握力在老年內科住院患者營養(yǎng)評價中的應用價值

張新勝，劉英華，張 永，徐 慶，于曉明，王 覲，楊雪艷，劉 釗，薛長勇

解放軍總醫(yī)院 營養(yǎng)科，北京 100853

握力(handgrip strength，HGS)反映了上肢肌肉力量和運動能力，多用于評估體質狀況。近年來，HGS是一種簡單易行的營養(yǎng)評估方法，應用于術后患者的營養(yǎng)評估[1]。HGS下降可以預測患者術后并發(fā)癥和死亡風險增加、自理能力下降、住院時間延長及住院費用增加等[2-4]，還與腫瘤患者的生存率、功能狀況及生活質量獨立相關[5]。我國正步入人口老齡化社會，而老年住院患者又是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群。目前，能夠應用于老年患者的營養(yǎng)評估工具較多[6-7]，但因為需要培訓、耗時費力等原因難以開展，而HGS簡單易行，因此在老年住院患者具有重要意義。本文通過評估老年內科住院患者營養(yǎng)狀況，探討HGS在評估老年內科住院患者營養(yǎng)狀況的應用價值。

對象和方法

1 調查對象 采用連續(xù)定點抽樣，選取2012年5月- 2013年12月我院老年內科住院患者。病例入選條件：年齡＞65歲；住院時間＞24 h；神志清楚，可進行有效的語言交流；愿意接受評估并簽署知情同意書。排除標準：住院時間不滿24 h；急診手術患者；孕婦；神志不清患者；危重患者；合并有嚴重肝功能衰竭、糖尿病腎病患者；不能進行握力測量及不愿意參加評估者。共1 343例老年內科住院患者納入研究，其中男691例，女652例，年齡(73.8±5.9)歲。本研究經我院倫理委員會批準。

2 一般情況調查 主要包括年齡、性別、入院科室、患病情況，收集入院24 h內我院生化科檢測的血紅蛋白(hemoglobin，HB)、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)等指標。

3 人體測量 入院24 h內測量清晨空腹體質量及身高，計算體質量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質量(kg)/身高2(m2)。測量腰圍：受試者取站立位，雙腳分開30 ~ 40 cm，于平穩(wěn)呼吸時，在髂嵴和第12肋下緣連線的中點水平測量腰圍，記錄測量值精確到0.1 cm。測量小腿圍：受試者放松狀態(tài)下，將重量均分于兩腿站立，將卷尺圍繞于小腿最粗處測量周徑，在該處的上下兩側再做上述測量，以確保第1次測量值是最大值，記錄測量值精確到0.1 cm。握力測量：采用電子握力計(CAMRYEH101)測量，受試者站立位，雙臂自然下垂，掌心向內，單手持握力計，顯示屏向外，勿與身體和衣物接觸，一次性用力握緊握力計，讀數(shù)并記錄，休息后重復測量，左、右手分別測3次，取均值并記錄優(yōu)勢手握力。

4 微型營養(yǎng)評價精法評估 由專業(yè)調查人員對符合條件的患者在入院后24 h內進行微型營養(yǎng)評價精法評估。內容包括進食情況、活動能力、近期體質量變化情況、BMI(或小腿圍)、疾病和應激情況等方面[8]。依據(jù)總評分分為營養(yǎng)不良組(＜11分)和營養(yǎng)正常組(≥11分)。

5 質量監(jiān)控 參與調查人員接受統(tǒng)一的培訓。測量工具使用前均經過校正。質控人員對調查評估表進行審核，對存在漏項、錯誤內容，及時進行補充完整或修改，確保數(shù)據(jù)的完整和準確。

6 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗，相關分析采用Spearman，ROC分析以靈敏度為縱坐標，(1-特異度)為橫坐標構建曲線，并以Youden指數(shù)最大的切點為判斷營養(yǎng)不良的臨界值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 不同營養(yǎng)狀況老年內科住院患者的握力、人體測量及生化指標的比較Tab. 1 Comparison of HGS, body measurement and blood biochemical indicators with different nutrition status of elderly medical inpatients

結 果

1 不同營養(yǎng)狀況患者握力、人體測量及生化指標比較 老年內科住院患者MNA-SF評估營養(yǎng)不良構成比為39.99%(男性40.49%，女性39.51%)。男性營養(yǎng)不良組的握力、體質量、BMI、WC、LC、ALB、TG及HB均較營養(yǎng)正常組偏低，而年齡偏高(P＜0.05)；女性營養(yǎng)不良組的握力、體質量、BMI、WC、LC、ALB、TP及TG均較營養(yǎng)正常組偏低，而年齡偏高(P＜0.05)。見表1。

2 優(yōu)勢手握力與人體測量指標、生化指標及MAN-SF的相關性分析 Spearman相關分析顯示，優(yōu)勢手握力與MNA-SF有顯著相關性(P＜0.05)；優(yōu)勢手握力與身高、體質量、BMI、WC、LC、ALB、TP、TG、HB均呈顯著正相關(P＜0.05)，而與年齡呈顯著負相關(P＜0.05)。見表2。

表2 優(yōu)勢手握力與人體測量指標、生化指標及MAN-SF的相關性Tab. 2 Correlation between optimal HGS, body measurement, blood biochemical indicators and MAN-SF in elderly inpatients

3 優(yōu)勢手握力和營養(yǎng)狀況的ROC曲線分析及預測營養(yǎng)不良的臨界值 優(yōu)勢手握力預測老年患者營養(yǎng)狀況的ROC曲線下面積(AUC)均＞0.7(P＜ 0.05)；以MNA-SF評估為依據(jù)，男性優(yōu)勢手握力＜20.8 kg，女性＜16.1 kg可以判斷老年內科住院患者存在營養(yǎng)不良。見表3。

討 論

老年住院患者常并發(fā)多種慢性疾病，影響了身體的功能狀況，營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。我們通過MNA-SF評估老年住院患者存在營養(yǎng)風險構成比高達39.99%，且營養(yǎng)不良組的HGS、體質量、BMI、WC、LC、ALB、TG及HB均較營養(yǎng)正常組偏低，與國內外報道數(shù)據(jù)基本一致[9-10]。

握力反映了機體的整體骨骼肌肉狀況，而骨骼肌肉是機體的主要燃料來源和蛋白質儲存場所，它的丟失直接導致機體營養(yǎng)狀況的下降。特別是老年患者，失去握力意味著喪失獨立性。流行病學研究證明，健康成年人握力降低預測著功能受限或者殘疾的風險增加[2]。有研究報道，握力能夠獨立地預測患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)狀況的變化(依據(jù)PG-SGA評估)，且能夠迅速地反映出營養(yǎng)狀況的變化[2,11]。老年住院患者的握力明顯低于健康老年人群的握力水平[12]，而且握力與MAN-SF評估結果有顯著相關性，表明患者握力水平的降低預示營養(yǎng)不良的風險增加。而存在營養(yǎng)不良的老年住院患者握力水平顯著降低，究其原因主要是營養(yǎng)不良導致肌肉蛋白質合成降低、蛋白質水解增加，進而引起肌纖維萎縮、肌肉減少，營養(yǎng)不良還會引起糖酵解酶活性和肌酸下降引起ATP釋放能量受損，導致握力水平下降[2]。Norman等[13]通過對非腫瘤引起的胃腸道疾病營養(yǎng)不良患者進行長期蛋白質和熱量補充干預，發(fā)現(xiàn)能夠改善患者肌肉功能、提高握力水平及生活質量。

應用握力預測老年患者營養(yǎng)狀況的研究報道較少，有報道男性患者握力＜20.6 kg預示著出院后會出現(xiàn)功能下降風險增加，而女性未見相關性[14]。Guerra等[15]分析了712例患者(年齡18 ~ 91歲)，男性握力＜41.7 kg(18 ~ 44歲)、37.9 kg(45 ~ 64歲)、30.2 kg(65歲以上)，女性＜20.2 kg(18 ~ 44歲)、19.2 kg(45 ~ 64歲)可判斷患者存在營養(yǎng)不良的風險。國內缺乏老年住院患者的握力數(shù)據(jù)，我們通過MNA-SF對老年住院患者進行營養(yǎng)評估，再進一步分析優(yōu)勢手握力預測營養(yǎng)狀況的臨界值，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢手握力預測老年患者營養(yǎng)狀況的ROC曲線下面積均＞0.7，男性優(yōu)勢手握力＜20.8 kg，女性＜16.1 kg可以判斷老年內科住院患者存在營養(yǎng)不良，但男性握力預測營養(yǎng)不良的特異度較低。性別和年齡是影響握力最重要的兩個因素[16-17]，隨著年齡增加，老年人骨骼肌總量減少、肌纖維萎縮或喪失、神經肌肉協(xié)調能力下降等，容易造成年齡相關的肌肉力量下降。而女性隨著年齡增加，身體成分的改變更加突出，肌肉含量減少，常伴有骨質疏松等問題，握力的下降較男性更加明顯[2]。除此之外，本研究還提示，握力和身高、體質量、BMI、WC、LC及血清學指標HB、ALB、TP及TG均呈顯著正相關，而這些也是反映營養(yǎng)狀況的相關指標[18]。

表3 優(yōu)勢手握力和營養(yǎng)狀況的ROC曲線及預測營養(yǎng)不良臨界值的分析Tab. 3 Analysis of optimal HGS, nutritional status sensitivity/specif city ROC curve and cut points

綜上，握力能夠間接反映上肢肌力，預測營養(yǎng)狀況，老年內科住院患者營養(yǎng)不良比例較高，握力測量簡單易行且經濟，我們可以結合其他營養(yǎng)指標進行營養(yǎng)狀況的評估。我們還需要進一步研究營養(yǎng)干預后握力的改善狀況，促進握力在臨床營養(yǎng)上的應用。

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