胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胰瘺膽瘺合并嚴(yán)重感染患者一例的護(hù)理

周穎，劉群英，陳偉

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院CCU病房，浙江 杭州310016；2.江南大學(xué)校醫(yī)院 內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫214122；3.江南大學(xué)無(wú)錫醫(yī)學(xué)院 免疫學(xué)教研室，江蘇 無(wú)錫214122）

胰腺癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，多發(fā)于胰頭部。隨著日常生活水平的提高以及現(xiàn)代人不規(guī)則作息及不良飲食習(xí)慣日益增多，胰腺癌的發(fā)病率逐年增高［1］。胰十二指腸切除術(shù)（又稱 Whipple術(shù)）為普外科最具復(fù)雜性、創(chuàng)傷性的手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率分別為10%和5%［2］。因此，對(duì)Whipple術(shù)后患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和?？频淖o(hù)理，對(duì)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥盡早實(shí)施處理和治療，可較好地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。2013年5月7日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院收治了1例行Whipple術(shù)后并發(fā)胰、膽瘺和感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin－resistant staphylococcus aureus，MRSA）、肺炎克雷伯桿菌感染的患者，經(jīng)采取嚴(yán)密的隔離措施和對(duì)癥治療、積極的?？谱o(hù)理，患者于2013年7月8日痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，62歲，男性，因“腹痛腹瀉2周，皮膚眼白發(fā)黃9d”于2013年5月7日入院。入院后進(jìn)行相關(guān)檢查，上腹部CT示：胰頭部占位，胰頭癌考慮，肝內(nèi)膽管、膽總管擴(kuò)張。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.22×1012/L；血生化檢查示：白蛋白37.7g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶130U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶67U/L，堿性磷酸酶231U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶190U/L總膽紅素213.3μmol/L；尿液分析示：尿膽紅素3＋?；颊哂谌朐汉?3d以胰腺腫物在全身麻醉下經(jīng)開(kāi)腹行 Whipple術(shù)，術(shù)中出血800ml，查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.5×1012/L，輸注紅細(xì)胞2U。術(shù)后于右頸內(nèi)深靜脈置管內(nèi)置13cm，留置胃管79cm；在胰腸吻合口上下處和膽腸吻合口分別放置引流管，查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為12.4×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.88×1012/L，血紅蛋白9.4g/dl，血小板計(jì)數(shù)100×109/L，遵醫(yī)囑輸注血漿300ml。術(shù)后第1天3根引流管共引出血性液體1300ml，第2天引流量總量為870ml，復(fù)查血細(xì)胞分析示白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.9×109/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.83×1012/L，血紅蛋白9.1g/dl，血小板值正常。遵醫(yī)囑再輸注血漿300ml。術(shù)后第3、4天引流液顯著減少，共引出淡血性液1140ml。術(shù)后患者自覺(jué)良好，除腹部切口持續(xù)隱痛及胃納差外無(wú)不適。術(shù)后第7天晨起患者持續(xù)惡心嘔并伴高熱39.6℃。告知主治醫(yī)生并予以物理降溫。監(jiān)測(cè)體溫1次/d，物理降溫效果不佳，體溫維持在38.8～39.7℃。同時(shí)24h膽腸吻合口引流管引出黃綠色清亮液320ml，胰腸吻合口上、下引流管引出奶黃色液體共1330ml，并伴有惡臭。遵醫(yī)囑取引流液送實(shí)驗(yàn)室檢查，檢驗(yàn)報(bào)告顯示引流液體液淀粉酶高達(dá)7003IU/L，急查血生化結(jié)果示，血清總膽紅素274.7μmol/L（為醫(yī)院危急值）。經(jīng)主治醫(yī)生聯(lián)合超聲室醫(yī)生會(huì)診后診斷為Whipple術(shù)后并發(fā)胰瘺、膽瘺。取腹腔引流液經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)示：MRSA、肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性，立即實(shí)施嚴(yán)格床邊隔離措施，使用萬(wàn)古霉素、克林霉素控制MRSA感染，哌拉西林控制肺部感染。經(jīng)積極治療及規(guī)范的?？谱o(hù)理后患者痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)程順利，術(shù)后留觀麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，待順利脫離呼吸機(jī)、生命體征平穩(wěn)后返病房。常規(guī)予以心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧3L/min、監(jiān)測(cè)生命體征1次/h，輔助翻身1次/2h，胃管沖洗并檢查潴留量1次/2h，監(jiān)測(cè)血糖3次/d，檢查引流管是否通暢、內(nèi)置刻度是否準(zhǔn)確，并準(zhǔn)確記錄引流液的性狀、顏色及量。向患者宣教引流管的作用及注意事項(xiàng)，宣教禁食的必要性及早期活動(dòng)的重要性。遵醫(yī)囑予以止血、消炎、化痰、護(hù)肝、護(hù)胃、抑制腺體分泌等治療，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及時(shí)輸注全血。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持及胃管護(hù)理 患者在術(shù)后并發(fā)胰瘺膽瘺后為絕對(duì)禁食狀態(tài)，手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等作為應(yīng)激原，刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和垂體－下丘腦－腎上腺軸，促進(jìn)機(jī)體過(guò)量釋放分解代謝的激素、細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，機(jī)體皮質(zhì)醇水平升高，增加糖原分解代謝，抑制胰島素的效應(yīng)，減弱機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，使血糖升高，導(dǎo)致胰島素抵抗（insulin resistance，IR）［3］。易對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良情緒，而研究［4］表明，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）可在一定時(shí)間內(nèi)更快速恢復(fù)患者胰島素敏感性，從而降低IR。該患者在術(shù)后給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN），經(jīng)頸內(nèi)深靜脈置管持續(xù)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液1920ml［脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，華瑞公司］。前3d血糖監(jiān)測(cè)1次/4h，待血糖穩(wěn)定后改為1次/d。患者術(shù)后留置胃管68cm，采用“工”字型膠布固定，一端“橫”粘貼于患者鼻翼處，另一段“橫”繞胃管1周后，直接粘貼于胃管上。研究［5］表明，“工”字型膠布固定法膠布黏合面與患者皮膚、鼻飼管的粘合嚴(yán)密、無(wú)縫隙，膠布受力面均衡，固定牢固，不易脫落，且取材方便，制作方便，污染后可隨時(shí)予以更換。每班檢查鼻貼及胃管壓迫鼻翼及臉頰皮膚處有無(wú)壓紅，并更換鼻貼并檢查置入刻度是否一致、管路是否通暢。患者留置胃管在術(shù)后早期主要用于胃腸減壓，待肛門(mén)排氣、胃腸功能恢復(fù)后1次/6h鼻飼瑞能200ml（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TPF－T，華瑞公司），EN在維持腸道黏膜屏障、防止菌群移位，改善微生態(tài)環(huán)境和維護(hù)機(jī)體細(xì)胞免疫功能方面具有積極作用［6］。每次鼻飼100ml左右，鼻飼過(guò)程及結(jié)束后詢問(wèn)患者感覺(jué)，包括飽感度、有無(wú)不適等，并根據(jù)胃殘余量和患者主觀感覺(jué)酌情增加或減少鼻飼量，并告知患者30min內(nèi)不要?jiǎng)×一顒?dòng)，平躺及翻身等動(dòng)作以免出現(xiàn)反流、誤吸而引起不適。研究［6］表明，根據(jù)患者個(gè)體情況確定鼻飼量，能夠滿足機(jī)體的需要，提高免疫抵抗力，利于患者的康復(fù)。

2.3 頸內(nèi)深靜脈置管護(hù)理 該患者在術(shù)前于右頸內(nèi)留置雙腔深靜脈管，內(nèi)置13cm。頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管因具備穿刺安全迅速、成功率高、減少反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦、避免高滲性藥物對(duì)外周血管的損害等優(yōu)點(diǎn)，尤其在危重患者搶救中起到了重要的作用，它可快速補(bǔ)液、同時(shí)輸入兩種以上液體、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等，從而被廣泛應(yīng)用于臨床［7－8］。主腔用于持續(xù)滴注TPN，側(cè)腔用于輸液。接TPN主腔側(cè)每日更換肝素帽，消毒穿刺處并更換薄膜敷貼2次/周。深靜脈管采用向心“U”型固定法，該方法可降低導(dǎo)管脫落機(jī)率，減少重復(fù)換藥環(huán)節(jié)，從而有效預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染，給患者節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用，并且減少了護(hù)士的工作量，提高了工作效率［9］。在患者出汗、敷料松脫、污染、破損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換薄膜敷貼。每班護(hù)理檢查兩腔管路是否通暢，當(dāng)TPN或靜脈藥物輸注完畢后，用10ml注射器抽取5～6ml生理鹽水以脈沖方式?jīng)_管，再用10ml注射器抽取2～3ml肝素稀釋液液緩慢推注，在注射器內(nèi)還有最后0.5ml封管液時(shí)，以邊推注藥液邊退針的方法拔出頭皮針頭，有止水卡片的，在靠近導(dǎo)管近心端夾閉止水卡片。

2.4 引流管護(hù)理 該患者術(shù)后留置的引流管有膽腸吻合口引流管、2根胰腸吻合口引流管和導(dǎo)尿管，所有引流管都必須固定妥并保持通暢，定時(shí)擠壓，避免受壓、扭曲、折疊，防止脫出或意外拔出。告知患者及家屬在休息或活動(dòng)時(shí)，必須使引流袋位置低于傷口引流部位，以免引流液反流引起感染。每周至少更換1次引流袋。引流管固定采取單獨(dú)固定，用三指型膠布（一段膠布剪成一端相連的3條）或透明敷貼固定，三指型膠布相連端采用歐米伽固定法固定，中間一條螺旋繞于引流管上，左右兩條貼于皮膚，在臨床上實(shí)踐表明，三指型固定法跟傳統(tǒng)“工”字型膠布固定法相比，既能妥善固定引流管，又能使引流管在改變位置（尤其是上抬）時(shí)有效避免因膠布上翹、引流管固定不妥帖而引起意外拔管事件的發(fā)生。透明敷貼具有超薄透氣、透明的特點(diǎn)，可防止患者因排汗不暢而導(dǎo)致皮膚過(guò)敏及黏貼不牢，有效固定引流管，且護(hù)理操作簡(jiǎn)單，患者自覺(jué)舒適，活動(dòng)方便［10］。每班護(hù)理至少評(píng)估1次引流置管處局部皮膚的狀況、關(guān)注患者相關(guān)主訴并記錄，準(zhǔn)確記錄每根引流管的引流液的顏色、性狀及量，在發(fā)生突然改變時(shí)，在詢問(wèn)患者主訴后應(yīng)和監(jiān)測(cè)生命體征后立即告知主管醫(yī)生。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 胰瘺膽瘺的護(hù)理 胰瘺和膽瘺是Whipple術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，膽瘺常發(fā)生于術(shù)后5～7d，發(fā)生率約為15%，表現(xiàn)為膽管引流量突然減少，自引流管流出大量膽汁，或腹壁切口溢出膽汁樣液體［2］。胰瘺常發(fā)生于Whipple術(shù)后7d以后，從腹腔引流管引出富含淀粉酶（大于血清淀粉酶上限3倍以上）的液體，每天超過(guò)50ml或經(jīng)放射學(xué)檢查證實(shí)［1］。胰瘺是Whipple術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為8%～19%，相關(guān)病死率高達(dá)20%～40%［2，11－13］。本例患者在診斷為胰瘺膽瘺后，即按醫(yī)囑立即禁食，留置胃管接負(fù)壓球做負(fù)壓吸引，以減少胃內(nèi)容物。囑患者平臥位并稍墊高臀部，保持各引流管通暢，使胰液、膽汁能盡快流出體外，以免瘀滯在體內(nèi)引起彌漫性腹膜炎。胰瘺和膽瘺可導(dǎo)致患者發(fā)熱、腹部疼痛、不能進(jìn)食、液體大量流失而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重缺乏。對(duì)2根胰腸吻合口引流管用生理鹽水進(jìn)行間斷沖洗，以減輕局部胰液腐蝕和有利于引流液流出。具體方法為：用輸液器將500ml生理鹽水與引流管連接，沖洗時(shí)將遠(yuǎn)端引流管閉塞，緩慢滴入約20～30ml生理鹽水，并脈沖式擠壓引流管，再自然流出，每隔1～2h進(jìn)行1次。在經(jīng)頸內(nèi)深靜脈持續(xù)滴注TPN的同時(shí)，配合使用多蒙特針（丙氨酰谷氨酰胺注射液）以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。使用奧美拉唑（洛賽克）靜脈滴注1次/8h以護(hù)胃黏膜，腺苷蛋氨酸針（思美泰）靜脈滴注2次/d以護(hù)肝，哌拉西林（特治星）靜脈滴注1次/12h等以預(yù)防感染。注射用生長(zhǎng)抑素（3mg/支）3支用生理鹽水溶解至50ml，靜脈推注4ml后以微泵4ml/h持續(xù)維持以抑制胰腺分泌。在護(hù)理過(guò)程中密切觀察引流液的顏色、性狀、量，每班護(hù)理至少評(píng)估1次引流管是否通暢，準(zhǔn)確記錄班內(nèi)各引流管的液體量，1次/2h在護(hù)理記錄檔上記錄引流液的顏色及形狀。關(guān)注患者相關(guān)主訴，記錄患者的相關(guān)生命體征及疼痛評(píng)分。每班護(hù)理至少評(píng)估1次患者的腹部情況，關(guān)注患者有無(wú)腸道異常、腹膜刺激征及移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等陽(yáng)性體征，如有異常應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)生。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，宣講放松療法，必要時(shí)用止痛藥物以改善患者的不適。

2.5.2 MRSA及肺炎克雷伯桿菌感染的護(hù)理 MRSA的耐藥機(jī)制是青霉素結(jié)合蛋白性質(zhì)發(fā)生改變，導(dǎo)致MRSA幾乎對(duì)所有的β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，還對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類及氨基糖苷類抗生素等表現(xiàn)出耐藥性［14］。因此，MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一。肺炎克雷伯桿菌是最早被認(rèn)識(shí)可引起肺炎的革蘭陰性桿菌。感染者起病突然，伴有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、膿痰或磚紅色膠凍痰等特征性癥狀，部分患者伴有惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等消化道癥狀。本例患者被檢測(cè)出MRSA及肺炎克雷伯桿菌感染后，立即采取床邊嚴(yán)格隔離措施，由指定護(hù)士對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理。在病房門(mén)口及病床床頭放置明顯黃色警示牌，減少不必要人員進(jìn)入該病房接觸患者以免引起交叉感染。定期開(kāi)窗通風(fēng)并使用紫外線燈每日消毒病房，在患者床頭放置專用的體溫計(jì)、血壓計(jì)以及愛(ài)護(hù)佳無(wú)水洗手液（3MAvagard）。國(guó)內(nèi)有研究［15］報(bào)道，愛(ài)護(hù)佳手消毒液快速高效，無(wú)需刷手，可很好地保護(hù)皮膚屏障。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)入病房前先戴好口罩和帽子，接觸患者及對(duì)患者進(jìn)行任何操作時(shí)均使用一次性乳膠手套或無(wú)菌手套。相關(guān)研究［14］表明，洗手是防止 MRSA感染最簡(jiǎn)單有效的干預(yù)防范措施。因此，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者后用免洗消毒液清洗手部后再離開(kāi)病房，洗手采用六步洗手法。每日用專用消毒濕紙巾擦拭監(jiān)護(hù)儀器及體溫計(jì)表面并更換血壓計(jì)袖帶。在病床旁放置雙層黃色垃圾袋，病房?jī)?nèi)所有垃圾都被視為具有傳染性的醫(yī)療垃圾，全部置于黃色垃圾袋中。每日由專人更換病房?jī)?nèi)垃圾袋，將密封好的廢棄物標(biāo)上明顯的具有傳染性的標(biāo)志，送交后勤焚燒處理。在對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)護(hù)操作時(shí)，均使用一次性診療包及醫(yī)用耗材，操作完畢將所有一次性用品置于床旁雙層垃圾袋內(nèi)。對(duì)于非一次性的診療器械、更換下來(lái)的床單、被套等沾有體液、血液的布類用品，用雙層黃色垃圾袋密封后，送中心供應(yīng)室進(jìn)行消毒滅菌處理。根據(jù)美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)感染病學(xué)會(huì)、美國(guó)疾病控制預(yù)防中心醫(yī)院感染控制實(shí)踐顧問(wèn)委員會(huì)等聯(lián)合制定的《IDSA2011指南》，分兩路（左右手）靜脈滴注萬(wàn)古霉素及克林霉素1次/12h以控制MRSA感染，靜脈滴注哌拉西林1次/8h來(lái)控制肺部感染。使用布地奈德懸濁液2ml＋異丙托溴銨溶液2ml＋生理鹽水2ml霧化吸入化痰，3次/d，以減少因痰液淤積加重肺部感染。予肺部叩打2次/d，同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸以有效咳痰。連續(xù)3次引流液藥敏試驗(yàn)陰性后才可解除隔離。

3 小結(jié)

胰瘺和膽瘺是Whipple術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，而MRSA感染也是臨床上的治療難題。本院收治的1例胰腺癌患者在Whipple術(shù)后發(fā)生胰瘺和膽瘺，而且合并MRSA和肺炎克雷伯桿菌感染，屬于危重病例，在臨床上報(bào)道很少。經(jīng)采取有效的對(duì)癥治療、積極的?？谱o(hù)理和嚴(yán)密的隔離措施，患者痊愈出院。

［1］陳萬(wàn)青，王慶生，張思維，等.2003－2007年中國(guó)胰腺癌發(fā)病與病死分析［J］.中國(guó)腫瘤，2012，21（4）：248－253.

［2］袁世珍.胰腺癌［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：323－324.

［3］燕曉雯，李維勤，虞文魁，等.外科感染患者胰島素抵抗及其相關(guān)因素分析［J］.外科理論與實(shí)踐，2006，1（1）：14－19.

［4］楊光.TPN與早期EN對(duì)胃癌患者術(shù)后胰島素抵抗影響的臨床對(duì)比觀察［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，2（C）：123－125.

［5］李麗，危麗虹，蔡秀惠.鼻飼管固定新方法［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（14）：1061.

［6］李梅，田莉.鼻飼方法不同對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17（8）：1447.

［7］蘇永軍，方慧，秦波.頸外靜脈與頸內(nèi)靜脈穿刺置管制臨床應(yīng)用比較［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2005，34（5）：292－293.

［8］盧演怡.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（5）：841－843.

［9］周菊.固定頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管的兩種貼膜方法效果對(duì)比研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，13（3）：174－180.

［10］張彩菊，滑志娟，馬芳，等.3M透明貼在普外科腹腔引流管固定中的應(yīng)用［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥雜志，2013，22（6）：110.

［11］van Berge Henegouwen M I，De Wit L T，Van Gulik T M，et al.Incidence，risk factors，and treatment of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy：Drainage versus resection of the pancreatic remnant［J］.J Am Coll Surg，1997，185（1）：18－24.

［12］Strasberg S M，Drebin J A，Soper N J，et al.Evolution and current status of the Whipple procedure：An update for gastroenterologists［J］.Gastroenterology，1997，113（3）：983－994.

［13］B?ttger T C，Junginger T.Factors influencing morbidity and mortatlity after pancreaticcoduodenectomy：Critical analysis of 221resection［J］.World J Surg，1999，23（2）：164－171.

［14］陸軍，祝進(jìn)，徐禮鋒，等.社區(qū)與醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性分析與比較［J］.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2012，22（2）：380－382.

［15］曾俊，官曉慶，李永紅.愛(ài)護(hù)佳外科無(wú)水洗手液在術(shù)前的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（7）：798.