柴可群三階段辨治大腸癌經(jīng)驗*

柴可群三階段辨治大腸癌經(jīng)驗*

摘要：柴可群主任中醫(yī)師認(rèn)為，大腸癌是在人體正氣不足的基礎(chǔ)上，外邪乘虛入侵，復(fù)因飲食、情志所傷，使臟腑功能失調(diào)，氣血津液運行失常，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理變化，蘊結(jié)于腸腑，相互搏結(jié)，日久積漸而成；是一種以正氣虛損為本，局部實邪結(jié)聚為標(biāo)，本虛標(biāo)實的病證。正氣虧虛、癌毒內(nèi)蘊是大腸癌的基本病機，同時也是大腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根本原因。治療原則為“扶正為本，祛邪有度，全程調(diào)神，隨證而治”。具體根據(jù)根治階段、隨訪階段、姑息治療階段中正邪盛衰的主次和疾病發(fā)生發(fā)展的特點，及時調(diào)整用藥，并強調(diào)在該病臨床各期均需要結(jié)合中醫(yī)藥的治療，進行全程管理。

關(guān)鍵詞：大腸癌；辨治經(jīng)驗；三階段

柴可群，醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，浙江省名中醫(yī)，國家臨床重點?？浦形麽t(yī)結(jié)合腫瘤?？坪蛧抑嗅t(yī)藥管理局“十二五”中西醫(yī)結(jié)合腫瘤重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，從醫(yī)30余年，擅長運用中醫(yī)藥治療腫瘤疾病，對大腸癌的病因病機及治療方法有獨到見解，臨證中均能取得良好效果。現(xiàn)將柴可群主任中醫(yī)師治療大腸癌的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1對大腸癌病因病機的認(rèn)識

大腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅人類健康。根據(jù)大腸癌的臨床表現(xiàn)和特點，其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“積聚”“腸癖”“腸風(fēng)”“下痢”“鎖肛痔”“腸覃”等范疇。其發(fā)病多與內(nèi)在的正氣不足、情志不暢及外在的六淫邪毒、飲食失調(diào)等有密切關(guān)系?！夺t(yī)宗必讀·積聚篇》云：“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之?！薄鹅`樞經(jīng)·五變》云：“人之善病腸中積聚者，皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！薄鹅`樞·水脹》云：“腸覃何如？寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生?！薄锻饪普凇づK毒論》云：“又有生平性情暴急，縱食高粱，或兼補術(shù)，蘊毒結(jié)于臟腑，火熱流注肛門，結(jié)而為腫。其患痛連小腹，肛門墜重，二便乖違，或瀉或秘，肛門內(nèi)蝕，串爛經(jīng)絡(luò)。”

柴可群認(rèn)為，本病的病位雖在大腸，然與脾、腎、肝、肺等臟關(guān)系密切。大腸癌是因人體正氣內(nèi)虛，外邪乘虛入侵，復(fù)因飲食、情志所傷，致使氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等相互交結(jié)，久而漸成積塊而病，是一種以正氣虛損為本，局部實邪結(jié)聚為標(biāo)，本虛標(biāo)實的病證。正氣虧虛，癌毒內(nèi)蘊是大腸癌的基本病機，而正氣虧虛為致病之根本，且貫穿于整個疾病發(fā)展過程，其中又以脾腎兩臟虧虛為主；癌毒是大腸癌發(fā)生發(fā)展及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要因素，其包括痰毒、濕毒、瘀毒、火毒、寒毒等。

2主要治療思想

柴可群辨治大腸癌，辨病辨證從正邪立論，立法遣方從扶正入手。依據(jù)大腸癌的病因病機特點，強調(diào)全程以扶正為本，立足脾腎；疾病發(fā)展過程中正邪盛衰變化，需辨明虛實，適度祛邪，酌情選用祛邪之品。對于腫瘤相關(guān)癥狀，宜審癥求因，隨證而治。主張在大腸癌治療的全過程均需要中醫(yī)藥治療的配合，并提出“三階段”(根治階段、隨訪階段和姑息治療階段)治療大腸癌的思想，根據(jù)這三個階段中患者正邪盛衰的變化和病證發(fā)展特點，及時調(diào)整用藥。在根治性治療(手術(shù)、放化療)實施之前，患者多以邪實為主，正氣尚強，故應(yīng)以攻邪為主，兼以扶正。根治性治療后，患者體內(nèi)局部實邪已祛除，而手術(shù)、放化療均可耗傷人體氣血陰陽，故此時人體以正氣虧虛為主，治療當(dāng)重在扶正，以促進患者整體功能的恢復(fù)。在隨訪期，柴可群認(rèn)為，“正邪相爭，癌毒為患”為該階段的主要病機，故注重攻補并重的治療原則，根據(jù)患者病情變化，適時調(diào)整祛邪藥物的用量，大膽取舍，間歇給予，序貫用之，切勿犯虛虛實實之弊。在姑息治療階段，因癌瘤的長期消耗和各種治療措施作用于人體后，正氣虛損日久，必將累及脾腎之陽氣。柴可群認(rèn)為，此時病機為脾腎陽虛、命門火衰，故治法上強調(diào)重用溫陽之品以溫補脾腎陽氣，提高人體機能，改善患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，并強調(diào)顧護胃氣對本期患者的重要性。

3三階段辨治大腸癌

3.1根治階段柴可群認(rèn)為，中醫(yī)藥在大腸癌的根治階段所起的作用主要體現(xiàn)在兩個方面：一為在手術(shù)、放化療前。此時患者以邪實為主，而正虛尚能與之抗?fàn)?，故處方用藥上以攻邪為主，兼以扶正。善用清熱解毒、活血化瘀、化痰軟堅等藥，如白花蛇舌草、紫花地丁、魚腥草、藤梨根、蒲公英、丹參、紅花、半夏、膽南星等，同時配伍太子參、茯苓、黃芪、山藥、炒白扁豆等健脾益氣，通過祛邪為主兼以扶正，既可達到化解癌毒的作用，又可優(yōu)化患者的手術(shù)條件，提高患者對放化療的耐受性。二為在大腸癌的根治性治療后。因手術(shù)、放化療均易耗傷人體氣血陰陽，故表現(xiàn)出一派虛損癥候。此時局部實邪已祛除，而以正氣虧虛為突出表現(xiàn)，故治療上以健脾補腎、補養(yǎng)氣血、益氣養(yǎng)陰、陰陽雙補等治法為主，在辨證論治的基礎(chǔ)上運用八珍湯、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸等經(jīng)方進行加減。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線為火毒，最易耗傷人體陰液，可適當(dāng)配伍沙參、麥冬、石斛、玉竹、天花粉、生地等養(yǎng)陰之品，以補放療所致的陰液虧虛；同時配伍萊菔子、雞內(nèi)金、谷麥芽等消食藥，以消積導(dǎo)滯、促進消化，治療因放化療后消化道反應(yīng)所致飲食積滯而引起的脘腹脹悶、噯腐吞酸、不思飲食、大便失常等，并配以厚樸、佛手、青皮、陳皮等理氣藥，以行氣導(dǎo)滯。提倡適當(dāng)運用血肉有情之品(如龜板、鱉甲、阿膠、鹿角膠等)以補充人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，運用辛熱溫補之品(如附子、肉桂、干姜等)以充分激發(fā)人體之陽氣，維持人體的功能狀態(tài)。在此過程中，應(yīng)該減少攻邪之品的用量，防止因攻邪太過而更加損傷人體正氣。通過扶正，可以加快手術(shù)切口的愈合，促進患者術(shù)后機體功能的恢復(fù)，防治術(shù)后并發(fā)癥，也可減輕放化療的毒副反應(yīng)，達到減毒增效的治療效果，使抗腫瘤治療能持續(xù)進行，完成相應(yīng)的抗癌療程。

3.2隨訪階段通過手術(shù)、放化療等根治性治療之后，大腸癌患者體內(nèi)的局部腫瘤病灶被清除，腫瘤標(biāo)志物大多恢復(fù)正常，患者進入隨訪階段。在此階段中，大腸癌患者處于“無瘤”狀態(tài)，而機體腫瘤生物學(xué)特性及生長內(nèi)環(huán)境，并未隨著根治治療的結(jié)束而產(chǎn)生根本性變化，這成為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要原因。此階段治宜審癥求因，從因論治，通過辨析癌毒本身的性質(zhì)特點及癌毒與人體之間的關(guān)系，運用中醫(yī)扶正祛邪治法，一方面化解癌毒，另一方面改變腫瘤的生物學(xué)特性與生長內(nèi)環(huán)境，防治其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

在此階段，正虛與癌毒仍然存在，它們處于一種矛盾與對立的關(guān)系體中，它們的相互關(guān)系，影響著該階段的時長和疾病的轉(zhuǎn)歸，如果正虛和癌毒處于相對平衡，或者是正虛得補，癌毒得清，則患者能較長時間處于無瘤狀態(tài)。而如果正虛愈甚，癌毒來復(fù)，則隨訪期縮短，患者疾病將出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進展，影響患者的生存期。隨訪期的治療，柴可群以扶正與祛邪同步進行為原則，祛邪寓于祛除癌毒，防治大腸癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，而扶正寓于提高機體的免疫功能，抑制根治性治療后殘存的腫瘤細胞，達到“養(yǎng)正積自除”的目的。

脾腎為先后天之本，正虛日久，均可累及脾腎；反之，若脾腎虧虛，則人體氣、血、陰、陽俱虛。柴可群認(rèn)為，應(yīng)重視脾腎兩臟虧虛的病機特點，扶正重在健脾補腎。具體處方用藥：健脾可選四君子湯、建中湯、補中益氣湯、參苓白術(shù)散等為基本方；補腎可用六味地黃丸、左歸丸等以滋陰補腎，或選用金匱腎氣丸、右歸丸等溫陽補腎，通過扶正培本，提高人體正氣，增強機體防病、抗病及自身修復(fù)能力[1]。并根據(jù)患者氣、血、陰、陽虛損的偏重，配伍黃芪、山藥、紅景天，當(dāng)歸、阿膠、白芍，南沙參、玉竹、黃精，淫羊藿、鎖陽、巴戟天。對于癌毒，應(yīng)根據(jù)其致病特點和患者的臨床表現(xiàn)，分為痰毒、濕毒、瘀毒、火毒、寒毒等[2]。在用藥上，予半夏、膽南星、夏枯草等化解痰毒，予玉米須、車前子、赤小豆等滲利濕毒，予丹參、紅花、三棱、莪術(shù)等祛除瘀毒，予紫花地丁、白花蛇舌草、藤梨根等清解火毒，予附子、肉桂、桂枝、干姜等溫化寒毒。柴可群提倡“祛邪有度”，其意有二：一為立法有度。根據(jù)患者的病機變化，選擇相應(yīng)的祛邪治法；二為攻邪適度。對于祛邪之品，應(yīng)間歇給予，序貫用之。對于癌毒，尤其注重痰毒，認(rèn)為痰毒是大腸癌發(fā)生傳變的全過程中最主要的致病因素。痰是體內(nèi)津液輸布失常，水濕凝聚而成的病理產(chǎn)物，具有全身上下、皮里膜外無處不到的特點?！峨s病源流犀燭》云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。”痰的留著、粘滯特性與流動性，與腫瘤的難治性和易轉(zhuǎn)移性相似?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤微環(huán)境中的多種細胞粘附分子與痰關(guān)系密切，而且化痰類中藥也能下調(diào)這些細胞粘附分子的表達，從而抑制腫瘤向基質(zhì)的侵襲，影響腫瘤細胞的遷移和運動能力，發(fā)揮抗腫瘤轉(zhuǎn)移的作用。柴可群臨證中注重從痰毒論治，并總結(jié)出“祛痰毒五法”，即化痰軟堅、化痰逐瘀、化痰清熱、溫化寒痰、化痰除濕，臨證根據(jù)不同病情分別選用[1,3]。然而在痰毒的治法上，柴可群認(rèn)為不可單純運用化痰解毒之品，而需建立在健脾補腎的基礎(chǔ)上，因“痰之化無不在脾，痰之本無不在腎”，如脾健腎旺，則水濕不能停聚為痰，痰無所生，所以調(diào)補脾腎為治痰之本，亦為標(biāo)本同治。

在辨治大腸癌的全過程中，柴可群還強調(diào)情志致病的特點[4]。大腸癌的致病因素之一即為七情內(nèi)傷，長期不良的精神刺激和抑郁情緒可導(dǎo)致機體氣機紊亂和氣滯，日久將導(dǎo)致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，進而引起大腸癌?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者生活中的抑郁情緒可影響患者的T淋巴細胞和NK細胞的活性，而機體的抗腫瘤免疫主要是細胞免疫，故不良的情緒刺激將抑制機體的抗腫瘤免疫功能，使得腫瘤細胞“逃逸”免疫系統(tǒng)的監(jiān)視和殺傷作用，易于腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。針對患者的不良情緒變化，柴可群提倡全程運用疏肝解郁治法與相應(yīng)方藥，如逍遙散和柴胡疏肝散等經(jīng)方，郁金、玫瑰花、合歡皮等疏肝解郁藥物，以調(diào)節(jié)患者的抑郁情緒；同時鼓勵患者及時調(diào)整心態(tài)，以此提高患者的生活質(zhì)量，并有助于延長患者的生存期。

腸癌患者常因化療和放療等導(dǎo)致腸道黏膜損傷、腸道津液匱乏和使用止吐藥而出現(xiàn)大便秘結(jié)，柴可群在辨治大腸癌時，善于運用“六腑以通為用”和“肺與大腸相表里”的經(jīng)典論述，予制大黃、火麻仁、郁李仁、杏仁、枳殼、玄參、陳皮、青皮等行氣通便，予桔梗開宣肺氣，達到宣上以通下的作用，即可緩解患者大便難的癥狀，也可排除滯留于腸內(nèi)的癌毒及預(yù)防因大便秘結(jié)而導(dǎo)致的腸梗阻。

肉有情之品。晚期病人要注意顧護人體胃氣，“有胃氣則生，無胃氣則死”，故在晚期病人的治療中，宜加用和胃消導(dǎo)之品，如佛手、青皮、陳皮、神曲、谷麥芽、雞內(nèi)金等，使胃氣得昌，藥效得揚。

4總結(jié)

隨著人們的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，大腸癌的發(fā)病率和死亡率逐年上升。然而因臨床癥狀而就診，并最終確診的患者，大多已經(jīng)屬于病程的中晚期，生存期較短，這給大腸癌的防治工作帶來諸多困難。如何延長大腸癌患者的生存期并提高他們的生活質(zhì)量，成為臨床工作者所面臨的難題。中醫(yī)藥在大腸癌的綜合治療中發(fā)揮著重要作用，特別是在減輕放化療毒性，提高放化療完成率，改善晚期腫瘤患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量上療效顯著。柴可群根據(jù)大腸癌的疾病特點和中醫(yī)關(guān)于本病病因病機的認(rèn)識，提出了“扶正為本，祛邪有度，全程調(diào)神，隨證而治”的總體治療原則，并強調(diào)在根治階段、隨訪階段、姑息治療階段均需要中醫(yī)藥的配合，對大腸癌患者進行全程管理，同時根據(jù)每個階段患者的病情特點和邪正關(guān)系進行辨證施治，取得不錯的療效，有效緩解病人的臨床癥狀，延長帶瘤生存時間。

參考文獻

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CHAI Ke-qun's Experience in Treatment of Colorectal Cancer in Three Phase

JIANG Zao-kun1, CHAI Ke-qun2, CHEN Jia-bin2, HUANG Lei-lei1, ZOU Li1, WANG Ze-ming1

1.TheSecondClinicalMedicalSchool,ZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou310053,China;

2.TongDehospitalofZhejiangprovince,Hangzhou310012,China.

Abstract:The chief physician CHAI Ke-qun suggests that on the base of deficiency of vital-Qi,the pathogenic exteral evils,dietetic irrationality and injured emotion lead to imbalance of internal organs and disorder of qi-blood and body fluids,resulting in the pathological prouducts such as qi stagnation, blood-stasis, phlegm-turbid, heat toxic which accumulate in bowel and induce colorectal cancer.It is a kind of disease that take deficiency of vital-qi as original cause and local evil as the superficial cause.Deficiency of vital qi and understatement of cancer poison are the basic pathogenesis of colorectal cancer,at the same time it is also the root cause of recurrence and metastasis.He regards the treatment of "strengthening the body resistance,eliminating pathogenic factor appropriately,regulating emotions all the way and treating with syndrome" as the basic principle.On the base of the relationship between vital qi and pathogenic factor and the character of disease in radical cure stage,follow-up period,palliative care stage,he adjusts the medicine in time.meanwhile he advocates that we should use TCM therapy in the whole process of colorectal cancer treatment and give a comprehensive management in the particular method of treatment.

Key words:Colorectal Cancer; Experience of Treatment; Three Phase

收稿日期：(2014-11-16)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R273

文獻標(biāo)識碼：A

基金項目：浙江省中醫(yī)藥防治重大疾病攻關(guān)項目(2012ZGG003)。

通信作者：★江灶坤1柴可群2*柴可群(1962—)，男，博士，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，浙江省名中醫(yī)。研究方向：中醫(yī)藥防治腫瘤。Tel：0571-89972001，E-mail：ckq3301@aliyun.com。陳嘉斌2黃蕾蕾1鄒莉1王澤明1(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院杭州 310012)