血液透析過(guò)程中并發(fā)上消化道出血的急診內(nèi)鏡下診治探討

高正蘭(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 401420)

?

·論 著·

血液透析過(guò)程中并發(fā)上消化道出血的急診內(nèi)鏡下診治探討

高正蘭(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 401420)

目的 探討血液透析過(guò)程中并發(fā)急性上消化道出血患者急診內(nèi)鏡下的表現(xiàn)及止血措施。方法 對(duì)48例血液透析過(guò)程中并發(fā)急性上消化道出血患者進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查及治療，總結(jié)消化道出血原因、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、內(nèi)鏡下治療方法及療效。結(jié)果 急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)上消化道出血病因以胃黏膜糜爛出血為主20例(41.7%)，其次為十二指腸球部潰瘍12例(25.0%)、胃潰瘍8例(16.7%)。幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性36例(75.0%)。上消化道出血內(nèi)鏡下改良Forrest分級(jí)：ForrestⅠa 6例，F(xiàn)orrestⅠb 18例，F(xiàn)orrestⅡa 8例，F(xiàn)orrestⅡb 8例，F(xiàn)orrestⅡc 4例，F(xiàn)orrestⅢ 4例。對(duì)分級(jí)為ForrestⅠa至ForrestⅡb的38例患者進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，包括噴灑止血藥止血6例，注射止血藥止血4例，高頻電凝止血8例，氬離子凝固術(shù)10例，鈦夾止血6例，多種方法聯(lián)合應(yīng)用4例。48例患者中上消化道出血治愈46例，死亡2例，總體即時(shí)止血率為63.2%，有效止血率31.6%，再發(fā)出血率5.3%。結(jié)論 血液透析中并發(fā)急性上消化道出血以急性胃黏膜糜爛為主，內(nèi)鏡下表現(xiàn)以ForrestⅠb及ForrestⅡb為主，急診內(nèi)鏡下止血效果顯著。

血液透析； 上消化道出血； 急診內(nèi)鏡； 內(nèi)鏡下治療

血液透析患者往往因腎功能損害、凝血功能障礙、胃泌素水平增高、幽門(mén)螺旋桿菌感染及抗凝劑的應(yīng)用等原因，使上消化道出血的危險(xiǎn)性增高[1-3]。透析過(guò)程中并發(fā)急性上消化道出血是血液透析嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。急診內(nèi)鏡下止血是治療上消化道出血的首選，能夠達(dá)到快速有效的止血效果[4-5]。但是血液透析患者由于大量抗凝劑的使用及凝血功能障礙，增加了內(nèi)鏡下止血的難度，有關(guān)血液透析過(guò)程中并發(fā)急性上消化道出血的急診內(nèi)鏡下治療的報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)不足。為此，本研究對(duì)48例血液透析過(guò)程中并發(fā)急性上消化道出血的急診內(nèi)鏡下診治情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年6月本院腎內(nèi)科血液透析中并發(fā)急性上消化道出血并經(jīng)急診內(nèi)鏡下止血治療的48例患者作為觀察對(duì)象。所有患者急性上消化道出血診斷明確，均在24～48 h內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查并行內(nèi)鏡下止血。其中男29例，女19例，年齡38～72歲，平均年齡(56.2±12.8)歲。腎基礎(chǔ)病包括急性腎功能衰竭10例，慢性腎小球腎炎16例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病5例，其他慢性腎功能不全11例。

1.2 內(nèi)鏡下止血方法 所有患者在給予抑酸、止血、補(bǔ)液、必要時(shí)輸血等治療維持生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行急診胃鏡檢查，并在胃鏡下進(jìn)行止血治療。根據(jù)患者具體情況選擇合適的內(nèi)鏡下止血措施，主要包括胃鏡下1∶10 000腎上腺素噴灑或注射、高頻電凝止血、氬離子凝固術(shù)、止血鈦夾止血等。

1.3 觀察指標(biāo) 總結(jié)分析血液透析過(guò)程中并發(fā)急性上消化道出血急診胃鏡下表現(xiàn)、消化道出血病因、止血措施、止血效果及預(yù)后情況等。止血效果又分為即時(shí)止血：應(yīng)用止血措施后即刻出血停止；有效止血：止血措施應(yīng)用后72 h內(nèi)止血；再發(fā)出血：止血成功72 h后再次出血。

2 結(jié) 果

2.1 血液透析并發(fā)急性上消化道出血的病因及內(nèi)鏡下表現(xiàn) 本組48例患者急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)上消化道出血病因以胃黏膜糜爛出血為主，共20例(41.7%)，其次為十二指腸球部潰瘍12例(25.0%)，胃潰瘍8例(16.7%)，十二指腸球部糜爛4例(8.3%)，食管黏膜糜爛2例(4.2%)，未發(fā)現(xiàn)明顯異常2例(4.2%)。內(nèi)鏡下取材快速尿素酶試驗(yàn)檢測(cè)幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性36例(75.0%)。上消化道出血內(nèi)鏡下改良Forrest分級(jí)：ForrestⅠa(噴射樣出血)6例，F(xiàn)orrestⅠb(活動(dòng)性滲血)18例，F(xiàn)orrestⅡa(血管裸露)8例，F(xiàn)orrestⅡb(血凝塊附著)8例，F(xiàn)orrestⅡc(黑色基底)4例，F(xiàn)orrestⅢ(基底潔凈)4例。

2.2 內(nèi)鏡下止血措施的選擇 對(duì)分級(jí)為ForrestⅠa至ForrestⅡb患者38例進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，其中噴灑止血藥止血6例，全部為ForrestⅠb；注射止血藥止血4例，包括ForrestⅠb 2例，F(xiàn)orrestⅡb 2例；高頻電凝止血8例，包括ForrestⅠa 2例，F(xiàn)orrestⅠb 2例，F(xiàn)orrestⅡa 4例；氬離子凝固術(shù)10例，全部為ForrestⅠb；鈦夾止血6例，包括ForrestⅠa 2例、ForrestⅡa 4例；多種方法聯(lián)合應(yīng)用4例。

2.3 預(yù)后 本組48例患者中上消化道出血治愈46例，死亡2例，病死率為4.17%；出血停止時(shí)間10 h至3 d，平均36.2 h。經(jīng)內(nèi)鏡下止血的38例患者中，藥物噴灑法6例中即時(shí)止血5例，有效止血1例；止血藥注射止血4例中1例即時(shí)止血，3例有效止血；高頻電凝止血8例中即時(shí)止血6例，有效止血2例；氬離子凝固止血10例中即時(shí)止血8例，有效止血2例；鈦夾止血6例中即時(shí)止血3例，有效止血2例，再發(fā)出血1例；多種方法聯(lián)合應(yīng)用4例中即時(shí)止血1例，有效止血2例，再發(fā)出血1例?？傮w即時(shí)止血率為63.2%(24/38)，有效止血率31.6%(12/38)，再發(fā)出血率5.3%(2/38)。

3 討 論

對(duì)于非血液透析患者而言，急性上消化道出血的病因多以消化性潰瘍?yōu)橹鳎浯螢榧毙晕葛つげ∽?、食管靜脈曲張破裂出血、胃癌并出血等[6-7]。而血液透析過(guò)程中并發(fā)的上消化道出血以急性胃黏膜糜爛為主，其次為消化性潰瘍，這與本組資料相似[8]。也有報(bào)道透析過(guò)程并發(fā)消化道出血以消化性潰瘍?yōu)橹?，這可能與病例選擇數(shù)量較少有關(guān)[9]。血液透析過(guò)程中應(yīng)用大量肝素抗凝，凝血功能下降，毒素長(zhǎng)期在體內(nèi)殘留，破壞胃黏膜屏障，從而引起胃黏膜糜爛出血[10-11]。另外，本組資料發(fā)現(xiàn)在血液透析過(guò)程中并發(fā)上消化道出血的患者中幽門(mén)螺旋桿菌感染率較高，也可能是其病因之一，但仍有待于進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對(duì)照分析。

急診內(nèi)鏡是指在出血24～48 h內(nèi)進(jìn)行的胃鏡檢查及鏡下治療，是目前上消化道出血指南所推薦的首選方法。但是，對(duì)于透析過(guò)程中并發(fā)的急性上消化道出血患者，由于其存在急慢性腎功能不全的基礎(chǔ)病，毒素在體內(nèi)長(zhǎng)期存留，機(jī)體各臟器功能受到不同程度的損傷等原因，更應(yīng)該慎重選擇。另外，由于患者凝血功能障礙，胃腸道黏膜保護(hù)機(jī)制減弱，對(duì)胃鏡檢查的耐受性減低等，必須嚴(yán)格把握急診內(nèi)鏡的適應(yīng)證和禁忌證。一般認(rèn)為，心率大于120 次/分，收縮壓小于90 mm Hg(或較基礎(chǔ)血壓降低30 mm Hg以上)，血紅蛋白小于50 g/L時(shí)需首先迅速糾正循環(huán)衰竭，保證生命體征平穩(wěn)，此時(shí)方可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查及治療。且必須詳細(xì)向患者及家屬交代可能的并發(fā)癥及嚴(yán)重后果，切勿一味強(qiáng)調(diào)止血效果而造成更加嚴(yán)重的后果。

內(nèi)鏡下止血措施主要包括藥物噴灑或注射、熱凝止血和機(jī)械止血三大類(lèi)。具體止血措施的選擇沒(méi)有嚴(yán)格規(guī)定，應(yīng)結(jié)合患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)選擇合適的止血方法[12]。本組資料中即時(shí)止血率在60%以上，止血成功率在90%以上，內(nèi)鏡下止血效果顯著。筆者認(rèn)為：(1)止血藥噴灑止血適用于ForrestⅠb型出血，所用藥物主要為1∶10 000腎上腺素或血凝酶。該方法僅能使表面血液凝固形成血塊達(dá)到止血的目的，因此比較適合活動(dòng)性滲血的病灶，但對(duì)于滲血較多且速度較快者仍不適于本法治療，因?yàn)闈B出血液很快將噴灑藥物沖掉，而使藥物不能作用于出血部位。(2)藥物注射止血法適用于ForrestⅠb 及 ForrestⅡb型出血，但應(yīng)注意容易發(fā)生注射點(diǎn)出血，因此即時(shí)止血效果欠佳，這與血液透析患者凝血功能障礙有關(guān)。因此，選擇藥物注射時(shí)應(yīng)了解患者凝血功能，對(duì)于凝血功能較好的患者可應(yīng)用。(3)高頻電凝止血對(duì)ForrestⅠa、ForrestⅠb、ForrestⅡa 均適用，但應(yīng)注意止血后待高頻電凝頭冷卻后再移開(kāi)出血部位，否則容易導(dǎo)致再次出血[13]。(4)氬離子凝固術(shù)可不與病灶直接接觸，并且作用面積廣，適用于ForrestⅠb型出血[14]。(5)鈦夾止血主要應(yīng)用于可見(jiàn)血管顯露的出血，即ForrestⅡa型出血，同樣會(huì)導(dǎo)致夾閉處發(fā)生滲血可能[15]。(6)對(duì)于單一止血方法效果不明顯者，可嘗試多種方法聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到最佳的止血效果。

綜上所述，血液透析中并發(fā)急性上消化道出血以急性胃黏膜糜爛為主，內(nèi)鏡下表現(xiàn)以ForrestⅠb及ForrestⅡb為主，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證的前提下，急診內(nèi)鏡下止血效果顯著。

[1]Furkert JD,Zeier M,Schwenger V.Gastrointestinal hemorrhage in hemodialysis patients[J].Z Gastroenterol,2008,46(11):1266-1269.

[2]劉滄桑，劉琴.維持性血液透析患者并發(fā)上消化道出血的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2013，15(3):44-46.

[3]陳志林，王?；ǎ屎?，等.維持血液透析過(guò)程中并發(fā)上消化道出血的病因及護(hù)理[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2014,23(3):313-314.

[4]《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì)，《中華消化雜志》編委會(huì)，《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J].中華消化雜志,2009，48(10):682-686.

[5]張東偉，許樹(shù)長(zhǎng)，王志榮，等.內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,27(9):931-932.

[6]侯文英.68例急性上消化道出血病因分析[J].求醫(yī)問(wèn)藥,2011,9(10):399.

[7]Gibson JA,Odze RD.Pathology of diseases that cause upper gastrointestinal tract bleeding[J].Gastrointest Endosc Clin N Am,2011,21(4):583-596.

[8]陳志林，王?；ǎ屎?，等.維持血液透析過(guò)程中并發(fā)上消化道出血的病因及護(hù)理[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2014,23(3):313-314.

[9]盛旭翔，許淑梅.維持性血液透析68例上消化道出血臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,32(1):56-57.

[10]楊國(guó)剛.尿毒癥維持性血液透析患者凝血功能的變化及臨床意義[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2009,13(11):1630-1631.

[11]熊焰，王亞麗，牛欽明，等.維持性血透患者血漿抗凝血因子的變化及意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(2):82-83.

[12]鄒多武.難治性上消化道出血的內(nèi)鏡治療[J].中華消化雜志,2008,28(10):656-658.

[13]彭源.36例上消化道潰瘍活動(dòng)性出血急診胃鏡下電凝止血體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南：學(xué)術(shù)版,2008,6(6):39.

[14]馮莉，吳云林，孫波，等.氬離子凝固術(shù)對(duì)豬胃黏膜的凝固作用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2001,18(3):164-166.

[15]吳寒，吳毓麟，鄒曉平.內(nèi)鏡下止血夾在消化道出血治療中的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(8):428-429.

Endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis process

GAOZheng-lan

(DepartmentofNephrology,QijiangDistrictPeople′sHospital,Chongqing401420,China)

Objective To explore the emergency endoscopic manifestations and hemostasis measures in complicating upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis process.Methods 48 patients with complicating upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis were detected and treatment under emergency endoscopic examination.The hemorrhage causes,endoscopic manifestations,treatment method under endoscopy and therapeutic effects were summarized.Results The emergency endoscopic examination found that the main causes of upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis were gastric mucosal erosion(41.7%),followed by duodenal ulcer (25.0%)and gastric ulcer(16.7%).36 cases (75.0%) were the positive helicobacter pylori.The modified Forrest grade Ⅰa was in 6 cases，F(xiàn)orrest grade Ⅰb in 18 cases，F(xiàn)orrest grade Ⅱa in 8 cases，F(xiàn)orrest grade Ⅱb in 8 cases，F(xiàn)orrest grade Ⅱc in 4 cases and Forrest grade Ⅲ in 4 cases.The 38 patients with Forrest grade Ⅰa-Ⅱb were treated by endoscopic hemostasis,including spraying hemostatic drugs in 6 cases,hemostatics injection in 4 cases,high frequency electric coagulation in 8 patients,argon ion coagulation in 10 cases,titanium clamp hemostasis in 6 cases and combined application of multiple hemostatic methods in 4 cases.46 cases were cured,and 2 cases died.The immediate hemostasis rate was 63.2%,the effective hemostasis rate was 31.6%,and the relapsed hemorrhage rate was 5.3%.Conclusion The complicating upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis is dominated by gastric mucosal erosion,and the endoscopic manifestations mainly are Forrest grade Ⅰb and Forrest grade Ⅱb.The emergency endoscopic hemostasis has significant effect.

hemodialysis; upper gastrointestinal hemorrhage; emergency endoscopy; endoscopic treatment

高正蘭，女，主治醫(yī)師，本科，主要從事腎內(nèi)科方面的臨床工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.037

A

1672-9455(2015)16-2391-02

2015-03-15

2015-05-05)