不同透析方法對(duì)尿毒癥的療效觀察

宋依奎 黃嶺娥 張萍 余新躍 林洪秀

[摘要] 目的 觀察評(píng)價(jià)單純血液透析（HD）、血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）、血液透析聯(lián)合透析濾過(guò)（HDF）三種不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥患者的臨床療效。 方法 選取2011年1月～2014年5月我院收治的90例尿毒癥患者為研究對(duì)象。將90例患者隨機(jī)分為單純血液透析（HD）組、血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+ HP）組及血液透析聯(lián)合透析濾過(guò)（HDF）組，每組30例，分別采取對(duì)應(yīng)的血液凈化療法。兩個(gè)月后對(duì)治療前后各組血中毒素水平及皮膚瘙癢癥狀改善情況進(jìn)行比較。 結(jié)果 治療前三組的Pi、Scr及BUN水平均無(wú)顯著性差異（P>0.05），治療后各組Pi、Scr及BUN水平較治療前均有顯著下降（P<0.05），三組間各指標(biāo)相比無(wú)顯著性差異（P>0.05）。治療前三組PTH、β2-MG及Cys C水平均無(wú)顯著性差異（P>0.05），治療后HD組各指標(biāo)水平較治療前無(wú)顯著變化（P>0.05），（HD+HP）組、HDF組各指標(biāo)水平較治療前明顯降低（P<0.05）；組間多重比較結(jié)果顯示治療后（HD+HP）組、HDF組的各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于HD組（P<0.05），但兩組間并未見(jiàn)顯著差異（P>0.05）。治療（HD+HP）組、HDF組皮膚瘙癢癥狀的改善率均高于HD組（P<0.05），但（HD+HP）組、HDF組組間比較改善率無(wú)顯著差異（P>0.05）。 結(jié)論 HD、（HD+HP）與HDF對(duì)小分子物質(zhì)的清除作用大致相同，（HD+HP）與HDF對(duì)大、中分子物質(zhì)的清除效果均優(yōu)于HD，其中以（HD+HP）效果最佳。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；血液灌流；尿毒癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0024-03

尿毒癥是指由于各種原因?qū)е履I功能出現(xiàn)進(jìn)行性不可逆性功能減退，造成體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，出現(xiàn)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂或全身多個(gè)系統(tǒng)癥狀[1]。早期主要以惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道癥狀為主，隨病情進(jìn)展晚期將累及全身系統(tǒng)，直至出現(xiàn)心衰、意識(shí)不清、昏迷等嚴(yán)重后果[2]。目前血液透析（HD）是臨床治療尿毒癥的主要方法。但在對(duì)體內(nèi)潴留毒素的清除中，單純采用血液透析僅能成功清除小分子，對(duì)大、中分子物質(zhì)的清除效果并不理想，因此需在此基礎(chǔ)上對(duì)透析方法進(jìn)一步改進(jìn)和完善[3]。目前常用的血液凈化方式還有血液灌流（HP）及血液濾過(guò)（HF）。HP是指將患者血液由體內(nèi)引至體外循環(huán)系統(tǒng)，通過(guò)灌流器中的吸附劑對(duì)血液中的毒物、藥物、代謝產(chǎn)物等進(jìn)行吸附，以達(dá)到清除作用的一種血液凈化手段[4]。HF是模仿正常人的腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管再吸收原理，以對(duì)流的方式清除血液中小分子物質(zhì)及水分。臨床應(yīng)用中多采用不同方式間的組合。如血液透析濾過(guò)（HDF）即為血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過(guò)清除更多的中小分子物質(zhì)[5，6]。本研究對(duì)90例我院收治的尿毒癥患者分別采取單純血液透析、血液透析聯(lián)合血液灌流、血液透析聯(lián)合透析濾過(guò)三種不同的血液凈化方式，對(duì)其臨床療效進(jìn)行比較與評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月～2014年5月我院收治的90例尿毒癥患者為研究對(duì)象。其中男51例，女39例，年齡24～75歲，平均（59.42±10.34）歲；其中慢性腎小球腎炎45例，糖尿病腎病31例，高血壓腎病14例。將90例患者隨機(jī)分為單純血液透析（HD）組、血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）組及血液透析聯(lián)合透析濾過(guò)（HDF）組，每組各30例，分別采取對(duì)應(yīng)的血液凈化療法。三組患者在性別構(gòu)成、年齡分布、疾病類(lèi)型及病情程度等方面比較未見(jiàn)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 單純血液透析（HD）組 采用德國(guó)貝朗透析機(jī)，常規(guī)血液透析每周3次，每次4 h，血流量為（180～240）mL/min。透析器為Fresenius F6聚砜膜透析器，表面積為1.6 m2，透析液流量為500 mL/min。療程為 2 個(gè)月。

1.2.2 血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）組 采用德國(guó)貝朗透析機(jī)，F(xiàn)resenius F6聚砜膜透析器，血流量為（180～240）mL/min，透析液流量為500 mL/min。將灌流器串聯(lián)于透析器前，（HD+HP）2 h后取下灌流器，再行HD。串聯(lián)前先采用500 mL 5%葡萄糖注射液、2500 mL肝素生理鹽水沖管，沖洗后閉路循環(huán)20 min，最后用0.9%生理鹽水將血路內(nèi)肝素沖洗干凈。常規(guī)透析基礎(chǔ)上每?jī)芍馨才?次（HD+HP）。每次治療時(shí)間為4 h，血液灌流、透析2 h后，再行血液透析2 h。療程為2 個(gè)月。

1.2.3 血液透析聯(lián)合透析濾過(guò)（HDF）組 采用德國(guó)貝朗透析機(jī)，血流量為（180～240）mL/min，透析器采用Fresenius AV600血濾器，透析液流量為500 mL/min。常規(guī)透析基礎(chǔ)上每?jī)芍馨才?次HDF，每次4 h。采用后稀釋法，置換液總量為20 L。療程為 2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較三組患者治療前后血磷（Pi）、血清肌酐（Scr）及血尿素氮（BUN）。②比較三組患者治療前后甲狀旁腺激素（PTH）、β2微球蛋白（β2-MG）及半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C（Cys C）水平。③比較三組患者治療后皮膚瘙癢癥狀改善情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，三組內(nèi)多重比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后Pi、Scr及BUN比較

治療前三組的Pi、Scr及BUN水平組間均無(wú)顯著性差異（P>0.05），治療后各組Pi、Scr及BUN水平較治療前均有顯著下降（P<0.05），三組間各指標(biāo)相比無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。（HD+HP）組、HDF組的各項(xiàng)指標(biāo)含量均低于HD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但（HD+HP）組與HDF組比較各項(xiàng)指標(biāo)未見(jiàn)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組治療前后PTH、β2-MG及Cys C比較

治療前三組PTH、β2-MG及Cys C水平均無(wú)顯著性差異（P>0.05），治療后HD組的PTH、β2-MG及Cys C水平較治療前無(wú)顯著變化（P>0.05），（HD+HP）組、HDF組各指標(biāo)水平較治療前明顯降低（P<0.05）；組間多重比較結(jié)果顯示治療后（HD+HP）組、HDF組的各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于HD組（P<0.05），但兩組間并未見(jiàn)顯著差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組皮膚瘙癢改善情況比較

治療后（HD+HP）組、HDF組皮膚瘙癢癥狀的改善率均高于HD組（P<0.05），但（HD+HP）組、HDF組比較改善率無(wú)顯著差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組皮膚瘙癢改善情況比較

注：△與HD組相比，P<0.05

3 討論

尿毒癥患者由于腎功能減退造成體內(nèi)代謝產(chǎn)物及毒素蓄積，引起相應(yīng)臨床癥狀。目前尿毒癥的臨床治療主要為 HD，利用彌散、吸附、對(duì)流及超濾作用對(duì)各種毒素進(jìn)行清除[7]。尿毒癥引起的毒素蓄積多種多樣，按分子量大小可分為大、中、小三類(lèi)[8]。研究表明，HD對(duì)脂溶性低的小分子毒素清除效果較好，而對(duì)分子量大的毒素清除效果較差[9]。本組研究中，治療前三組的Pi、Scr及BUN水平組間均無(wú)顯著性差異（P>0.05），治療后各組Pi、Scr及BUN水平較治療前均有顯著下降（P<0.05），三組間各指標(biāo)相比無(wú)顯著性差異（P>0.05）。說(shuō)明HD、（HD+HP）與HDF對(duì)小分子量的物質(zhì)均有良好的清除作用，且三種方式的清除效果無(wú)顯著差別。與相關(guān)研究結(jié)論一致。

PTH過(guò)高可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚騷癢、轉(zhuǎn)移性鈣化、腎小管損傷等，還可抑制EPO活性，引發(fā)尿毒癥性貧血[10]。β2-MG則與全身性淀粉樣病變的發(fā)生密切相關(guān)。因此PTH、β2-MG被認(rèn)為是造成尿毒癥和機(jī)體損害重要毒性物質(zhì)[11]。Cys C多應(yīng)用于對(duì)疾病進(jìn)行早期評(píng)估，尤其可作為對(duì)腎功能損害的早期判斷[12]。本組研究中，治療前三組PTH、β2-MG及Cys C水平均無(wú)顯著性差異（P>0.05），治療后HD組各指標(biāo)水平較治療前無(wú)顯著變化（P>0.05），（HD+HP）組、HDF組各指標(biāo)水平較治療前明顯降低（P<0.05）；組間多重比較結(jié)果顯示治療后（HD+HP）組、HDF組的各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于HD組（P<0.05），但兩組間并未見(jiàn)顯著差異（P>0.05）。提示（HD+HP）、HDF對(duì)大、中分子的毒素物質(zhì)清除效果要明顯優(yōu)于HD。

皮膚瘙癢在終末期腎衰患者中較常見(jiàn)，其發(fā)生原因與皮膚肥大細(xì)胞增多、血PTH及β2-MG等潴留有關(guān)[13]。本組研究中，（HD+HP）組、HDF組皮膚瘙癢癥狀的改善率均高于HD組（P<0.05），但（HD+HP）組、HDF組組間比較改善率無(wú)顯著差異（P>0.05）。說(shuō)明（HD+HP）、HDF對(duì)皮膚瘙癢癥狀的緩解作用相當(dāng)。這也與上述結(jié)論中兩種血液凈化方式對(duì)PTH、β2-MG的清除作用相一致。

綜上所述，HD、（HD+HP）與HDF對(duì)小分子物質(zhì)的清除作用大致相同，（HD+HP）與HDF對(duì)大、中分子物質(zhì)的清除效果均優(yōu)于HD，其中以（HD+HP）作用最強(qiáng)，且價(jià)格低廉、方便，因此可作為治療尿毒癥的首選方法在臨床進(jìn)行推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蔡曉萍，楊珉，尤宇望，等. 高通量透析聯(lián)合低鈣透析液對(duì)尿毒癥皮膚瘙癢的療效分析[J]. 中國(guó)血液凈化，2014， 13（1）：38-40.

[2] 吳歌，高丹，賈曉媛，等. 尿毒癥血液透析患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（2）：393-395.

[3] 單新莉，張瑋，陳晨，等. 血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)尿毒癥患者皮膚瘙癢的療效觀察及護(hù)理[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（1）：148-150.

[4] Soyoral，Y.U.，Demir，C.，Begenik，H，et al. Skin bleeding time for the evaluation of uremic platelet dysfunction and effect of dialysis[J]. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis，2012，18（2）：185-188.

[5] 李斌. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥的臨床療效[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18（3）：332-334.

[6] Sakamoto Y，Mashiko K，Matsumoto H，et al. Selection of acute blood purifi cationtherapy according to severity score and blood lactic acid value in patients withseptic shock[J]. Indian J Crit Care Med，2010，14（4）：175-179.

[7] 周洪文，劉健君，黃萍，等. 不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥患者血脂的影響[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（23）：2381-2382.

[8] 王俊，劉圣，李雪竹，等. 不同透析膜對(duì)行維持性血液透析患者氧化應(yīng)激的影響[J]. 上海醫(yī)學(xué)，2012，35（7）：601-604.

[9] Elshamaa MF，Elghoroury EA，Helmy A，et al. Intradialytic and postdialytic platelet activation， increased platelet phosphatidylserine exposure and ultrastructural changes in platelets in children with chronic uremia[J]. Blood Coagulation Fibrinolysis，2009，20（4）：230-239.

[10] Wiesen P，van Overmeire L，Delanaye P，et al. Nutrition disorders during acute renal failure and renal replacement therapy[J]. J Parenter Enteral Nutr，2011，35（2）：217-222.

[11] 王彤，涂陽(yáng)科，安文文，等. 不同血液凈化方式改善尿毒癥血液透析患者不寧腿綜合征的臨床研究[J]. 中國(guó)血液凈化，2009，8（3）：155-157.

[12] 沈良蘭，房星星，黃華星，等. 不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥患者毒素清除效果觀察[J]. 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，30（4）：855-857.

[13] 張慶芳，任野平，劉暢，等. 不同血液凈化方式與尿毒癥患者生存質(zhì)量的關(guān)系[J]. 中國(guó)血液凈化，2006，5（1）：10-12.

（收稿日期：2014-08-14）