集束化護(hù)理干預(yù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中醫(yī)護(hù)人員依從性研究進(jìn)展

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集束化護(hù)理干預(yù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中醫(yī)護(hù)人員依從性研究進(jìn)展

許貴如1，王炎1，李映蘭1,2

(1.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000；

2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙410008)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是醫(yī)源性感染的主要類型，給患者及醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，最常見于重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)患者[1-2]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，VAP發(fā)生率約為9%～27%，病死率高達(dá)20%～70%[4]，超過中心靜脈導(dǎo)管感染、重癥膿毒血癥等醫(yī)源性感染[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[6]，VAP導(dǎo)致患者住院時(shí)間平均延長(zhǎng)約6.1 d，醫(yī)療費(fèi)用人均增加約4000美元[7]，嚴(yán)重降低了患者的醫(yī)療質(zhì)量，增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。集束化護(hù)理能顯著降低患者出現(xiàn)VAP的風(fēng)險(xiǎn)，目前已廣泛運(yùn)用于ICU等科室[8]，但集束化干預(yù)作為理想的護(hù)理方案，其實(shí)施干預(yù)過程較長(zhǎng)，成效需要長(zhǎng)期觀察，因此該方案的成效受臨床依從性影響顯著[9]。筆者在閱讀大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上就醫(yī)護(hù)人員對(duì)目前VAP集束化護(hù)理干預(yù)中醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行依從性的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，并給出建議。

1VAP集束化護(hù)理方案相關(guān)的概念

集束化護(hù)理(bundle care/care bundle)又稱為捆綁式護(hù)理，是指綜合運(yùn)用具有循證醫(yī)學(xué)支持的干預(yù)措施(一般為3～5個(gè))以優(yōu)化患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的過程[10-11]，遵循“ALL or NO”宗旨，即“全”或“無”，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的護(hù)理措施一一落實(shí)[12]。最初由美國(guó)健康研究所(Insistute of Health Improvent，IHI)提出[13-14]，方案制定遵循納入元素(>3個(gè))、元素具體化(頻率、流程等)、元素執(zhí)行、反饋元素效果四個(gè)步驟[15]。IHI和美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(Center for Disease Control and Prevention，CDC)共同規(guī)定VAP預(yù)防措施主要包括：抬高床頭30°～45°；預(yù)防消化性潰瘍；間歇鎮(zhèn)靜并脫管試驗(yàn)；預(yù)防深靜脈血栓；口腔護(hù)理(0.12%洗必泰)等，CDC強(qiáng)烈推薦在此基礎(chǔ)上增加嚴(yán)格手部衛(wèi)生消毒、規(guī)范儀器消毒程序等[16]措施。

2執(zhí)行VAP集束化方案的依從性

2.1依從性概述VAP集束化方案的執(zhí)行主體包括護(hù)士、組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)、臨床醫(yī)生、藥師、呼吸機(jī)治療師以及醫(yī)院感染控制中心工作人員[1]，研究[17]表明，多學(xué)科人員共同執(zhí)行VAP集束化干預(yù)方案能明顯縮短呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員對(duì)集束化護(hù)理的執(zhí)行程度直接影響患者的康復(fù)和預(yù)后。據(jù)統(tǒng)計(jì)[9]，醫(yī)護(hù)人員完全依從、不完全依從情況下患者的ICU平均入住時(shí)間分別是4、10 d，使用呼吸機(jī)的時(shí)間分別為2、8 d。吳玲玲等[18]統(tǒng)計(jì)顯示，醫(yī)護(hù)人員完全落實(shí)集束化策略時(shí)，機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率為15%，而不完全依從組患者VAP的發(fā)生率為41.67%，兩組VAP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.871，P=0.005)；宋海晶等[19]臨床研究亦說明，集束化治療達(dá)標(biāo)率與臨床依從性相關(guān)，且隨著通氣時(shí)間增長(zhǎng)，治療達(dá)標(biāo)率從62.5%(≤3 d)降低至22.1%(4～7 d)，最后降低至6.7%(≥7 d)，3個(gè)時(shí)間段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2依從性水平

2.2.1抬高床位30°~45°項(xiàng)抬高床頭30°可規(guī)避細(xì)菌移行、定植和發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，相比仰臥位可降低VAP發(fā)生率18%(P=0.018)[20]。但多個(gè)研究表明，該項(xiàng)干預(yù)臨床依從性不高。李妍等[21]對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行了6個(gè)月的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抬高床頭45°的依從性只有21.5%(214/1072，排除78例禁忌)；有研究[22-23]發(fā)現(xiàn)，抬高床頭項(xiàng)的臨床依從性顯著低于其他項(xiàng)。據(jù)分析，依從性低可能與重力作用使患者身體下滑增加護(hù)士工作量、剪切力作用使骶尾部發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加、患者舒適度減低導(dǎo)致睡眠受影響、抬高床頭30°無確切衡量指標(biāo)、醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為抬高床頭引起血流動(dòng)力學(xué)改變使血壓下降等有關(guān)[18]。

2.2.2每日鎮(zhèn)靜評(píng)估項(xiàng)為促進(jìn)患者早日脫機(jī)，從而減少罹患VAP的風(fēng)險(xiǎn)，目前主張每天間歇中斷患者鎮(zhèn)靜劑的使用并評(píng)估脫管可能性。該項(xiàng)措施由于簡(jiǎn)單易行(一般根據(jù)患者情況每1~3 h中斷鎮(zhèn)靜劑1次)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其認(rèn)可度高，因此其單項(xiàng)依從率往往高于它項(xiàng)。國(guó)外學(xué)者[9]的研究表明，該項(xiàng)措施的依從性為27%(239/885)，僅低于更換呼吸機(jī)管道管理項(xiàng)的34%(301/885)。國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)[19]顯示，脫管試驗(yàn)依從率相比抬高床位、預(yù)防消化道潰瘍、預(yù)防深靜脈血栓項(xiàng)分別高出48.8%、4.2%及9.1%(均P<0.01)。

2.2.3口腔護(hù)理項(xiàng)有研究[24]指出，63%的ICU患者檢測(cè)出與VAP相關(guān)的口腔定植菌，以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌為主。有效的口腔清潔可減少細(xì)菌數(shù)量，維持口腔的防御體系[25]。目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)口腔護(hù)理重要性認(rèn)識(shí)仍需提高，另外對(duì)機(jī)械通氣患者口腔清潔方式的選擇仍有分歧，口腔抗菌劑的選擇及使用頻次尚未達(dá)成一致，諸多因素影響該項(xiàng)干預(yù)的臨床依從率較低[18]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每8 h用0.12%洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理依從率只有21%(186/855)[9]。

2.2.4手部消毒項(xiàng)醫(yī)護(hù)人員手部污染，未建立或破壞無菌屏障易導(dǎo)致VAP發(fā)生[26]。美國(guó)CDC在更新細(xì)菌性肺炎預(yù)防指南上重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)規(guī)范手部消毒流程，并注重佩戴手套。而據(jù)調(diào)查[9]，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集束化護(hù)理前規(guī)范手部消毒依從率只有19%(188/855)；其他操作中護(hù)士洗手依從率為71.39%，而醫(yī)生僅為47.81%(χ2=37.746，P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。分析可知，洗手依從性低可能與認(rèn)知不足、臨床工作繁重、擔(dān)心皮膚受損、技術(shù)不熟練、受同事或領(lǐng)導(dǎo)影響、冬季個(gè)別科室無熱水和頻繁洗手影響護(hù)患關(guān)系等有關(guān)[28]。對(duì)于VAP集束化干預(yù)洗手依從性的研究多集中于依從率與干預(yù)有效率的方面，具體原因分析需進(jìn)一步研究。

2.2.5其他影響因素除上述四項(xiàng)外，VAP集束化方案的依從性還可能受醫(yī)護(hù)人員對(duì)集束化策略的認(rèn)知不足，難以從傳統(tǒng)護(hù)理模式轉(zhuǎn)向循證護(hù)士模式，加上對(duì)具體干預(yù)的流程和標(biāo)準(zhǔn)了解不到位，無法對(duì)是否真正實(shí)施了干預(yù)做出判斷有關(guān)，從而使依從性的評(píng)估結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

3提高護(hù)士執(zhí)行VAP集束化方案的依從性

3.1完善培訓(xùn)系統(tǒng)規(guī)范理念認(rèn)知集束化作為新興概念，其“全”或“無”宗旨及循證基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的傳統(tǒng)理念產(chǎn)生沖擊，護(hù)士較缺乏循證意識(shí)，對(duì)集束化缺乏正確認(rèn)知。O’keefe-McCarthy等[29]認(rèn)為，個(gè)體對(duì)特定行為價(jià)值的認(rèn)知影響其表現(xiàn)，通過系統(tǒng)培訓(xùn)有利于提高臨床工作者對(duì)集束化的認(rèn)可度，提高集束化臨床依從性[30-31]。Samia等[32]以O(shè)’keefe-McCarthy發(fā)展的理論為指南，在集束化干預(yù)之前反復(fù)多次對(duì)ICU所有工作人員進(jìn)行價(jià)值強(qiáng)化培訓(xùn)，試驗(yàn)表明集束化方案的價(jià)值認(rèn)知可引導(dǎo)干預(yù)人員臨床依從率達(dá)到100%。趙靜等[33]對(duì)40名ICU護(hù)士進(jìn)行集束化護(hù)理依從性的培訓(xùn)，結(jié)果顯示，經(jīng)過2周的理論培訓(xùn)、1周的信念強(qiáng)化及3周的行為強(qiáng)化后，護(hù)士的集束化干預(yù)依從性明顯提高。

3.2運(yùn)用霍桑效應(yīng)強(qiáng)化評(píng)估理念 霍桑效應(yīng)指的是意識(shí)到自己正在被別人觀察的個(gè)人具有改變自己行為的傾向，筆者認(rèn)為該效應(yīng)適用于指導(dǎo)評(píng)估臨床依從性。臨床研究設(shè)計(jì)應(yīng)將依從性納入集束化干預(yù)評(píng)估項(xiàng)。Lawrence等[23]通過每周隨機(jī)1 d對(duì)臨床依從性進(jìn)行隨機(jī)檢查，并如實(shí)反饋從而提高整體水平，同時(shí)強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員“全”或“無”的集束化理念。評(píng)估工具的選擇可為量表，如Pronovost等[34]設(shè)計(jì)的領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)表(the team leader form)、每日輪班表(daily rounding form)以及感染控制表(infection control form)對(duì)干預(yù)進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)結(jié)合醫(yī)學(xué)信息化措施，如國(guó)外研究[1]將集束化干預(yù)措施納入醫(yī)療信息系統(tǒng)(hospital informatics system,HIS)和護(hù)理信息系統(tǒng)(nursing informatics system,NIS)對(duì)醫(yī)護(hù)人員發(fā)出執(zhí)行提醒并可進(jìn)行反饋。除此之外，具有目標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)功能的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)被開發(fā)并使用。

3.3發(fā)揮鯰魚效應(yīng)激發(fā)團(tuán)隊(duì)力量鯰魚效應(yīng)[35]是企業(yè)管理者激發(fā)員工活力的措施之一，主要通過優(yōu)秀的“鯰魚”激發(fā)團(tuán)隊(duì)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。尤興翠等[36]通過選定“鯰魚護(hù)士”培養(yǎng)手術(shù)室護(hù)士核心勝任力，實(shí)施后護(hù)士8項(xiàng)能力指標(biāo)明顯提升(均P<0.01)。推薦管理者在干預(yù)團(tuán)隊(duì)加入優(yōu)秀、新鮮的“血液”有利于強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，激發(fā)依從潛力，以期往VAP集束化專科人員發(fā)展。另外，VAP集束化干預(yù)本身的達(dá)標(biāo)特性以及措施持續(xù)性要求方案的執(zhí)行需依靠團(tuán)隊(duì)的力量，提倡多層面努力，如與醫(yī)院感染控制中心合作，對(duì)洗手依從性、物品消毒、血液、導(dǎo)管、痰液等進(jìn)行檢測(cè)，由專門人員負(fù)責(zé)定期抽查干預(yù)執(zhí)行情況[30]。同時(shí)團(tuán)隊(duì)定期召開討論會(huì)，反饋效果并改進(jìn)方案。

4小結(jié)

VAP增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，集束化干預(yù)作為預(yù)防VAP的有效措施應(yīng)被廣為應(yīng)用。醫(yī)護(hù)人員的依從性顯著影響集束化干預(yù)的有效性，應(yīng)通過規(guī)范教育系統(tǒng)、完善評(píng)估途徑及多學(xué)科合作等提高臨床依從性，從而最大發(fā)揮VAP集束化的作用，實(shí)現(xiàn)VAP“零發(fā)生”。

【 關(guān)鍵詞 】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；集束化干預(yù)；依從性

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(本文編輯：沈園園)

·綜述·

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)23-0025-04

【 中圖分類號(hào) 】R197.323

【 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.007

【 通信作者 】李映蘭，E-mail:yuyan0202@sina.com

【 作者簡(jiǎn)介 】許貴如，碩士在讀，護(hù)士，研究方向?yàn)榧蔽Ｖ匕Y的護(hù)理管理

【 收稿日期 】2015-01-20【 修回日期 】2015-07-03