先天性子宮陰道缺如綜合征患者陰道成形術(shù)的護(hù)理現(xiàn)狀

劉怡，莊薇

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 十病區(qū)，上海 200040)

·綜 述·

先天性子宮陰道缺如綜合征患者陰道成形術(shù)的護(hù)理現(xiàn)狀

劉怡，莊薇

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 十病區(qū)，上海 200040)

先天性子宮陰道缺如(mayer rokitansky küster hauser，MRKH)綜合征表現(xiàn)為子宮及陰道上2/3 發(fā)育不全,其發(fā)病率約為1/4500[1]。此類患者的核型為46XX，表現(xiàn)為先天性無陰道、子宮缺如或始基子宮，智力及體格發(fā)育正常，卵巢發(fā)育及功能正常，具有典型的女性第二性征和性心理，是原發(fā)性閉經(jīng)的常見原因[2]。主要分為兩型：Ⅰ型主要是單純的子宮和陰道上2/3缺如；Ⅱ型除子宮對稱或不對稱性發(fā)育不全，也可伴有輸卵管發(fā)育不全或缺如(1根或2根輸卵管)。另外，MRKH還可合并有腎臟、骨骼、聽力、心臟或手指等畸形(亦稱MURCS聯(lián)合征)[3]。腹腔鏡檢查是診斷Ⅱ型 MRKH綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。近年來，雖有越來越多的家族病例支持遺傳病因的假說，但MRKH綜合征的發(fā)病原因仍不明確[1]。人工陰道成形術(shù)為MRKH綜合征主要的治療方法，手術(shù)目的是為患者再造一個在解剖和功能上都接近正常的陰道，以提高患者的生活質(zhì)量[5]。術(shù)式的多樣化要求護(hù)理工作不斷提高以滿足不同患者的迫切需要，現(xiàn)將近年來相關(guān)護(hù)理的方法綜述如下。

1 MRKH綜合征的手術(shù)治療

自1817年，Dupuytren首次行陰道成形術(shù)以來，經(jīng)國內(nèi)外多位學(xué)者對該術(shù)式的不斷創(chuàng)新，先后出現(xiàn)數(shù)十種術(shù)式。大致分為3類：經(jīng)會陰陰道成形術(shù)、經(jīng)腹會陰聯(lián)合陰道成形術(shù)以及腹腔鏡下陰道成形術(shù)[6]。在選擇人工陰道成形術(shù)時，應(yīng)詳細(xì)了解患者的病史，掌握患者的生理解剖特點，與患者充分溝通，講解各種術(shù)式的方法及各種并發(fā)癥，尊重患者意愿。

1.1 經(jīng)會陰陰道成形術(shù) 除Williams法陰道成形術(shù)及其Creatsas改良術(shù)式[7]外，此種經(jīng)會陰術(shù)式均是于直腸膀胱間隙行人工造穴術(shù)，置入不同材料包裹的陰道模具或?qū)⒉牧现瞥赏矤钪萌牒笤偬钊啿贾?。術(shù)后7～10 d材料與穴壁貼合，取換模具或紗布。全天佩帶模具3個月后定期佩帶至有規(guī)律的性生活。一般分為羊膜代陰道成形術(shù)、皮瓣移植法(Abbe-McIndoe術(shù)式)、頰黏膜移植法陰道成形術(shù)[8]、醫(yī)用組織補(bǔ)片法陰道成形術(shù)及Williams手術(shù)[9]。

1.2 經(jīng)腹會陰聯(lián)合陰道成形術(shù) 在過去幾十年里，經(jīng)腹會陰聯(lián)合陰道成形術(shù)一直處于主導(dǎo)地位。主要有經(jīng)腹會陰聯(lián)合腸道代陰道成形術(shù)、腹膜代陰道成形術(shù)及前庭黏膜上提法(Vecchitti術(shù))。由于該手術(shù)需要開腹，患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后留有瘢痕，目前患者已不愿接受。該術(shù)式的優(yōu)點是：該手術(shù)不破壞外陰形態(tài)，術(shù)后人工陰道有足夠的寬度和深度，陰道光滑紅潤，無需使用潤滑液，患者性生活滿意率高[10]。缺點為成形術(shù)后至規(guī)律性生活之前，需每日以陰道擴(kuò)張器擴(kuò)張陰道，且形成的陰道深度較正常深度淺(約為7.2 cm)。

1.3 腹腔鏡下陰道成形術(shù) 近年腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和新器械、新材料的廣泛應(yīng)用，使應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成陰道成形術(shù)成為可能[11]。根據(jù)所取腸段及手術(shù)方式的不同，可分為全腹腔鏡下或腹腔鏡輔助下乙狀結(jié)腸或回腸代陰道成形術(shù)方式。該術(shù)式較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后發(fā)生腸粘連等手術(shù)并發(fā)癥少。2002年萬小平等[12]首次成功實施了腹腔鏡下乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)。因乙狀結(jié)腸管徑接近于正常陰道，有較為堅實的肌層組織，其黏膜具有持續(xù)的分泌潤滑功能，且術(shù)后不需常規(guī)擴(kuò)張以此形成的“陰道”。因此，目前普遍認(rèn)為，乙狀結(jié)腸代陰道是治療MRKH綜合征的最理想的方法[13]。與一般手術(shù)患者不同，先天性無陰道者普遍存在自卑心理，在重建良好“陰道”功能的基礎(chǔ)上盡可能保持腹壁皮膚的完整性將會對患者今后生活產(chǎn)生積極影響[14]。另外，腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)及腹腔鏡下Vecchitti 陰道成形術(shù)也在近年來被廣泛得到應(yīng)用[15]。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 先天性無陰道是女性生殖器官畸形的一種疾病，嚴(yán)重影響患者的身心健康。而且發(fā)病呈年輕化，美國小兒科學(xué)會將婦科檢查及初級保健列入兒童和青少年體檢的范圍。早識別、早干預(yù)、早治療對青少年心理發(fā)育起著重要作用[16]。中國學(xué)者王玉萍[17 ]在對36例先天性無陰道患者的研究中發(fā)現(xiàn)，高達(dá)91.7%的患者羞于啟齒，不愿談?wù)摷膊?，更不愿讓其他室友得知其診斷。有22.2%的患者甚至請求醫(yī)生不要在診斷證明上如實填寫。張愿芳[18 ]則總結(jié)了此類患者的3種不良心理反應(yīng)，包括自卑羞怯心理、擔(dān)憂抑郁心理和焦慮恐懼心理。因此在護(hù)理中一定要注重尊重，不泄露患者的隱私，不隨意閑談患者的病情。程安源[19]的研究中表明與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，運(yùn)用有效溝通技巧對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者消除自卑感能有效提高患者的臨床療效，使其性生活質(zhì)量和性生活滿意度都明顯提高。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 陰道成形術(shù)術(shù)式多種多樣，因術(shù)式的不同對腸道準(zhǔn)備的要求也不一樣。一般于術(shù)前3～5 d開始半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d流質(zhì)，并遵醫(yī)囑給予控制腸道感染的藥物，如甲硝唑、新霉素、鏈霉素[20 ]以抑制腸道細(xì)菌的生長。多數(shù)情況下選用乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)[21]，對于乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備尤其重要，可用如下方法：術(shù)前3 d予以甲硝唑片0.4 g口服，每日3次，同時開始無渣半流質(zhì)飲食；術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，并口服清腸劑，術(shù)前晚22:00禁食、禁飲。術(shù)前晚、術(shù)晨行清潔灌腸，直至患者排出物中無糞便，為清水為止[22]。腹膜代陰道成形術(shù)與乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備相類似。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 乙狀結(jié)腸人工陰道成形術(shù)和腹膜代陰道成形術(shù)的皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍相應(yīng)較大。范圍為上至劍突、下至大腿內(nèi)側(cè)上1/3，包括會陰部[23]。若行腹腔鏡手術(shù)，需注意清潔臍部，臍部以松節(jié)油棉簽清除污垢，清洗時避免弄破皮膚。除常規(guī)備皮外，還應(yīng)注意清潔會陰部。沖洗外陰的溶液可用1∶40的絡(luò)和碘溶液，或0.02%的洗必泰溶液。有些醫(yī)院要求患者每日兩次1∶5000高錳酸鉀液坐浴，以減少感染的機(jī)會[24]。

2.1.4 特殊物品準(zhǔn)備 為防止重構(gòu)陰道的收縮，必須使用陰道模具來保持陰道的寬度和深度，同時還起到了止血的作用[25]。腸道、腹膜代陰道成形術(shù)；皮片、皮瓣移植陰道成形術(shù)，其新造陰道的覆蓋物無須提前準(zhǔn)備，由醫(yī)生于手術(shù)中切取并移植。采用羊膜代陰道成形術(shù)的術(shù)式，需在術(shù)前留取羊膜2份，于手術(shù)當(dāng)日至產(chǎn)科取樣[14]。留取對象為產(chǎn)婦和胎兒均正常、無合并癥的新鮮羊膜，且羊膜要剝得完整、無撕裂。為防止手術(shù)形成的人工陰道發(fā)生攣縮、變形，應(yīng)放置陰道模具，其規(guī)格一般為3 cm×9 cm或3 cm×8 cm。選取模具的材質(zhì)有玻璃[17]、塑料[26]、木質(zhì)[26]幾種，玻璃制的模具表面光滑易于取放和清洗，耐用，但易摔碎；塑料和木制的模具成本低，有足夠的強(qiáng)度和耐磨性[27]，使用壽命短，但較于玻璃模具不易脫出。所有模具使用前均應(yīng)消毒滅菌。也可選用商店出售的陰莖模型，根據(jù)陰道的大小選擇型號、長度，前面打孔，以便分泌物排出[28]。更換模具后，為防止因重力作用，使模具脫出陰道口，造成穴道頂端的肉芽形成、瘢痕粘連，患者需用衛(wèi)生帶緊緊將模具兜住。因此要購買或制作2條衛(wèi)生帶，并將衛(wèi)生帶的松緊扣鼻改制成鎖扣眼式的，避免因松緊帶扣鼻的彈性而使模具脫出陰道口[17]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 患者返回病房后，輕呼患者姓名，囑其活動四肢。麻醉藥可能造成呼吸抑制，特別是全麻患者尚未清醒前，應(yīng)特別注意觀察呼吸頻率及幅度，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸及血氧飽和度的變化，鼻導(dǎo)管低流量給氧，持續(xù)4～6 h。術(shù)后去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)放置嘔吐物吸入氣管引起窒息。

2.2.2 引流管的護(hù)理 術(shù)后若留置腹腔引流管，應(yīng)妥善做好固定，防止管道受壓、扭曲、脫落，保證引流通暢，密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，并注意有無活動性出血的情況。陰道成形術(shù)后留置導(dǎo)尿管的時間較長，因手術(shù)方式的不同，患者恢復(fù)水平各有差異，一般為3～10 d。注意保持導(dǎo)尿管的引流通暢，發(fā)現(xiàn)扭曲、堵塞時及時處理，同時注意觀察尿液的色、質(zhì)、量。放置尿管使得泌尿系統(tǒng)感染幾率增加，因此每日進(jìn)行2次會陰護(hù)理，每日更換尿袋。尿管留置期間囑患者多飲水，起到自身沖洗膀胱的作用。有研究表明，每日用0.02%呋喃西林溶液沖洗膀胱1次，可起到良好的預(yù)防感染作用[29]。拔管前2 d改為每4 h排放尿液1次，以鍛煉膀胱收縮功能。拔除尿管后鼓勵患者多飲水，督促患者及時排尿[30]。

2.2.3 疼痛護(hù)理 患者麻醉恢復(fù)后，常主訴有大便感。主要是由于陰道成形術(shù)后，會對腔道起支撐和壓迫止血的作用，常在腔道中填有紗卷(即軟磨具)所致，積極應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵(生理鹽水100 ml+芬太尼0.5 g+哌替啶250 mg+鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg)，以20 ml/h速度持續(xù)泵入[25]。同時保持室內(nèi)環(huán)境安靜，允許家屬陪伴。因會陰部神經(jīng)分布豐富，痛覺非常敏感[26]，要注意分散患者的注意力，可播放適宜的音樂，以減輕患者的焦慮，護(hù)士給予必要的解釋并對疾病的知識給予相應(yīng)指導(dǎo)，鼓勵并支持患者，設(shè)法減輕患者的心理壓力，并通過影響內(nèi)啡肽等物質(zhì)的釋放來達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠的作用。必要時可遵醫(yī)囑使用止痛的藥物，疼痛緩解或停止時應(yīng)立即停藥，防止副作用及耐藥性、成癮性[31]。

2.2.4 飲食護(hù)理 為促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)和吻合口的愈合，術(shù)后禁食至肛門排氣，禁食期間應(yīng)給予足夠的靜脈營養(yǎng)維持。待肛門排氣后進(jìn)流質(zhì)，半流質(zhì)、少渣飲食，并囑患者少量多餐，忌進(jìn)甜食、牛奶等產(chǎn)氣食物。乙狀結(jié)腸人工陰道成形術(shù)的關(guān)鍵在于吻合腸管愈合好，下置腸管成活，飲食護(hù)理是保證腸管吻合成功的前提。所以需加強(qiáng)飲食護(hù)理，讓患者進(jìn)食半流質(zhì)，是為了腸管內(nèi)無積存大便，以免發(fā)生腸瘺[23]。王培紅[22]等在對28例施行乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)，有3例術(shù)后7 h仍未排氣，對其進(jìn)行肌內(nèi)注射維生素B1 100 mg，1次/d，并鼓勵患者多翻身，48 h內(nèi)均排氣。熊燕黎[32]在對10例乙狀結(jié)腸成形術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)，有3例發(fā)生腹脹，經(jīng)針刺天樞、上巨虛、內(nèi)關(guān)、足三里穴加以新斯的明足三里封閉或用肛管排氣后緩解。患者胃腸道功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者多進(jìn)食高蛋白、高維生素、高碳水化合物的飲食，盡早排便防止便秘。由于術(shù)后控制排便時間，腸道黏膜應(yīng)激性降低，因此術(shù)后5～7 d根據(jù)患者情況，給予適當(dāng)?shù)哪c道潤滑劑，可口服液體石蠟以軟化大便，保證腸道通暢，促進(jìn)傷口愈合。

2.2.5 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 陰道成形術(shù)患者除腔道創(chuàng)面外，還需再縫合小陰唇2～3針以防軟模具的脫出，鑒于此處臨近尿道、直腸，創(chuàng)面又有異物填塞和滲出，易導(dǎo)致感染，應(yīng)加強(qiáng)會陰部護(hù)理，每日會陰沖洗2次，患者大便后，除指導(dǎo)患者由前向后擦拭，還應(yīng)隨時會陰沖洗。臨床上也可預(yù)防性靜脈注射抗生素來預(yù)防感染[20]。陰道成形術(shù)易造成會陰淋巴叢、淋巴管的破壞，導(dǎo)致外陰水腫，因此在會陰沖洗前應(yīng)加強(qiáng)觀察，若出現(xiàn)會陰水腫，使用25%硫酸鎂濕熱敷[17]。另外，若選擇腹腔鏡術(shù)式，易造成膀胱、輸尿管、腸管的損傷。保持導(dǎo)尿管、引流管通暢是護(hù)理的關(guān)鍵，嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量，如出現(xiàn)血尿或引流管引出液為糞狀物，提示有尿瘺或腸瘺的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生。腸梗阻是腹腔鏡乙狀結(jié)腸代陰道手術(shù)較為常見的并發(fā)癥，若出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，及時給予半坐臥位，鼓勵患者多翻身，持續(xù)胃腸減壓3～4 d。由于術(shù)后患者需嚴(yán)格臥床休息，所以需預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，可預(yù)防性予以低分子肝素鈉抗凝治療，保持患者大便通暢避免用力排便增加腹壓，影響下肢靜脈回流，重視患者主訴，發(fā)現(xiàn)患者下肢腫脹、酸痛，立即報告醫(yī)生處理[33]。

2.2.6 人工陰道及模具的護(hù)理 模具的放置與護(hù)理是關(guān)乎手術(shù)成敗的關(guān)鍵所在，由于操作過程有一定的痛苦，必須向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)其重要性，并保證患者掌握要領(lǐng)，方能取得良好的效果。術(shù)后第一次更換模具時，因患者疼痛明顯，需在更換前使用止痛藥物，更換時護(hù)士在旁陪伴，協(xié)助醫(yī)生先沖洗陰道再將消毒模具置入陰道內(nèi)，用丁字帶進(jìn)行固定[34]，而后每日消毒并更換陰道模具1次。為了預(yù)防感染和減輕對陰道組織的摩擦，可在模具上涂上四環(huán)素軟膏、無菌石蠟油、紅霉素軟膏和氯霉素注射液[35]等?；颊叱鲈呵皯?yīng)教會患者自行更換模具的方法。指導(dǎo)患者在放置陰道模具前，先清洗雙手，再進(jìn)行陰道沖洗，并教會患者正確的沖洗方法。放模具時，模具的盲端向內(nèi)，凹槽向上(避免壓迫尿道)，手拿模具的外側(cè)邊緣，緩緩地置入陰道內(nèi)，并用丁字帶固定好。確?；颊哒莆漳＞叩姆胖梅椒澳＞叩南荆笇?dǎo)患者用0.5%活性碘浸泡或用沸水煮20～30 min消毒[3]。告知患者在放置模具后應(yīng)避免增加負(fù)壓的活動，如：長時間站立、行走、感冒咳嗽、便秘等，以免使模具脫出，如有模具脫落者，應(yīng)在消毒模具后及時回納。囑患者保持會陰部的清潔，及時更換內(nèi)褲。注意陰道分泌物的顏色、性狀，注意會陰部有無疼痛、紅腫。若有異常，及時來院就診。

2.3 出院指導(dǎo) 堅持佩戴模具是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，向患者說明出院后佩戴模具的重要性及必要性[36]。故患者出院后，仍需不間斷地放置模具3～6個月，以后定期隨診，根據(jù)具體情況，可酌情減少帶模具的時間。術(shù)后應(yīng)當(dāng)注意多食高蛋白、高維生素、尤其是富含粗纖維的食物，同時要多飲水，適當(dāng)活動，保證大便通暢。由于性生活這一問題過于隱私，醫(yī)務(wù)工作者通常難以與患者討論這個問題。故醫(yī)護(hù)人員自身需學(xué)習(xí)相關(guān)知識，同時了解患者對疾病的認(rèn)識和性知識的認(rèn)識從而進(jìn)行健康指導(dǎo)。讓患者了解女性生殖器官解剖結(jié)構(gòu)和功能在治療前后的變化，適應(yīng)手術(shù)帶來的變化。讓患者及其配偶了解雖然疾病對性生活有影響，但手術(shù)后仍可過正常性生活[37]。囑患者按時來院復(fù)診，檢查成形陰道有無狹窄或閉鎖，注意觀察陰道分泌物的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時來院就診。此期間應(yīng)保持外陰部清潔干燥，避免重體力勞動[38]。

3 小結(jié)

隨著腹部手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高，對MRKH綜合征的治療研究也不斷更新改善，其創(chuàng)傷性和并發(fā)癥也隨之減少。最佳治療方案的選擇仍需根據(jù)患者的個體化要求和手術(shù)者的技能決定[14]。而術(shù)式的改變與發(fā)展也要求我們護(hù)理工作不斷完善與改進(jìn)，最大限度地減輕患者在住院期間的痛苦，使患者盡快康復(fù)，適應(yīng)新的生活。如何提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量及針對患者的個性化心理護(hù)理，則仍是我們今后護(hù)理工作需要探索和解決的問題。

MRKH綜合征；手術(shù)治療；圍術(shù)期；護(hù)理

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(本文編輯：陳曉英)

2015-01-19

2015-07-10

劉怡，本科，護(hù)師，從事婦科、腫瘤科護(hù)理工作

莊薇，E-mail：wei_626@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.011

R711.74

A

1008-9993(2015)21-0043-05