β受體阻滯劑治療急性心梗合并多形性室速的療效觀察

呂德艷　盧勇

摘要 目的：探討美托洛爾靜注治療急性心肌梗死后多形性室速的療效。方法：2012年6月-2013年6月收治急性心梗合并多形性室速患者5例，給予美托洛爾5mg靜注，0.5～1mg/min，2min后重復(fù)給藥，用藥次數(shù)3～4次，總量15～20mg，改用美托洛爾12.5～25mg口服，2次/d。結(jié)果：4～6h后，患者心電監(jiān)護(hù)無(wú)多形性室速發(fā)生。結(jié)論：靜注美托洛爾在急性心梗溶栓后出現(xiàn)的頻發(fā)多形性室速的治療是行之有效的。

關(guān)鍵詞 心肌梗死；β受體阻滯劑；多形性室速

資料與方法

2012年6月-2013年6月收治急性心梗合并多形性室速患者5例，男4例，女1例，年齡49～70歲，病程2天～10年，急性發(fā)作2～6h，符合WHO-1990年急性心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞（10～20）×10⁹/L，中性粒細(xì)胞增多81%～90%，單核細(xì)胞絕對(duì)值（1.17～2.0）×10⁹/L嗜酸性粒細(xì)胞減少，血小板正常。血沉略快，出凝血時(shí)間正常。心肌酶：肌酸激酶84～2223U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶340～867U/L，乳酸脫氫酶LDH240～1021U/L，CK的同工酶243～638U/L，心肌肌鈣蛋白>50ng/mL，肌紅蛋白133.9～220.4ng/mL。心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST段抬高0.3～0.5mV 2例，V₁～V₆ST段上抬，ST與T波融合呈單向曲線3例。

治療方法：所有患者在拒絕急診PCI術(shù)后，給予尿激酶靜脈溶栓。尿激酶（100萬(wàn)～150萬(wàn)）U，30min內(nèi)靜滴，繼以（0.6萬(wàn)～2.4萬(wàn)）U/min靜注，總量50萬(wàn)U，患者出現(xiàn)室性心律失常-室顫。給予非同步直流電除顫200～300J，室顫消失，但患者出現(xiàn)頭暈，間斷性黑矇，心電監(jiān)護(hù)頻發(fā)多形性室速。血氧飽和度80%～90%，給予利多卡因50～100mg注射，5～10min重復(fù)1次，并以1～4mg/min維持靜滴，胺碘酮0.15g靜注，胺碘酮1mg/min維持?；颊叨嘈涡允宜贌o(wú)改變，心率160～240次/min。在心電、血壓的密切觀察下，給予美托洛爾注射液5mg靜脈內(nèi)給藥，0.5～1mg/min，根據(jù)血壓、心率情況，2min后重復(fù)給藥，用藥次數(shù)3～4次，4～6h后，患者無(wú)多形性室速發(fā)生。心電監(jiān)測(cè)：竇性心律，心率70～100次/min，偶發(fā)室早，患者癥狀改善，無(wú)低血壓情況發(fā)生，無(wú)心力衰竭的癥狀。根據(jù)臨床情況，改用美托洛爾片劑12.5～25mg，口服，2次/d，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯。

結(jié)果

5例急性心肌梗死患者，在尿激酶溶栓后出現(xiàn)頻發(fā)多形性室速，在其他抗心律失常藥物無(wú)效的情況下，靜脈注射β受體阻滯劑美托洛爾15～20mg，4～6h有效，患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

討論

頑固性室速是嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病最常見和難以控制的心律失常和死因，首選治療埋藏式心臟復(fù)律除顫器，但是在室速未完全控制或患者經(jīng)濟(jì)條件不允許的情況下，合理的藥物治療十分重要，胺碘酮是頑固性室速，尤其是合并心衰時(shí)的首選，胺碘酮主要通過(guò)阻滯鉀通道而延緩復(fù)極，發(fā)揮抗心律失常作用，在大劑量胺碘酮仍未能滿意控制時(shí)，使用β受體阻滯劑后，心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定作用及抗兒茶酚胺作用增強(qiáng)，可提高室顫的閾值，減少或阻止惡性室性心律失常的發(fā)生，從而起到抗心律失常的效果。

β受體阻滯劑是傳統(tǒng)的4類抗心律失常藥物之一，主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制兒茶酚胺與β受體結(jié)合，降低交感神經(jīng)興奮，從而抑制竇房結(jié)細(xì)胞和其他異位起搏細(xì)胞的自律性，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)，并最終減慢心室率。β受體阻滯劑又兼其抗心肌缺血，改善心臟功能和左心室結(jié)構(gòu)，降低腎素血管緊張素系統(tǒng)活性，抗高血壓，抗血小板聚集，以及降低心肌氧化及應(yīng)激等作用，是一種“標(biāo)本兼治”的抗心律失常藥物。β受體主要分布在交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上，分為3個(gè)亞型。β₁受體主要分布在心肌，其激動(dòng)可引起心率和心肌收縮力增加。β₂受體存在于支氣管和血管平滑肌，其激動(dòng)可以引起支氣管擴(kuò)張，血管舒張，內(nèi)臟平滑肌松弛等。β₃受體主要存在于脂肪細(xì)胞上，主要是由它的電生理效應(yīng)所決定。β受體阻滯劑主要是通過(guò)其左旋立體異構(gòu)形成競(jìng)爭(zhēng)性的抑制兒茶酚胺與β受體結(jié)合，降低交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而導(dǎo)致Ica-L和If電流減弱，抑制竇房結(jié)細(xì)胞和其他異位起搏細(xì)胞的自律性。減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)，使心率下降。

β受體阻滯劑可以降低心肌細(xì)胞的自律性（4相除極，包括竇房結(jié)和其他異位起搏點(diǎn)）降低細(xì)胞膜的興奮性，降低房室結(jié)的傳導(dǎo)，減少異位電生理活動(dòng)，延長(zhǎng)缺血組織的不應(yīng)期，提高室顫的閾值，減少鈣通道調(diào)節(jié)蛋白磷酸化，保持正常的血清K⁺濃度，抑制交感中樞興奮。β受體阻滯劑一般情況下不用于室性心動(dòng)過(guò)速的終止，但可以有效預(yù)防某些類型室性心動(dòng)過(guò)速。對(duì)于腎上腺素能亢進(jìn)所引起的室性心律失常，包括運(yùn)動(dòng)、術(shù)后、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、焦慮、二尖瓣脫垂以及急性心肌梗死后早期的再灌注性心律失常，β受體阻滯劑治療行之有效。對(duì)于起源于右心室流出道的兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速，特別是無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，β受體通常是有效的。在急性心肌梗死的急性期，心室顫動(dòng)或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性室性心動(dòng)過(guò)速的反復(fù)發(fā)作，緊急的電除顫和復(fù)律及其他抗心律失常藥物通常無(wú)效，而β受體阻滯劑的治療是有效的，特別是靜脈注射β受體阻滯劑。在本組5例患者的治療中，針對(duì)心肌梗死急性溶栓后合并反復(fù)發(fā)作的多形性室速有效。COMMIT/CCS-2所進(jìn)行的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，β受體阻滯劑可以有效預(yù)防急性心肌梗死后心律失常的發(fā)生。β受體阻滯劑組的心室顫動(dòng)發(fā)生危險(xiǎn)降低17%（P<0.001），同時(shí)證明中國(guó)急性心肌梗死患者對(duì)β受體阻滯劑的耐受性與國(guó)外相同，>85%患者能夠承受靜脈注射美托洛爾15mg和口服美托洛爾200mg的負(fù)荷量，還證實(shí)了β受體阻滯劑在急性心肌梗死后抗心律失常的確切療效。室性心律失常的發(fā)病和預(yù)后與許多因素有關(guān)，除了心臟本身病變外，還與神經(jīng)體液因素有關(guān)。近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)易產(chǎn)生室性心律失常，迷走神經(jīng)活動(dòng)具有保護(hù)性的抗室性心律失常作用，故交感神經(jīng)興奮性增高及迷走神經(jīng)張力下降與心臟猝死危險(xiǎn)性增加有關(guān)。當(dāng)機(jī)體受自身疾病和外界因素的影響時(shí)，體內(nèi)交感神經(jīng)活動(dòng)較迷走神經(jīng)活動(dòng)相對(duì)升高，交感一迷走神經(jīng)活動(dòng)失衡，迷走神經(jīng)活動(dòng)下降至電不穩(wěn)定性增加，導(dǎo)致心律失常發(fā)生。交感神經(jīng)過(guò)度激活、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、心肌炎癥、心力衰竭、低氧血癥、低血鉀、迷走神經(jīng)張力增高、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、發(fā)熱等誘因都可以導(dǎo)致心臟電活動(dòng)出現(xiàn)急劇嚴(yán)重的紊亂，表現(xiàn)為各種類型的室速和室顫反復(fù)發(fā)作，常需反復(fù)多次的電復(fù)律，而美托洛爾可以糾正這一情況，使患者的心率變異性增加，并可特異性地阻滯延遲的帶整流作用的鉀離子流，從而使平臺(tái)期和整個(gè)動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)揮抗心律失常的作用。美托洛爾能提高心率變異性，有效地控制室性心律失常，減少惡性心律失常的發(fā)生。

β受體阻滯劑抗心律失常的作用是非?？隙ǖ?，但由于其負(fù)性變時(shí)，負(fù)性變力和負(fù)性傳導(dǎo)所帶來(lái)的心臟不良反應(yīng)，使其成為臨床抉擇上取舍的熱點(diǎn)話題，褒貶不一，關(guān)鍵是我們?cè)鯓尤グ盐諟?zhǔn)確的適應(yīng)證和正確的應(yīng)用方法。隨著國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用會(huì)越來(lái)越廣泛。