經(jīng)口咽入路上頸椎腫瘤切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

吳偉華，王麗平，劉璐，何小燕，顧潔瓊，湯唯華，朱冬梅

（解放軍第81醫(yī)院骨科十二病區(qū),江蘇 南京210002）

上頸椎原發(fā)腫瘤緊鄰延髓，可壓迫延髓造成頸椎局部不穩(wěn)定，導(dǎo)致高位頸脊髓損害危及患者的生命。目前治療上頸椎腫瘤最有效的方法是經(jīng)口咽入路腫瘤切除再行枕頸鈦板內(nèi)固定植骨融合術(shù)，重建頸椎的穩(wěn)定性。上頸椎原發(fā)腫瘤解剖位置深、局部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多[1，2]，對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理要求高。我院從2008-02-2014-10收治20名頸椎腫瘤患者，結(jié)合規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理，使疾病得到很好的治療及康復(fù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組20例，男12例，女8例，年齡28～50歲，平均42歲。病程2個(gè)月～5年，臨床主要表現(xiàn)為頸部有腫塊伴疼痛、頭部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，肢體麻木。所有患者均經(jīng)頸椎MRI及病理檢查確診。病變節(jié)段：C212例，C1-28例。病理分型：脊索瘤8例，神經(jīng)鞘瘤4例，軟骨肉瘤5例，骨巨細(xì)胞瘤2例，漿細(xì)胞瘤1例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 一般護(hù)理（1）腫瘤屬慢性消耗性疾病,應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，狀況較差者應(yīng)積極糾正貧血和低蛋白血癥。（2）評(píng)估患者脊髓神經(jīng)功能如：四肢肌力、有無大小便失禁括約肌功能障礙及其它癥狀，并記錄。

2.2 心理護(hù)理頸椎腫瘤患者一旦確診常產(chǎn)生抑郁、煩躁、焦慮不安的心情，既迫切要求手術(shù)又擔(dān)心手術(shù)的效果。整個(gè)手術(shù)過程在口腔內(nèi)進(jìn)行，患者存在一定的恐懼，擔(dān)心術(shù)后會(huì)影響說話和進(jìn)食，護(hù)士應(yīng)積極和患者進(jìn)行交談，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)。（1）向患者講解經(jīng)口咽入路手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，介紹主刀醫(yī)生及手術(shù)方案；介紹患者認(rèn)識(shí)做過此類手術(shù)的患者，加強(qiáng)患者之間的溝通，增強(qiáng)信心；做好患者家屬的心理護(hù)理，讓他們給予患者充分的支持；（2）向患者解釋術(shù)后我們會(huì)準(zhǔn)備幾張卡片，上面有“我疼了”、“我渴了”、“我想大便”等不同的字，當(dāng)給患者看或者讀給他們聽時(shí)，可以通過連續(xù)眨眼或者動(dòng)動(dòng)手指表達(dá)自己的需求，減輕患者焦慮。

2.3 口腔護(hù)理做好口腔護(hù)理對(duì)防止術(shù)后切口感染至關(guān)重要。術(shù)前請(qǐng)口腔科醫(yī)生會(huì)診，檢查患者有無口腔疾患及炎癥，對(duì)牙結(jié)石、齲齒或松動(dòng)的牙齒進(jìn)行處理。術(shù)前5 d用0.5%的碘伏棉球口腔護(hù)理3次／d，指導(dǎo)患者用0.02%呋喃西林和復(fù)方替硝唑于每次餐后交替漱口。指導(dǎo)患者禁食過燙或過硬的食物以防口腔及食道黏膜損傷。

2.4 椎動(dòng)脈栓塞術(shù)的護(hù)理如腫瘤侵及頸椎動(dòng)脈，在術(shù)中容易形成大出血。常規(guī)術(shù)前行血管內(nèi)介入栓塞椎動(dòng)脈術(shù)。術(shù)后指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息24 h，遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓24 h，彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)8 h。按時(shí)觀察術(shù)側(cè)肢體的血運(yùn)情況及穿刺點(diǎn)是否有出血、血腫。如患者主訴眩暈，嘔吐、耳鳴、吞咽功能障礙、面部麻木等癥狀，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生緊急處理。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)眩暈、吞咽困難、聲音嘶啞現(xiàn)象，遵醫(yī)囑予以擴(kuò)血管、溶栓、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后緩解。

2.5 術(shù)前訓(xùn)練（1）呼吸訓(xùn)練 指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，促進(jìn)肺擴(kuò)張，鍛煉呼吸肌功能。對(duì)于吸煙的患者術(shù)前1周戒煙；（2）大小便訓(xùn)練 術(shù)前指導(dǎo)病人床上練習(xí)大小便，注意保護(hù)患者隱私，屏風(fēng)遮擋。

2.6 術(shù)前準(zhǔn)備（1）協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查。為患者選擇大小、松緊合適的頸胸支具，教會(huì)患者及家屬如何正確使用；（2）為預(yù)防感染，術(shù)前一日晚上用0.2%肥皂水500 m l清潔灌腸，同時(shí)做好手術(shù)部位皮膚備皮；（3）患者術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h；術(shù)晨插胃管。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理（1）保持病室環(huán)境安靜整潔，溫濕度適宜。溫度保持20～24℃，濕度保持60%～70%；（2）準(zhǔn)備好氣壓床，翻身墊、心電監(jiān)護(hù)儀，備好氣管切開包、吸引器和吸痰用物等急救器材。

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3.2 病情觀察患者返回病房時(shí)，采用三人搬運(yùn)法過床，專人負(fù)責(zé)頭頸部的固定，以防頸椎扭轉(zhuǎn)。（1）患者取平臥位，頸部兩側(cè)予沙袋制動(dòng)，禁做點(diǎn)頭、搖頭等頭部旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。嚴(yán)密觀察生命體征，遵醫(yī)囑持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)并做好記錄。因術(shù)后早期脊髓休克，以及頸髓損傷后交感神經(jīng)受抑制，迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，表現(xiàn)為心率減慢、血壓降低。心率減慢者應(yīng)警惕心搏驟停的發(fā)生［3］；（2）觀察患者頸部傷口有無滲血及血腫，妥善固定好負(fù)壓引流管，觀察并記錄引流液的量、色、性狀，警惕腦脊液漏。每日關(guān)注患者體溫變化及傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果，防止感染；（3）術(shù)中脊髓損傷、脊髓缺血再灌注損傷、血腫壓迫、減壓不徹底等多種原因，均可引起頸椎術(shù)后神經(jīng)功能惡化[4]，所以術(shù)后嚴(yán)密觀察脊髓神經(jīng)功能變化。應(yīng)囑患者注意休息，不得頻繁翻身以及過早運(yùn)動(dòng)等［5］。術(shù)后8 h內(nèi)每2 h觀察檢查一下患者脊髓功能情況，8 h后各班次每4 h觀察一次，做好記錄和交接班。1例患者術(shù)后出現(xiàn)肢體麻木加重、活動(dòng)障礙，脊髓功能從Frankel D級(jí)下降至Frankel B級(jí)，及時(shí)給予甲強(qiáng)龍沖擊治療，4周后脊髓功能恢復(fù)。3.3 呼吸道的護(hù)理 手術(shù)需氣管切開插管麻醉，氣管切開時(shí)經(jīng)呼吸道丟失的水分較正常多4倍，易形成痰痂堵塞氣道，所以術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。（1）保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。按時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背。及時(shí)吸痰，動(dòng)作輕柔，注意無菌原則，觀察痰液的量、色、性狀。遵醫(yī)囑予以生理鹽水10 m l氨溴索60 mg超聲霧化吸入3次／d，確?；颊呙咳盏某渥闼?jǐn)z入[6]；(2)每日檢查氣管導(dǎo)管是否在位、有效，氣管導(dǎo)管用生理鹽水紗布敷蓋，6 h更換一次內(nèi)套管。遵醫(yī)囑用微量泵將生理鹽水20 ml沐舒坦15 mg持續(xù)泵入氣管套管內(nèi)濕化氣道。術(shù)后7～10 d咽后壁切口愈合拔除氣管導(dǎo)管。

3.4 口腔護(hù)理每天評(píng)估患者的口腔情況，如舌頭和咽后壁水腫程度，傷口情況及口腔黏膜有無破損等。5 d內(nèi)用30%硫酸鎂紗布濕敷舌頭及咽后壁消腫，3次／d，每次30～60 min。用0.5%的洗必泰口腔護(hù)理2次／d，及時(shí)用吸痰器清除口腔內(nèi)滲血和唾液等，保持咽后壁傷口清潔，以防止傷口術(shù)后感染。

3.5 早期并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）呼吸困難 喉頭水腫及頸深部血腫可壓迫呼吸道，引起呼吸困難，甚至窒息。需密切觀察患者頸部有無紅腫、包塊等，觀察患者呼吸情況，如患者主訴胸悶，出現(xiàn)呼吸急促、張口呼吸等現(xiàn)象立即予以氧氣吸入，匯報(bào)醫(yī)生緊急處理；（2）喉上神經(jīng)損傷 上頸椎手術(shù)時(shí)易損傷喉上神經(jīng)，表現(xiàn)為音調(diào)降低、誤咽、嗆咳等癥狀。其牽拉傷多在術(shù)后1～2周內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)切斷傷經(jīng)較長時(shí)間后，嗆咳也可減輕或消失[6]。如果患者出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等現(xiàn)象，做好心理護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，可自行恢復(fù)。

3.6 疼痛的護(hù)理疼痛會(huì)影響病人的睡眠及生活質(zhì)量，已被公認(rèn)為第五大生命體征。我科室2008年開始實(shí)施無痛病房，從患者的人院評(píng)估到出院實(shí)施系統(tǒng)、持續(xù)、動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)估。在病房張貼無痛病房宣傳資料，制作發(fā)放疼痛宣教小冊。采用數(shù)字評(píng)分量表(numerical rating scale，NRS)，0為無痛，l～2為輕微疼痛，3～4為輕度疼痛，5～6為中度疼痛，7～8為重度疼痛，9～10為劇烈疼痛，此方法簡單有效，容易定量，易于患者理解和表達(dá)。術(shù)后常規(guī)3天內(nèi)特耐40 mg靜推2/日，生理鹽水100 nl，地佐辛5 mg靜脈滴注1/日。此外，根據(jù)疼痛評(píng)分三階梯給藥，當(dāng)疼痛評(píng)分≤4分時(shí)，實(shí)施非藥物止痛，包括患者的健康宣教，心理疏導(dǎo)，冷敷、熱敷、針灸等。當(dāng)評(píng)分≥5分時(shí)，實(shí)施非藥物及藥物聯(lián)合止痛。常規(guī)使用藥物西樂葆、泰勒寧，奇曼丁，特耐、地佐辛等。重視健康宣教，積極與患者溝通，注重個(gè)體化止痛，提倡提前止痛，按時(shí)給藥，做到服藥到口。告知病人恰當(dāng)?shù)氖褂弥雇此幱欣趥诘幕謴?fù)，不必?fù)?dān)心成癮。指導(dǎo)病人掌握放松方法，如看電視、聽音樂和家人聊天等以分散對(duì)疼痛的注意力。

3.7 飲食護(hù)理手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)后第二天開始從胃管注入能全力。每次注射前驗(yàn)證一下胃管是否在胃部。一周后傷口愈合且患者能自行作吞咽動(dòng)作拔除胃管。胃管拔出后患者進(jìn)食時(shí)常存在吞咽異物感，指導(dǎo)患者由流質(zhì)、半流質(zhì)逐步恢復(fù)到普食。一個(gè)月內(nèi)禁食生冷堅(jiān)硬、過燙的食物。

4 康復(fù)鍛煉

術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)的情況指導(dǎo)循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能鍛煉，能盡快恢復(fù)脊髓功能，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮及下肢靜脈血栓的形成。術(shù)后6 h患者可做活動(dòng)手指、足趾背伸等小關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后第1 d可以做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)運(yùn)動(dòng)，直腿抬高鍛煉、股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)等。術(shù)后3 d，在使用頸托固定好頸部的情況下可以抬高床頭45度。術(shù)后5 d，恢復(fù)良好者可以戴頸胸支具下床活動(dòng)。

5 出院指導(dǎo)

（1）佩戴頸胸支具3個(gè)月，保持頸椎的自然狀態(tài)，頸部勿劇烈活動(dòng)，嚴(yán)禁低頭及頭部劇烈旋轉(zhuǎn)。加強(qiáng)四肢功能鍛煉，如手指的抓、捏、握等動(dòng)作。復(fù)查X線片確診植骨融合病灶愈合后，可進(jìn)行頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；（2）遵醫(yī)囑按時(shí)口服營養(yǎng)藥及抗腫瘤藥物，每3個(gè)月復(fù)查肝腎功能；（3）如有不適，隨時(shí)就診。

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