后處理以及隨訪都有一定關(guān)系。應(yīng)用SilverHawk斑塊旋切系統(tǒng)治療ISR術(shù)后3個(gè)月通暢率達(dá)86%[7]，紫杉醇涂層球囊術(shù)后1年再狹窄率僅為19.5%，較單純球囊擴(kuò)張者71.8%為好[6]。肝素結(jié)合的Viabahn覆膜支架應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄1年通暢率為74.8%，也高于單純球囊擴(kuò)張（28.0%）[10]。本組1例患者，單純球囊擴(kuò)張術(shù)后3個(gè)月后即出現(xiàn)ISR，采用斑塊旋切術(shù)，隨訪半年患肢未出現(xiàn)再狹窄。因此，先采用溶栓、斑塊旋切等所謂“減積”技術(shù)，再應(yīng)用藥物球囊擴(kuò)張病變血管是一種較為合理的治療選擇[12]。

下肢動(dòng)脈支架置入術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪，控制動(dòng)脈硬化因素，合理采用不同腔內(nèi)治療術(shù)式以提高療效，降低術(shù)后ISR發(fā)生率。

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