中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防腦卒中患者下肢深靜脈血栓的研究進(jìn)展

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中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防腦卒中患者下肢深靜脈血栓的研究進(jìn)展

曹鳳1，陸雪琴2，嚴(yán)斌泓2，胡祎2

(1.上海市第七人民醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科，上海 200137；2.上海市第七人民醫(yī)院 護(hù)理部)

(PKJ2010-Y15)；上海市浦東新區(qū)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)基金(PWRd2014-14)

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)人，其中1/3的患者需要臥床。因其運(yùn)動(dòng)功能障礙使血液循環(huán)速度相對(duì)減緩，容易出現(xiàn)肢體深靜脈血栓(deep venous thrombus，DVT)。DVT是病死率極高的肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)的基礎(chǔ)病，因此預(yù)防DVT的發(fā)生在腦卒中急性期康復(fù)護(hù)理中顯得十分重要[1]。有研究[2-3]指出，由于其疾病的特殊性，腦卒中患者很容易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)，主要表現(xiàn)為肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)和DVT兩種形式。如果不加預(yù)防，30%～40%的腦卒中可發(fā)生DVT患者，合并嚴(yán)重偏癱患者DVT的發(fā)病率則可高達(dá)60%～75%。

1腦卒中及卒中后DVT的中醫(yī)辨證研究

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中，屬于中醫(yī)“中風(fēng)”、“偏枯”、“半身不遂”等范疇?！秱s病論》首創(chuàng)“中風(fēng)”之名?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》中記載[4]：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂…，邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”其所述病癥與“中風(fēng)病”相符。

血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素。DVT形成屬中醫(yī)學(xué)“瘀證”、“腫脹”、“筋瘤”、“血瘤”、“腭脈”、“瘀血流注”、“脈痹”等范疇，1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》將該病明確命名為“股腫”[5]。中風(fēng)發(fā)病之初，邪氣鴟張，風(fēng)陽(yáng)痰火熾盛，氣血上郁，以標(biāo)實(shí)為主；繼之正氣漸虛，鼓動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行不暢，瘀血乃成。加之中焦運(yùn)化失司，清陽(yáng)不升，濁陰不降，水濕停聚，郁而化熱，濕熱下注，瘀阻脈絡(luò)而成本病。

下肢DVT臨床上常分為濕熱下注、血瘀濕重、痰瘀互結(jié)、脾腎陽(yáng)虛型，表現(xiàn)為以血瘀為基礎(chǔ)病機(jī)，多因素影響、虛實(shí)錯(cuò)雜的復(fù)雜過程[6-7]。在早期以實(shí)證為多見，臨床辨證為脈絡(luò)濕熱型、脈絡(luò)濕瘀型、氣滯血瘀型多見，后期則以虛證多見，臨床辨證為脾虛濕阻型、氣虛血瘀型，各證型分布均勻[8]。

2預(yù)防腦卒中后DVT的治療及護(hù)理措施

2.1藥物預(yù)防杜雪梅等[9]為預(yù)防腦出血術(shù)后患者出現(xiàn)DVT，予觀察組患者靜脈注射燈盞花素，結(jié)果顯示，燈盞花素注射液預(yù)防出血性腦卒中手術(shù)后DVT的總有效率(88%)優(yōu)于注射低分子肝素的對(duì)照組患者(80%)，在改善臨床癥狀積分方面也明顯優(yōu)于對(duì)照組。吳穎[10]選用桃紅四物湯配合低分子肝素治療，總有效率達(dá)86.67%，高于對(duì)照組。馮忠[11]研究發(fā)現(xiàn)，采用腦心通膠囊治療3個(gè)月后試驗(yàn)組DVT的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且試驗(yàn)組全血高切黏度、血漿黏度和血小板聚集率顯著低于對(duì)照組。潘敏鶯[12]則采用血塞通加尿激酶治療，血塞通注射液合用尿激酶總有效率及再通率均高于單純使用尿激酶，且提示血液流變學(xué)指標(biāo)均有改善。鄭喜英等[13]認(rèn)為，腦卒中后DVT常規(guī)抗凝治療加用蚓激酶后，能夠顯著降低患者血漿纖維蛋白原濃度，對(duì)下肢DVT的治療有一定的幫助。張莉等[14]應(yīng)用熏蒸療法，將藥物煎煮產(chǎn)生溫?zé)嶂畾庾饔糜诨颊咂つw毛竅，從而達(dá)到活血化瘀、溫通經(jīng)脈的功能。陳鳳清[15]采用擴(kuò)容降纖治療配合中醫(yī)辨證分型治療，32例腦卒中后DVT患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療總有效率達(dá)100%，其中臨床治愈率為53.1%。

2.2物理治療及康復(fù)訓(xùn)練羅美連[16]采用體外反搏儀進(jìn)行治療，認(rèn)為其可提高腦卒中后DVT患者的舒張期血壓，改善組織供血，增加血液流速，減少下肢靜脈系統(tǒng)的血液淤滯，有利于降低DVT的發(fā)病率，結(jié)果顯示，其治療組患者DVT的發(fā)病率為0.7%。何梅及常紅等[17-18]多名研究者采用空氣壓力療法分別觀察對(duì)缺血性與出血性腦卒中患者DVT的影響，發(fā)現(xiàn)治療后股靜脈與腘靜脈血流速度加快，血栓形成減少，且下肢的本體感覺也有所改善。譚群英等[19]為預(yù)防腦卒中后患者DVT的發(fā)生，對(duì)其采取了壓力抗栓泵和專業(yè)護(hù)理，結(jié)果顯示，治療后治療組股靜脈和腘靜脈血流速度明顯快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Kamran等[20]報(bào)道，對(duì)早期腦卒中患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)可有效防止DVT的發(fā)生。劉潔等[21]予腦卒中患者早期(下肢血栓形成后1～2 d)彈力襪支持下行肢體功能康復(fù)治療，以神經(jīng)易化技術(shù)為主，結(jié)果顯示，治療組患者的視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及雙側(cè)小腿內(nèi)踝上緣周徑差值較治療前明顯下降，下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較治療前明顯升高，早期穿彈力襪進(jìn)行康復(fù)治療對(duì)患者下肢功能恢復(fù)非常重要。

2.3護(hù)理措施多名研究者[1,22-27]表示，腦卒中DVT患者的護(hù)理，主要體位、彈力襪、康復(fù)訓(xùn)練(包含主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練)以及健康宣教，同時(shí)要密切觀察患者肢體狀況，注意避免靜脈損傷，在預(yù)防護(hù)理方面強(qiáng)調(diào)飲食與情志調(diào)護(hù)。Muir等[28]報(bào)道，單用彈性壓力襪套的65例腦卒中患者僅7例并發(fā)DVT(10.77%)；對(duì)照組DVT的發(fā)生率為21.88%，認(rèn)為彈力壓力襪套預(yù)防DVT有一定效果。管文娟等[29]根據(jù)循證護(hù)理，提出在腦卒中下肢DVT護(hù)理中產(chǎn)生的問題，尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證，對(duì)患者進(jìn)行全程健康教育，早期地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，注意患者的體位以保護(hù)血管，避免靜脈壁的損傷，提醒患者補(bǔ)充液體，并進(jìn)行密切觀察，循證護(hù)理下患者DVT發(fā)生率僅為0.68%。吳志忠等[30]對(duì)長(zhǎng)期臥床靜脈輸液的中風(fēng)患者給予肝素帽留置針靜脈點(diǎn)滴，結(jié)果表明，其輸液安全且有預(yù)防DVT的效果，沒有出現(xiàn)出血及凝血功能異常的病例。

2.4中醫(yī)治療及護(hù)理措施魏瑞瑤等[31]取足三里、豐隆、解溪、委中等雙小腿后部及外側(cè)部為主的穴位，配合電針治療，結(jié)果表明，治療組雙下肢DVT的發(fā)生率低于對(duì)照組。吳臣義等[32]采用灸法配合肝素皮下注射，以雀啄灸法灸患肢血海穴、三陰交穴，后以低分子肝素臍旁皮下注射，結(jié)果顯示，治療組血清纖維蛋白原較前明顯減少，血黏度指標(biāo)明顯下降，且無(wú)不良反應(yīng)。趙惠等[33]在患者腫脹肢體局部，將含有活血通絡(luò)祛瘀的中藥海棉巾敷于患處，后用頻譜儀照射，結(jié)果顯示全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有效率達(dá)93.33%。

3小結(jié)

雖然臨床上針對(duì)下肢DVT進(jìn)行了中醫(yī)辨證及中醫(yī)護(hù)理的研究，但針對(duì)腦卒中后下肢DVT的中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理措施較少。腦卒中患者長(zhǎng)期臥床、脫水、利尿治療導(dǎo)致血液黏度升高，患肢不能活動(dòng)導(dǎo)致血流滯緩，靜脈穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，可能是腦卒中康復(fù)期患者容易形成下肢DVT的重要因素[34]。同時(shí)，癱瘓側(cè)肢體肌力降低，血液回流不暢；長(zhǎng)時(shí)間臥床，肢體無(wú)法進(jìn)行活動(dòng)，導(dǎo)致血流緩慢[35]，也是腦卒中康復(fù)期患者容易產(chǎn)生血栓的原因之一。因此針對(duì)腦卒中患者的癥狀特點(diǎn)，進(jìn)行中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)護(hù)理，是預(yù)防腦卒中康復(fù)期患者DVT進(jìn)一步的研究方向。

【 關(guān)鍵詞 】腦卒中；深靜脈血栓；預(yù)防

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(本文編輯：沈園園)

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)23-0038-03

【 中圖分類號(hào) 】R743.3

【 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.011

【 通信作者 】陸雪琴，E-mail:qiyuanluxueqin@163.com

【 作者簡(jiǎn)介 】曹鳳，本科，副主任護(hù)師，從事康復(fù)護(hù)理工作

【 基金項(xiàng)目 】上海市浦東新區(qū)中醫(yī)護(hù)理示范病區(qū)基金

【 收稿日期 】2015-01-20【 修回日期 】2015-07-03