對(duì)治療晚期癌癥老年患者中倫理問題的探討

李征宇

(商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 商丘 476000)

對(duì)治療晚期癌癥老年患者中倫理問題的探討

李征宇

(商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 商丘 476000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在治療晚期癌癥患者的領(lǐng)域出現(xiàn)了越來越多的有效治療手段，但是針對(duì)晚期癌癥患者，尤其是老年患者的救治往往會(huì)涉及一些倫理方面的問題，文章對(duì)這其中的一些倫理問題及其處理辦法進(jìn)行簡(jiǎn)要探討.

晚期癌癥；老年人；治療；倫理

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，大大增加了癌癥患者的生存時(shí)間，但是對(duì)于患晚期癌癥的老年患者而言，這可能在不經(jīng)意間延長(zhǎng)了他們?cè)馐懿⊥凑勰サ倪^程[1]77. 在面對(duì)這些病人時(shí)要做出恰當(dāng)?shù)闹委熓禽^為困難的, 醫(yī)生、病人和家屬對(duì)治療的選擇往往是不同的,很難做到既符合病人具體病情，又滿足其他方面要求的治療,有時(shí)為滿足患者親屬的要求甚至采取無效治療[2]5. 本文對(duì)治療老年晚期癌癥患者中的倫理問題進(jìn)行探討，為以后有關(guān)這方面的研究提供參考.

1 倫理學(xué)基本原則和姑息療法

倫理學(xué)是哲學(xué)的一個(gè)分支，用來審查道德方面的對(duì)與錯(cuò)，善與惡.

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)則是運(yùn)用一般的倫理學(xué)原則來研究醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中的醫(yī)學(xué)道德問題和現(xiàn)象的學(xué)科. 其目的是為了提高對(duì)病人提供的醫(yī)療服務(wù)治療，更好地造?；颊遊3]80. 盡管目前治療老年晚期癌癥患者時(shí)存在一些有爭(zhēng)議的倫理問題(如安樂死中醫(yī)生所扮演的角色問題)，但醫(yī)生在面對(duì)這些患者時(shí)都應(yīng)該遵循倫理學(xué)的基本原則，第一是有利原則，醫(yī)務(wù)人員盡最大努力保護(hù)病人的利益， 幫助他們解除病痛的折磨. 第二是不傷害原則，醫(yī)生給病人提供的治療不能對(duì)病人身心造成傷害；這兩點(diǎn)原則主要為了讓病人受益最大化，而使其遭受的風(fēng)險(xiǎn)最小化. 第三是尊重原則，醫(yī)務(wù)人員要尊重病人及其自主決定，但其前提是要充分告知患者這種決定的結(jié)果，在患者知情同意的前提下處理好病人自主和醫(yī)生之間的關(guān)系 . 第四是公正原則，社會(huì)每個(gè)人都平等地享有衛(wèi)生資源的權(quán)利，公正不僅體現(xiàn)在形式上，更注重在內(nèi)容上. 總之，無論采用何種治療方式，必須讓病人的利益最大化[4]15-25. 醫(yī)生在診治患者時(shí)，要準(zhǔn)確把握好這些原則的關(guān)鍵，在醫(yī)生尊重患者及其親屬的尊嚴(yán)和獨(dú)立性的基礎(chǔ)上[5]944-950，和病人及其家屬進(jìn)行妥善的溝通，而后制定出醫(yī)患雙方都接受的治療計(jì)劃并盡快實(shí)施.

姑息療法是為了緩解病人所受的痛楚(包括肉體的痛苦和精神上的苦楚)，以達(dá)到提高病人及其家人生活質(zhì)量的目的，它與臨終關(guān)懷是相輔佐的. 世界衛(wèi)生組織對(duì)姑息治療的定義是“姑息治療醫(yī)學(xué)是對(duì)那些對(duì)治愈性療法無反應(yīng)的病人完全的主動(dòng)的治療和護(hù)理. 如何控制病人的病痛以及減少因疾病而對(duì)病人造成的來自心理、社會(huì)的不良影響在姑息療法中尤為重要. 其最終目的是為讓患者及其家人獲得更好的生活質(zhì)量”[6]11.

對(duì)于晚期癌癥老年患者，這種療法可以緩解病人的痛苦可以給予患者精神和心理上的安慰，讓他們以一種輕松的心態(tài)走完人生最后一程，但是在實(shí)施該種治療時(shí)，醫(yī)生需要切實(shí)盡職盡責(zé)為病人的利益著想，要嚴(yán)格把握尺度，避免過度治療，給患者及其親屬造成更大的經(jīng)濟(jì)損失和心理壓力.

2 預(yù)立醫(yī)療照顧計(jì)劃和簽訂知情同意書

患晚期癌癥的老年病人會(huì)隨著病情的發(fā)展變得虛弱，甚至逐漸喪失意識(shí)和自主權(quán)，所以為了充分照顧患者的自主權(quán)，應(yīng)該在患者尚清醒時(shí)，盡早簽訂知情同意書和預(yù)立醫(yī)療照顧計(jì)劃. 預(yù)立醫(yī)療照顧計(jì)劃可以以一種預(yù)醫(yī)囑的形式和患者(或由患者指定的代理人)共同制定. 在治療過程中，經(jīng)常會(huì)遇到一些無法預(yù)測(cè)的狀況，尤其是處于重癥監(jiān)護(hù)狀態(tài)的患者，病情變化更是難以預(yù)測(cè)，此時(shí)更需要將一些特殊的治療計(jì)劃提前制定好，即預(yù)立醫(yī)療照顧計(jì)劃[7]41-43.

盡管在最近幾年醫(yī)生對(duì)于患者疼痛的管理能力已有了很大的提高，這要?dú)w因于技術(shù)的進(jìn)步，越來越專業(yè)的健康教育，以及醫(yī)療政策的改革，一些新的指導(dǎo)方針的出現(xiàn)也為醫(yī)生控制患者的其他不適癥狀，如眩暈、嘔吐、呼吸困難的提供了參考，但是為了緩解患者的病痛，而進(jìn)行一些姑息治療時(shí)，仍很難找到充分有力的倫理學(xué)依據(jù)(甚至是已經(jīng)簽訂了知情同意書)，此時(shí)更需要參考預(yù)立醫(yī)療照顧計(jì)劃[8]37,[9]425-428.

3 停止治療和醫(yī)助死亡

在停止一項(xiàng)沒有意義的治療方案和不進(jìn)行這種治療之間，并沒有根本性的倫理原則的不同[10]7-17. 但一旦確定了一項(xiàng)新的生命支持治療，就應(yīng)該重新審查其他仍然在進(jìn)行著的治療方案的合理性. 放棄生命支持的決定很少是緊急做出的，因?yàn)檫@需要妥善地處理好醫(yī)患之間可能存在的分歧[11]273-286. 另外，所有參與患者救護(hù)的醫(yī)療人員都應(yīng)該意識(shí)到，個(gè)人的信仰和價(jià)值觀往往在臨床決策中發(fā)揮主導(dǎo)作用，這將會(huì)對(duì)最終制定的治療產(chǎn)生重要的影響.

對(duì)于安樂死的爭(zhēng)議一直存在，支持者主要認(rèn)為這樣減少了患者所遭受的折磨，他們認(rèn)為姑息治療或者使用鎮(zhèn)痛劑緩解這些終末期患者的疼痛可能是間接地延長(zhǎng)了他們所遭受的病痛折磨，而這種折磨對(duì)這些患者而言是最大的惡魔，使他們身心盡受摧殘，要盡可能地控制它，其中甚至包括醫(yī)助死亡而造成的患者過早死亡[12]545-550.

然而，反對(duì)者主要有以下觀點(diǎn)：

第一，患者請(qǐng)求醫(yī)助死亡往往是預(yù)示一些問題沒有得到很好的解決，包括未能有效地控制疼痛，未經(jīng)治療的抑郁癥，對(duì)失去自主權(quán)利的恐懼，以及潛在的來自生活或精神的壓力.

第二，緩解肉體的痛苦不能以犧牲生命為代價(jià)，采用姑息鎮(zhèn)痛療法可以有效(有效率超過95%)控制這些痛苦.

第三，生命的盡頭也是人生成長(zhǎng)的一個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻. 在生命的最后幾天或幾周時(shí)間里，患者可能會(huì)產(chǎn)生一些有重大意義的行為，如對(duì)人生的自我審查，修復(fù)與他人的關(guān)系，以及思考人生中遭遇的痛苦的意義等.

第四，對(duì)于醫(yī)助死亡在法律上也沒有明確的依據(jù). 隨著醫(yī)療看護(hù)成本的上漲(尤其是對(duì)終末期患者)，在那些無法平等地獲得醫(yī)療服務(wù)的患者(如窮人)中間，醫(yī)助死亡可能會(huì)被濫用，因?yàn)閷?duì)這些患者而言醫(yī)助死亡具有更高的“性價(jià)比”.

第五，醫(yī)助死亡與希波克拉底誓言相沖突，而且在一些有濃厚宗教信仰的地域，這也與他們的信仰和傳統(tǒng)相沖突.

第六，雖然醫(yī)生可能有能力去解決病人瀕死時(shí)的肉體上所遭受的痛苦，但是他們可能無法去解決那些困擾患者的更深層次的問題(如精神折磨).

4 結(jié)語(yǔ)

在治療晚期癌癥老年患者時(shí)，醫(yī)生和患者需要共同面對(duì)一系列的涉及倫理學(xué)的問題. 盡管對(duì)于一些問題的認(rèn)識(shí)存在著廣泛的爭(zhēng)議，但是我們也可找到一些共性的可以用來解決這些問題和沖突的原則. 如，倫理學(xué)的四大基本原則. 基于此，無論是醫(yī)生在治療這些患者或者是幫助他們應(yīng)對(duì)由于病痛而帶來的其他問題(甚至是死亡)時(shí)，醫(yī)生的首要職責(zé)應(yīng)是將患者的利益放在首位，盡最大努力保障病人的自主權(quán)利.

醫(yī)生必須尊重患者及其親屬的獨(dú)特性，保持和諧的醫(yī)患關(guān)系. 要處理好此問題，關(guān)鍵是要培養(yǎng)良好的與他人溝通的技巧，包括采用合適的方式將患者的險(xiǎn)惡的病情告知其親屬及本人，以及協(xié)商制定出醫(yī)患雙方都可以接受的合理的診治計(jì)劃.

在治療這些患者時(shí)，往往會(huì)凸顯出一些精神心理問題，在處理這些問題時(shí)，需要充分發(fā)揮其親屬的作用，同時(shí)醫(yī)生要能察覺到那些來自于家庭和社會(huì)的影響對(duì)患者的心理所產(chǎn)生的壓力的變化幅度，并及時(shí)地采取相應(yīng)措施緩解患者的精神壓力. 必要時(shí)可以請(qǐng)求多個(gè)不同領(lǐng)域的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通力協(xié)作.

在治療患晚期癌癥的老年患者時(shí)，廣大醫(yī)療工作者應(yīng)該重視其中可能引出的倫理問題，只有切實(shí)處理好這些問題才能更好的為他們解除病痛，進(jìn)一步改善這些弱勢(shì)群體所面臨的醫(yī)療困境.

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[責(zé)任編輯 冰 竹]

Ethical Issues in the Treatment of Elderly Patients with Advanced Cancer

LI Zhengyu

(ShangqiuMedicalCollege,Shangqiu476100,China)

Along with the development of modern medicine, in the field of treatment of advanced cancer patients，there are more and more effective treatments. But in view of the patients with adanced cancer, especially in elderly patients，there are some ethical problems. In this paper, the author will discuss some of these ethical problems and treatment method.

advanced cancer patients; elderly patients; treatment; ethical

2015-03-09

李征宇(1986- )，女，河南商丘人，商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校助教，主要從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論研究。

1671-8127(2015)02-0096-03

R730.5

A