淺析上海中醫(yī)門診大病醫(yī)保的管理實(shí)踐難點(diǎn)

淺析上海中醫(yī)門診大病醫(yī)保的管理實(shí)踐難點(diǎn)

孔繁麗*

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 上海 200032）

摘 要自2013年5月起，上海市政府將惡性腫瘤患者門診大病醫(yī)保的中醫(yī)治療項(xiàng)目的年限從原來的18個(gè)月延長(zhǎng)至5年，而在政策實(shí)施過程中存在中西結(jié)合科的處方結(jié)算超中醫(yī)大病范圍支付的問題。本文以我院為例，分析其原因，建議通過自查整改的方式，將錯(cuò)誤率降至最低，并不斷完善監(jiān)管模式，確保有效地落實(shí)醫(yī)保政策，維護(hù)醫(yī)?；鸬暮侠碇С?。

關(guān)鍵詞大病醫(yī)保 中西醫(yī)結(jié)合科 超大病范圍支付 監(jiān)管模式

Difficulties of the management practices for the health insurance of critical illness in the outpatient department of traditional Chinese medicine in Shanghai

KONG Fanli*

(Shanghai Cancer Center, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTThe time limit of the health insurance of critical illness for the treatment of patients with malignancies with the traditional Chinese medicine at outpatient department has been extended from the original 18 months to 5 years by Shanghai government since May, 2013. However, there exist some problems in the process of policy implementation, that is the settle accounts of prescription in the department of integration of traditional Chinese and western medicine over the payment range of the health insurance of critical illness. The reasons were analyzed by taking our hospital as an example. We suggested that the error rate could be minimized by self-examination and rectification, and the regulatory model should be constantly improved to ensure the effective implementation of the health insurance policy and maintain reasonable expenses of the health insurance fund.

KEY WORDScritical illness insurance program; department of integration of traditional Chinese and western medicine; over the payment range; regulatory model

依據(jù)相關(guān)文件，納入上海門診大病醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍為惡性腫瘤患者接受化學(xué)治療(含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療)、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查，以及精神疾病、腎移植和透析。為了提高參保人員罹患大病的醫(yī)療保障水平，自2013 年5月起，上海市政府將惡性腫瘤患者門診大病醫(yī)保的中醫(yī)治療項(xiàng)目的年限從原來的18個(gè)月延長(zhǎng)至5年。本文以我院為例，分析新政策實(shí)施后出現(xiàn)的問題，并提出相關(guān)建議。

1 我院門診大病登記情況

自2013年5月大病醫(yī)保中醫(yī)治療項(xiàng)目年限延長(zhǎng)起，我院中醫(yī)門診量大幅攀升，當(dāng)月門診大病登記總?cè)舜危? 432人）較上一年同期（1 147人）增長(zhǎng)112.03%（含化療、放療、中醫(yī)藥治療等項(xiàng)目）；其中，辦理中醫(yī)大病登記的人次（1 137人）較同年4月（531人）增長(zhǎng)114.12%。

目前，我院貫徹多學(xué)科綜合治療的精神，各科室醫(yī)師在處方權(quán)上可以相通，例如放療科的醫(yī)師除了開放射治療項(xiàng)目外也能開化療藥，中西醫(yī)結(jié)合科的醫(yī)師可以開中成藥、中藥飲片、西藥。這樣對(duì)于管理工作造成一定難度，尤其是在本市中醫(yī)門診大病登記期限調(diào)整后，醫(yī)保部門的管理又一次地陷入了難題中，由醫(yī)院的特殊性帶來的管理上的盲點(diǎn)越發(fā)明顯。在醫(yī)保政策調(diào)整后的半年多，問題逐漸浮出，尤其是中西醫(yī)結(jié)合科室。

2 政策實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題

新政策對(duì)延長(zhǎng)了中醫(yī)門診大病醫(yī)保期限，但并未延長(zhǎng)放化療等項(xiàng)目的期限。因此，疾病確診起第3年后，只有與

抗腫瘤中醫(yī)藥治療相關(guān)的藥物可以納入中醫(yī)大病結(jié)算。同時(shí)，根據(jù)上級(jí)部門要求，提高免疫力針劑、皮膚類用藥等與放化療無直接關(guān)聯(lián)的藥物也不能參照門診大病待遇結(jié)算。

2.1 中西醫(yī)結(jié)合科執(zhí)行政策困難重重

由于我院中西醫(yī)結(jié)合科的特殊性，可以開中成藥、中藥飲片和西藥處方，那么，只要患者持有中醫(yī)大病登記，西藥也能按照中醫(yī)門診大病待遇結(jié)算并且能享受5年期限。舉例說明，某患者確診為乳腺癌2年6個(gè)月，放化療已結(jié)束，目前正在進(jìn)行內(nèi)分泌藥物治療，在我院僅有中醫(yī)門診大病登記。按照原則上規(guī)定，該患者的藥方中只有中藥可以按照大病待遇進(jìn)行統(tǒng)籌結(jié)算，其他藥物均按普通醫(yī)保支付。但根據(jù)信息平臺(tái)數(shù)據(jù)反饋顯示，該患者在中西醫(yī)結(jié)合科就診，中成藥、內(nèi)分泌藥物及其他消化系統(tǒng)藥物均按中醫(yī)門診大病待遇統(tǒng)籌結(jié)算。顯而易見，內(nèi)分泌藥物或其他西藥通過中西醫(yī)結(jié)合科室開方就可以超時(shí)限繼續(xù)按照大病待遇結(jié)算。如此一來，門診大病醫(yī)保中的放化療治療項(xiàng)目的年限形同虛設(shè)，政策要求與實(shí)際操作無法有效對(duì)接，對(duì)于已經(jīng)運(yùn)作困難的醫(yī)?；鸲裕瑹o疑又增加了一種資金流失的方式。

此外，中西醫(yī)結(jié)合科固定出門診的醫(yī)師中有返聘的老中醫(yī)，退休醫(yī)生可以不參與科室日常的早交班及科務(wù)會(huì)議，造成信息傳遞不暢，時(shí)常造成政策傳達(dá)的延誤，成為管理的一個(gè)難點(diǎn)。

2.2 中醫(yī)門診大病延長(zhǎng)的必要性

一般來說，門診大病醫(yī)保的政策制定主要會(huì)考慮4個(gè)因素。① 個(gè)人負(fù)擔(dān)因素：醫(yī)療費(fèi)用較高，給個(gè)人和家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；② 臨床因素：疾病治療周期長(zhǎng)、程度嚴(yán)重、波及人群范圍較廣，以及可以門診治療、治療方案確定；③ 社會(huì)影響因素：疾病如果得不到有效治療不影響他人的健康和安全；④ 醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ焊鶕?jù)醫(yī)保基金統(tǒng)籌能力確定納入支付的范圍[1]。

中醫(yī)門診大病延長(zhǎng)后，經(jīng)常能接到患者的意見反饋，反應(yīng)化療藥品的價(jià)格高于中藥藥品的價(jià)格，相比之下，西藥醫(yī)療費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更大，而化療門診大病的時(shí)限不能延長(zhǎng)。

3 管理實(shí)踐與建議

3.1 聽取多方意見為百姓謀福利

本著醫(yī)?；稹叭≈诿瘛⒂弥诿瘛钡某踔?，政府在制定政策時(shí)能聽取多方意見，既要為老百姓謀福利也要有對(duì)新制度可能帶來的問題的預(yù)見性。

3.2 加大對(duì)門診大病醫(yī)保政策的宣傳力度

為了有效落實(shí)醫(yī)保政策，醫(yī)院醫(yī)保部門通過門診張貼告示、微信平臺(tái)、科主任會(huì)議、相關(guān)醫(yī)師談話等多種渠道加強(qiáng)對(duì)門診大病醫(yī)保政策的宣傳，及時(shí)將政策傳達(dá)到每一位臨床醫(yī)師，尤其是中西醫(yī)結(jié)合科[2]。醫(yī)護(hù)人員既是為參保人員提高醫(yī)療服務(wù)的主體，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，盡可能減少醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保管理相抵觸的情緒，首先做到思想上接受門診大病醫(yī)保政策調(diào)整，確保新政順利落實(shí)[3]。

3.3 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式

3.3.1 細(xì)化門診診室，設(shè)置專病門診

在目前門診醫(yī)生滿負(fù)荷的現(xiàn)狀下，要醫(yī)生區(qū)分每一個(gè)患者有沒有化療門診大病登記回執(zhí)單確實(shí)存在困難。因此，各科確立職責(zé)分工能快速有效地幫助醫(yī)生區(qū)分患者醫(yī)保待遇，其中專病門診的設(shè)立就顯得相當(dāng)重要[4]。例如一位乳腺癌患者要配內(nèi)分泌藥，前往預(yù)檢臺(tái)取號(hào)時(shí)，預(yù)檢臺(tái)會(huì)給患者乳腺腫瘤專病門診號(hào)。那么，患者在掛號(hào)窗口處需出示化療門診大病回執(zhí)單方可按大病待遇進(jìn)行掛號(hào)，如果沒有化療門診大病回執(zhí)單即按普通醫(yī)保掛號(hào)。這樣分診后在窗口掛號(hào)處就能直接區(qū)分出患者是否持有化療門診大病登記。

3.3.2 完善醫(yī)院醫(yī)保管理信息平臺(tái)建設(shè)

進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理信息系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的信息管理，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)管理的優(yōu)勢(shì)[5]。建立門診處方實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，采用Amalga UIS系統(tǒng)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)，減少錯(cuò)誤數(shù)據(jù)和代碼上傳的現(xiàn)象，并進(jìn)一步完善系統(tǒng)攔截及報(bào)警技術(shù)，滿足醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控的需求。在醫(yī)生工作站中，設(shè)置限制用藥提醒，顯示患者的掛號(hào)類別：普通醫(yī)?；蜷T診大病醫(yī)保，部分醫(yī)保適應(yīng)證藥品顯示對(duì)話框提醒。循環(huán)、滾動(dòng)地調(diào)取數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)跟蹤查明錯(cuò)誤原因，聯(lián)系軟件開發(fā)商完善軟件。

3.3.3 基于PDCA循環(huán)的醫(yī)保管理模式

根據(jù)PDCA循環(huán)模式制定了一套符合多學(xué)科醫(yī)療環(huán)境的醫(yī)保管理機(jī)制。對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，確

定目標(biāo)，突出重點(diǎn)，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)護(hù)人員定期考核評(píng)價(jià)，了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策知曉率、醫(yī)保指標(biāo)績(jī)效、超醫(yī)保支付范圍用藥情況等[6-7]。可應(yīng)用TOPSIS法綜合評(píng)價(jià)醫(yī)保管理工作質(zhì)量，分析可能和現(xiàn)存的問題及其原因，找出合理解決方案，使違規(guī)率、差錯(cuò)率盡可能接近于零[8]。

3.4 加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度

3.4.1 加強(qiáng)基層醫(yī)保工作人員的培訓(xùn)

定期對(duì)基層醫(yī)保工作人員、窗口收費(fèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括相關(guān)的政策法律法規(guī)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的種類、醫(yī)療保障的社會(huì)服務(wù)等。避免由于工作人員對(duì)政策理解模糊而推諉患者的做法。建立一套合理的賞罰機(jī)制，確立統(tǒng)一的工作口徑，組織各醫(yī)保相關(guān)部門交流工作心得與難點(diǎn)，協(xié)調(diào)各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員相互支持、相互理解。

3.4.2 抽樣調(diào)查患者門診大病登記情況

每月專項(xiàng)檢查隨機(jī)抽取一定數(shù)量在中西醫(yī)結(jié)合科就診并有中醫(yī)門診大病登記的患者，了解他們的相關(guān)信息，包括患者目前在哪些醫(yī)院進(jìn)行放化療治療、治療進(jìn)度、享受哪些門診大病待遇、相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式是否合理等。如果發(fā)現(xiàn)有醫(yī)師違規(guī)操作，超中醫(yī)門診大病范圍結(jié)算，立即通知相關(guān)醫(yī)師要求其自查解釋原因。

3.4.3 完善醫(yī)保政策考核制度

準(zhǔn)確無誤地做好政策的上傳下達(dá)工作，提高醫(yī)生遵紀(jì)守法的意識(shí)，杜絕醫(yī)患串通盜用醫(yī)?；?。定期對(duì)醫(yī)生進(jìn)行考核，分為筆試與日?？己?。與過去相比，以前是醫(yī)保部門要求醫(yī)生牢記醫(yī)保政策，而現(xiàn)在是醫(yī)生能主動(dòng)咨詢醫(yī)保政策并提出自己的看法。

3.4.4 制定有效合理的獎(jiǎng)懲措施

醫(yī)務(wù)人員和參保人員是提供醫(yī)療服務(wù)與消耗醫(yī)療資源的主體，在各自利益驅(qū)動(dòng)下，可能會(huì)產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)供方，建立服務(wù)監(jiān)管與審查制度，防范醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。對(duì)需方，提高參保人員對(duì)于醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的成本控制意識(shí)，借鑒國(guó)外成功案例，引進(jìn)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)積極維護(hù)醫(yī)?；鸬膮⒈Ｈ藛T予以一定獎(jiǎng)勵(lì)[9]。對(duì)違規(guī)的醫(yī)生依法辦事，根據(jù)違規(guī)情況處以記過、罰款、思想教育等。自2013年5月新政策出臺(tái)后第一個(gè)月中，本院發(fā)現(xiàn)超中醫(yī)門診大病范圍結(jié)算的占到中西醫(yī)結(jié)合科室總處方數(shù)的50%以上，通過多次與中西醫(yī)結(jié)合科科室負(fù)責(zé)人協(xié)商，調(diào)整就診形式，加強(qiáng)對(duì)返聘員工的教育，對(duì)違規(guī)醫(yī)生予以教育、警告、罰款等措施。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年11月的違規(guī)率降至20%。截止2014年6月，中西醫(yī)結(jié)合科醫(yī)生違規(guī)處方只有1份（統(tǒng)計(jì)方法為隨機(jī)抽取開具內(nèi)分泌藥物處方100份），發(fā)生違規(guī)的醫(yī)師數(shù)量從原來5人以上下降至目前1人。

4 結(jié)語

一個(gè)新政策的“落地”必然要經(jīng)過一個(gè)從適應(yīng)的過程，甚至存在某些別有用心的人變相利用政策、鉆漏洞的可能。然而，無論什么樣的方法，始終都圍繞著一個(gè)核心主題：醫(yī)療保障，這才是大病醫(yī)保政策的出發(fā)點(diǎn)與歸宿處。時(shí)刻牢記一切以患者的利益為首要，確保落實(shí)好政策的福利，醫(yī)?；颊咴撓硎艿膽?yīng)當(dāng)充分享受到，不在享受范圍內(nèi)的應(yīng)及時(shí)中止，使有限的醫(yī)?；鸱?wù)到真正需要幫助的患者。

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收稿日期：（2014-08-25）

作者簡(jiǎn)介：*孔繁麗，行政科員。研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。E-mail：dollkfl@163.com

文章編號(hào)：1006-1533(2015)07-0063-03

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

中圖分類號(hào)：R197.1