惡性梗阻性黃疸的兩種微創(chuàng)介入治療術(shù)后并發(fā)癥比較分析

楊麗 王俊梅 姜海波 馬英杰

[摘要] 目的 對經(jīng)ERCP放置膽道支架與經(jīng)PTBD放置膽道支架兩種途徑解除惡性梗阻性黃疸術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較分析。 方法 回顧分析我院2008年1月～2013年12月通過介入途徑治療惡性梗阻性黃疸的128例患者，其中71例采用ERCP放置膽道內(nèi)支架，57例采用PTBD放置膽道內(nèi)支架，比較兩種不同引流方式術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 71例ERCP患者中，5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例合并有ERCP術(shù)后胰腺炎，1例膽道出血，1例感染發(fā)熱，并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%， 57例PTBD患者中8例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中4例感染發(fā)熱，2例出現(xiàn)出血，1例膽汁性腹膜炎，1例肝膿腫，并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)ERCP放置膽道內(nèi)支架在減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面更有意義。

[關(guān)鍵詞] 梗阻性黃疸；并發(fā)癥；膽道引流；膽道支架

[中圖分類號] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0036-03

大多數(shù)惡性梗阻性黃疸確診時已經(jīng)進(jìn)入腫瘤晚期階段，喪失手術(shù)根治機會，而通過介入放置膽道支架引流可有效減輕黃疸，改善肝功能，延長生命[1，2]。但是無論是通過內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）或經(jīng)皮肝膽道穿刺（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）放置內(nèi)支架都存在術(shù)后感染的風(fēng)險，本文通過回顧性分析我院128例不同方式膽道支架植入術(shù)患者臨床資料，比較術(shù)后并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2008年1月～2013年12月收治的惡性梗阻性黃疸128例，其中男 66例，女62例，年齡54～81歲，平均61歲，病程15～86 d。128例患者中重度黃疸78例，合并皮膚瘙癢的12例，21例伴有上腹痛，17例伴有貧血。所有患者術(shù)前均診斷為惡性腫瘤晚期，但尚未出現(xiàn)全身衰竭，其中胰頭癌35例，膽總管癌61例，壺腹癌及十二指腸乳頭癌18例，肝門占位9例，其他腫瘤肝門淋巴結(jié)或膽道轉(zhuǎn)移5例。128例納入觀察患者術(shù)前均經(jīng)CT、病理、MRCP及MRI等影像學(xué)方法明確診斷。

1.2 方法

128例患者中71例經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）放置內(nèi)支架治療；其中有8例為膽胰管雙支架置入，另63例為單純膽管支架置入。ERCP選用十二指腸鏡（Olympus型），斑馬導(dǎo)絲，膽道支架為進(jìn)口金屬支架（長度要求超過病灶1～2 cm），塑料胰管支架和造影管等所需物品?；颊卟捎米髠?cè)臥位，操作前肌注654-2 10 mg，安定10 mg，杜冷丁100 mg，進(jìn)鏡后尋找十二指腸乳頭然后插管，插管成功后沿導(dǎo)管送入導(dǎo)絲，當(dāng)導(dǎo)絲越過病變狹窄處后然后插入導(dǎo)管，接著注入造影劑再次觀察，拔出導(dǎo)管后循導(dǎo)絲置入膽管（和）胰管支架。

57例采用經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)（PTBD）放置膽道內(nèi)支架。其中51例首選PTBD膽道支架置入，6例為ERCP操作失敗后再行PTBD。所有患者術(shù)前已通過MRCP或肝增強CT進(jìn)行定位，明確肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度和梗阻位置，選擇穿刺路徑、穿刺的膽管及進(jìn)針的角度和深度。X線下經(jīng)皮肝膽管顯影，進(jìn)一步確定病變梗阻部位及膽道擴(kuò)張程度。用擴(kuò)張器對穿刺部位及狹窄處逐級擴(kuò)張，期間用生理鹽水反復(fù)沖洗稀釋膽汁，當(dāng)膽汁引流出后再次造影，確定操作成功后置入支架。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后并發(fā)癥觀察：觀察患者術(shù)后是否有發(fā)熱、腹痛、穿刺口出血、腹腔積液、降鈣素原增高、外周血白細(xì)胞增多，血培養(yǎng)或膽汁培養(yǎng)陽性、血淀粉酶增高。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

57例采用PTBD放置膽道支架的患者中8例出現(xiàn)不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，其中2例同時合并穿刺口出血，1例合并有膽漏膽汁性腹膜炎，1例出現(xiàn)肝膿腫，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.0%，但通過抗感染、止血等綜合治療后均得到控制，71例ERCP放置膽道支架的患者，5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例為ERCP術(shù)后胰腺炎，1例合并有膽道出血，另有1例術(shù)后7 d再次出現(xiàn)發(fā)熱，但無明顯其他不適，發(fā)生率7.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

惡性梗阻性黃疸多由膽管癌、膽囊癌、胰頭癌以及其他腫瘤所致的淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移所致，大部分惡性梗阻性黃疸確診時已喪失有效的手術(shù)根治機會，如何有效地解除黃疸是糾正肝損害、改善全身癥狀、延長生存期的關(guān)鍵，近年來介入治療成為解除梗阻的主要方法[3，4]，但是無論是通過ERCP還是PTBD放置膽道支架引流均有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如不能有效控制甚至可危及生命。兩種介入治療術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的共同原因是惡性梗阻性黃疸患者多為腫瘤晚期且多為高齡患者，一般情況差，營養(yǎng)不良，免疫力低下，并且由于長期梗阻所致的膽源性肝損害造成白蛋白及凝血因子合成減弱，凝血功能差，而介入治療又是有創(chuàng)治療，可導(dǎo)致皮膚、腸道、膽道損傷出血，外界細(xì)菌進(jìn)入膽道，因而易發(fā)生術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥；還有梗阻性黃疸患者本身膽道淤積的膽汁中大多已含有細(xì)菌[5，6]，更增加了術(shù)后感染機會；此外膽道支架置入術(shù)后，奧狄氏括約肌失去了正常的屏蔽作用，腸道內(nèi)容物易逆流造成膽道感染。但是由于兩種介入方法采用不同的置入途徑，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦有不同。

本研究亦證實兩種介入治療術(shù)均有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但是PTBD術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率更高，本組資料顯示，PTBD患者術(shù)后8例出現(xiàn)不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，其中2例同時合并穿刺口出血；1例合并有膽漏形成膽汁性腹膜炎；1例肝膿腫；另4例感染發(fā)熱患者中2例伴有黃疸再現(xiàn)，另2例表現(xiàn)為術(shù)后間斷反復(fù)發(fā)熱，無明顯其他不適。分析原因如下：患者肝功較差，凝血時間延長，凝血功能差，經(jīng)皮肝穿刺易引起出血，遇到病變部位特殊時有時需反復(fù)多次多點穿刺，尤其是肝包膜的穿刺破損，易造成穿刺口出血、膽漏，另外術(shù)中過程的球囊擴(kuò)張也易引起腫瘤表面的破潰以及與膽管相鄰的肝動脈或肝靜脈穿刺損傷也可造成出血、膽漏等并發(fā)癥，還有由于內(nèi)引流不暢，而穿刺擴(kuò)張的通道又較引流管粗，穿刺肝包膜或拔針時，可有膽汁經(jīng)穿刺道漏入腹腔或經(jīng)穿刺點漏出腹壁外，因而易引起膽汁性腹膜炎[7，8]。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱的同時，引流管間斷有血性引流物出現(xiàn)，考慮與穿刺出血并繼發(fā)感染有關(guān)；另1例患者出現(xiàn)顯著腹痛，并出現(xiàn)腹膜炎體征，考慮為膽管損傷膽漏，膽汁性腹膜炎形成。此外由于長期膽道梗阻，引流過程中的膽汁多陳舊較粘稠易堵塞管道或穿刺操作過程中血凝塊堵塞管道引起引流不暢也會出現(xiàn)繼發(fā)膽道感染，本組資料2例患者PTBD引流過程中再次出現(xiàn)黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，考慮與膽道再梗阻有關(guān)；再者，大多數(shù)患者經(jīng)皮肝穿刺放置內(nèi)支架的同時放置有外引流管，易增加外界細(xì)菌入侵膽道機會，并且外引流過程中大量膽汁流出亦會更加削弱患者消化能力，導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡，增加易感性，本組資料顯示2例患者術(shù)后膽道引流通暢，黃疸消退，但患者反復(fù)低熱，血常規(guī)提示白細(xì)胞增高，考慮與外界細(xì)菌逆行感染有關(guān)，另有1例因長期外置引流細(xì)菌逆行感染還出現(xiàn)肝膿腫。

而經(jīng)ERCP放置膽道支架引流的操作過程中組織損傷相對較小，并且引流液流入十二指腸恢復(fù)膽汁正常的生理排泄過程，因而術(shù)后并發(fā)癥相對較少，但由于ERCP操作過程中十二指腸乳頭插管為操作過程中的技術(shù)關(guān)鍵步驟，如果操作不當(dāng)、乳頭結(jié)構(gòu)不典型或合并有上消化道管壁憩室，十二指腸降部狹窄，高頻電刀插入太深，乳頭切口過大，切開方向偏離等有時不僅會導(dǎo)致操作失敗，還可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎、出血等并發(fā)癥[9，10]；另外膽道造影過程中造影劑的用量及壓力控制不當(dāng)時不僅可造成ERCP術(shù)后胰腺炎，高壓推注造影劑還可破壞膽管內(nèi)屏障機制，細(xì)菌會經(jīng)微膽管、門靜脈逆行進(jìn)入血液引起肝膿腫、敗血癥等感染并發(fā)癥[11]。本組資料顯示經(jīng)ERCP放置膽道支架的患者術(shù)后有3例并發(fā)胰腺炎，考慮與膽道造影過程壓力過高以及反復(fù)多次的乳頭插管導(dǎo)致乳頭水腫或乳頭痙攣有關(guān)，另有1例患者因術(shù)中操作不當(dāng)，乳頭切開過快、切口過大，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、膽道出血，止血抗感染治療后癥狀緩解，此外內(nèi)鏡下治療的梗阻性黃疸患者梗阻部位多較低[12]，膽汁淤積多且較陳舊黏稠，因而也易堵塞管道，本組資料顯示1例患者術(shù)后鼻膽管引流不通暢，后即出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱及黃疸再次加重，沖洗管道并結(jié)合抗生素應(yīng)用后癥狀緩解，但總體來說由于ERCP為內(nèi)置引流管，引流液排入十二指腸，減少引流液丟失及外源性感染的機會，因而術(shù)后感染并發(fā)癥相對較低。

綜上，兩種介入治療都不失為有效的解除梗阻性黃疸的方法，而PTBD 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[13]，但是具體方式的選擇以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還要視操作者的嫻熟程度，患者的機體狀況、病變部位、有無乳頭結(jié)構(gòu)變異、乳頭旁憩室形成以及是否行過畢Ⅱ式手術(shù)等情況綜合決定[14，15]。同時還要注意術(shù)后嚴(yán)密觀察，尤其注意觀察外置引流管或鼻膽管引流是否通暢，盡可能避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zhang GY，Li WT，Peng WJ，et al. Clinical outcomes and prediction of survival following percutaneous biliary drainage for malignant obstructive jaundice[J]. Oncol Lett，2014，7（4）：1185-1190.

[2] Aswad MG，Dennison AR，Neal CP，et al. Biliary stenting for benign and malignant obstructive jaundice：Safe use of extended stent-change intervals[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2014，24（4）：385-390.

[3] Bonnel D，André T，Mader B，et al. Malignant biliary obstruction，general review and clinical practice[J]. Bull Cancer，2013，100（5）：443-452.

[4] Stern N，Sturgess R. Endoscopic therapy in the management of malignant biliary obstruction[J]. Eur J Surg Oncol，2008，34（3）：313-317.

[5] 陸屏，蔡葉樨，楊丹蓉. 128例膽道疾病患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（11）：1442-1443.

[6] Yu H，Guo Z，Xing W，et al. Culture and susceptibility testing of malignant biliary obstruction via PTBD[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2012，35（5）：1136-1144.

[7] Zhang JM，Yu SA，Shen W，et al. Pathogenesis and treatment to postoperative bile leakage：Report of 38 cases[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2005，4（3）：441-444.

[8] Pan J，Shi HF，Li XG，et al. A clinical observation of percutaneous balloon dilation and maintenance percutaneous transhepatic cholangial catheter drainage for treatment of 21 patients with benign biliary strictures and difficult endoscopy[J]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2012，51（6）：433-436.

[9] Park do H，Jang JW，Lee SS，et al. EUS-guided biliary drainage with transluminal stenting after failed ERCP：Predictors of adverse events and long-term results[J]. Gastrointest Endosc，2011，74（6）：1276-1284.

[10] Vege SS，Chari ST，Petersen BT，et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography-induced severe acute pancreatitis[J]. Pancreatology，2006，6（6）：527-530.

[11] Wong LL，Tsai HH. Prevention of post-ERCP pancreatitis[J]. World J Gastrointest Pathophysiol，2014，5（1）：1-10.

[12] Isayama H，Nakai Y，Kawakubo K，et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for distal malignant biliary stricture[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am，2012， 22（3）：479-490.

[13] Minami Y，Kudo M. Hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice：Endoscopic and percutaneous biliary drainage[J]. Dig Dis，2012，30（6）：592-597.

[14] Deriban G，Andreevski B，Mishevski J，et al. Obstructive jaundice caused by pancreatic head malignancies are there predictive factors for successful endoscopic biliary stenting？ [J]. Prilozi，2012，33（2）：59-71.

[15] Crosara Teixeira M，Mak MP，Marques DF，et al. Percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with advanced solid malignancies：Prognostic factors and clinical outcomes[J]. J Gastrointest Cancer，2013，44（4）：398-403.

（收稿日期：2014-08-26）