統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的典型實踐模式及優(yōu)化策略*

李長遠

(甘肅政法學(xué)院公共管理學(xué)院，甘肅蘭州，730070)

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的典型實踐模式及優(yōu)化策略*

李長遠

(甘肅政法學(xué)院公共管理學(xué)院，甘肅蘭州，730070)

目前，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度呈現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)之勢，先行整合地區(qū)因地制宜對城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合途徑和模式進行了積極的探索。實踐模式共性的特征包括：梯次推進的整合之路，優(yōu)先整合經(jīng)辦管理體制的策略，政府在制度整合中發(fā)揮主導(dǎo)作用。同時，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度面臨諸多方面障礙：缺乏頂層制度設(shè)計，制度“碎片化”、統(tǒng)籌層次低、衛(wèi)生資源配置不均衡等，需要整體規(guī)劃，提高統(tǒng)籌層次，優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，統(tǒng)一經(jīng)辦管理體制和信息管理系統(tǒng)，從而建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系。

統(tǒng)籌；醫(yī)療保障；障礙；策略

在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，我國建立了由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三項制度構(gòu)成的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，醫(yī)療保障從制度上實現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。然而，我國基本醫(yī)療保障制度依然處于城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、職業(yè)分割的狀態(tài)，三項制度在參保對象、統(tǒng)籌層次、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、籌資模式及待遇水平等方面差異巨大。城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度違背了全民醫(yī)保公平的核心目標，降低了醫(yī)保制度的有效性，

阻礙了勞動力的自由流動。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是醫(yī)保制度定型穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展的首要任務(wù)。[1]黨的十八大、十八屆二中、三中全會都明確提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的要求，在中央已經(jīng)確立制度整合的目標與原則的條件下，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度已經(jīng)形成了高度共識，呈現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的取向。近年來，我國不論是東部、中部、西部地區(qū)，還是省級、地級、縣級，各地因地制宜對城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的途徑和模式進行了積極的探索，并取得了巨大的成效，研究總結(jié)先行地區(qū)成功的經(jīng)驗使之上升到理論認識的高度，為全國范圍內(nèi)推進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌發(fā)展提供示范帶動和路徑引導(dǎo)。

一、 模式各異: 城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的生動實踐

在缺乏中央層級頂層制度設(shè)計下，各地在推進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合進程中，進行了大膽創(chuàng)新，探索出了不同的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合之路。根據(jù)先行整合地區(qū)三大醫(yī)保制度并軌方式及基金整合、使用情況，可以將城鄉(xiāng)醫(yī)保整合模式分為以下三種。

(一)“三合一”全統(tǒng)一模式：以東莞為代表

“三合一”全統(tǒng)一模式打破了城鄉(xiāng)戶籍界限，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合合并為一個制度，用一個制度覆蓋所有人群的全民醫(yī)保模式，三險基金并網(wǎng)管理，實施城鄉(xiāng)醫(yī)保全統(tǒng)一的經(jīng)辦管理模式。這一模式以東莞為代表。2008年7月1日，東莞在國內(nèi)率先全面實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化，在制度設(shè)計上遵循了全民醫(yī)保公平原則，先將三大醫(yī)保制度整合為兩個制度，最后再歸并為一個制度，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保的一體化運行。東莞市的全民醫(yī)保的亮點凸顯在破除了對參保對象的歧視，實行“五統(tǒng)一”的經(jīng)辦模式，創(chuàng)新了政府投入機制，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平的公平性等方面。[2]在參保人群的設(shè)置上，東莞破除了城鄉(xiāng)居民之間、就業(yè)與非就業(yè)人群之間、正規(guī)就業(yè)與非正規(guī)就業(yè)人群之間的分立與分割，用一個制度覆蓋所有居民。三險合并后，適時理順了管理機制，實行全統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度經(jīng)辦管理體制，即經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一、財政補貼統(tǒng)一、籌資標準統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、管理服務(wù)統(tǒng)一，體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的一致性與統(tǒng)一性。這一模式較高程度實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，雖然針對不同人群的支付能力采取“費率一致，基數(shù)不同”的籌資機制，但所有參保人在享受的保障項目和補償標準方面卻是一致的。

(二)“三合二”分層保障模式：以重慶為代表

這種模式將城鄉(xiāng)現(xiàn)有三種基本醫(yī)療保險中的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度，形成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民居民醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民合作醫(yī)療制度兩層醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩個制度性質(zhì)相同，制度框架一致、覆蓋人群特征、籌資模式相近，多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)以這兩個制度的整合作為建立城鄉(xiāng)一元化醫(yī)保制度的切入口。城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，以農(nóng)業(yè)人口為主的地區(qū)，一般采取以新農(nóng)合為基礎(chǔ)，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合，以重慶市為例，依靠新農(nóng)合的平臺，建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度。城市化程度高，農(nóng)業(yè)人口比例較小的地區(qū)，一般將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，東部實行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的地區(qū)一般采取此種模式，如昆山、太倉、杭州、常熟等地。

在制度覆蓋上，用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)全部居民。在籌資渠道上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不同，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個人雙方繳費，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資渠道來自個人繳費與政府財政補貼。待遇享受上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保間補償標準有所差別。西部的重慶、成都等地區(qū)考慮到城鄉(xiāng)居民的繳費能力差別，分設(shè)多個繳費檔次和待遇標準，城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己情況選擇繳費檔次；東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的昆山、太倉，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則執(zhí)行統(tǒng)一的繳費和待遇標準。在制度銜接上，打通了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保間轉(zhuǎn)移接續(xù)通道，兩險之間可以自由轉(zhuǎn)移。管理體制、經(jīng)辦機構(gòu)全面接軌，把社會保險行政部門作為兩險的統(tǒng)一管理部門，實現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、經(jīng)辦流程的高度統(tǒng)一，經(jīng)辦管理的統(tǒng)一確保了制度的有效運行。

(三)“三合二”二次分保模式：以湛江為代表

此模式同“三合二”分層保障模式一樣，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度并軌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，形成由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組成的二元的基本醫(yī)療保障體系。此模式與“三合二”分層保障模式的區(qū)別在于將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱譃閮刹糠郑青l(xiāng)居民醫(yī)?；鹬写蟛糠直ＹM由社會保險部門用于基本醫(yī)療保險支出，少部分基金由其提取后以保費形式向商業(yè)保險公司二次投保，購買商業(yè)大病健康保險產(chǎn)品。超出住院統(tǒng)籌基金承擔部分由商業(yè)健康保險公司的大病醫(yī)療補助基金支付。商業(yè)保險公司參與城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的支付管理，負責對參保人住院醫(yī)療費用自付部分實施二次補償。此種模式的典型代表是湛江市。

此種城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保模式的創(chuàng)新點主要表現(xiàn)在：二次分保、第三方協(xié)同管理方面。二次分保模式的經(jīng)辦管理通過再保險方式實現(xiàn)了“社商合作”， 通過政府購買方式引入商業(yè)健康保險公司參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦管理，將部分城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬闹Ц逗凸芾砺毮芡獍o商業(yè)健康保險公司。這一新機制帶來了經(jīng)濟效益與社會效益雙重的效應(yīng)，實現(xiàn)了參保者、政府、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、商業(yè)健康保險公司等參與主體“多方共贏”， 提高了參保者的大病保險報銷水平，湛江市2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均住院費與2008年相比提高了148%；[3]節(jié)約了政府醫(yī)療保險財政投入及管理成本，提高了醫(yī)保資金監(jiān)管的效率與效果；擴大了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的經(jīng)驗規(guī)模；拓展了商業(yè)保險公司的潛在發(fā)展空間。[4]

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的有益經(jīng)驗：三種典型實踐模式的共性特征

在推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化的進程中，在缺乏中央層級統(tǒng)一制度設(shè)計情況下，現(xiàn)行整合地區(qū)因地制宜進行了大膽創(chuàng)新，各地整合的路徑和實施方案盡管各有不同，但通過比較分析三種實踐模式，可以總結(jié)出各地城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌發(fā)展的基本規(guī)律。

(一)制度整合的思路：因地制宜、梯次推進的整合之路

我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合進程呈現(xiàn)出梯度發(fā)展格局。盡管各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的終極目標是一致的，就是要最終建立起全國統(tǒng)一的一元化國民健康保險制度。[5]受各地經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，管理體制與經(jīng)辦機制不統(tǒng)一，財政實力差異大等多種因素的影響，先行試點地區(qū)因地制宜選擇了各自城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌模式、實現(xiàn)路徑和實施步驟，呈現(xiàn)出梯度發(fā)展格局。[6]實行“三合一”全統(tǒng)一模式的東莞屬于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，已經(jīng)實現(xiàn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合和居民醫(yī)保合三項制度的統(tǒng)一，即用一個制度覆蓋所有人群，合并后城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保的繳費、待遇、政府補貼相同，此種模式率先實現(xiàn)了一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。從整合模式來看，絕大部分省市實施的是“三合二”分層保障模式，如重慶、成都、鎮(zhèn)江、太倉等。此種模式適合經(jīng)濟不夠發(fā)達、城市化率相對較低的中西部地區(qū)，由于城鄉(xiāng)居民還不具備同等費率的條件，這一模式采取多種繳費檔次、待遇標準，繳費與待遇掛鉤，參保人根據(jù)自身經(jīng)濟狀況和意愿自由選擇參保檔次。各地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合呈現(xiàn)分階段、有步驟地實施的特點。統(tǒng)籌地區(qū)都選擇在醫(yī)療保障“制度全覆蓋”的基礎(chǔ)上，首先，理順管理體制，統(tǒng)一醫(yī)療保險的管理體制與經(jīng)辦機構(gòu)；其次，將性質(zhì)完全相同的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進行整合，在同一制度內(nèi)部采取多種繳費檔次、多種待遇標準；最后，建立城鄉(xiāng)一元化的國民健康保險制度，實現(xiàn)“人人公平享有”基本醫(yī)療保障。

(二)制度整合的首要任務(wù)：統(tǒng)一管理體制和經(jīng)辦機構(gòu)

城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的管理與經(jīng)辦分割，直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)保存在政策分割、重復(fù)參保、經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)、財政重復(fù)補貼等重大體制性缺陷，使城鄉(xiāng)醫(yī)保管理各自為政、效率低下、管理成本加大。統(tǒng)一管理體制和經(jīng)辦機構(gòu)是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的前提和保障，考察各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的歷程，優(yōu)先統(tǒng)一統(tǒng)一管理體制和經(jīng)辦機構(gòu)是統(tǒng)籌地區(qū)的共同做法，是理性的整合之道。[7]從近幾年各地整合實踐來看，在實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合過程中，統(tǒng)籌地區(qū)首先統(tǒng)一了兩項醫(yī)保制度的管理經(jīng)辦機構(gòu)、信息系統(tǒng)、管理辦法和經(jīng)辦流程，理順了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的行政管理體制，確保了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的順利推進。統(tǒng)籌地區(qū)大都將整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保行政管理與經(jīng)辦服務(wù)交人社部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理與經(jīng)辦。目前共有21個地級市和103個縣(區(qū))整合了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，除浙江嘉興市和33個縣城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后由衛(wèi)生部門負責外，其余地區(qū)統(tǒng)一歸人社部門及其經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦管理。[8]

(三)制度整合的動力和保障：政府理念的創(chuàng)新與積極的財政投入

經(jīng)濟發(fā)展水平是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的必要條件，但不是唯一的決定條件。從開展城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的地區(qū)分布看，不管是東部、中部、西部，還是省級、地級、縣(區(qū))級都有實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的成功范例。這些統(tǒng)籌地區(qū)的實踐表明：整合城鄉(xiāng)醫(yī)保不僅具有必要性，而且普遍可行，西部的重慶、成都、寧夏等地能夠?qū)崿F(xiàn)的，東部和中部地區(qū)同樣能夠?qū)崿F(xiàn)。政府對醫(yī)療保障“人人享有健康”普遍性目標的追求，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保理念的認同是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的關(guān)鍵。重慶和成都是我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合被政府作為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革的措施進行的，政府高度重視和積極探索加快了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合步伐。醫(yī)療保障的公共風險和準公共產(chǎn)品屬性，決定了醫(yī)療保障制度的建立與完善是一種強制性制度變遷。強制性制度變遷是由政府命令和法律引入而強制實行的，是一種供給主導(dǎo)型制度變遷,創(chuàng)新主體為政府，程序上為自上而下，創(chuàng)新路徑具有激進性，制度安排是獲取集體行動收益的手段。[9]政府作為城鄉(xiāng)醫(yī)保制度變遷創(chuàng)新的主體，考察城鄉(xiāng)醫(yī)保整合過程中存在的問題，所以，政府理念的創(chuàng)新是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的動力。

政府為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提供了高額的財政補貼，從而實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費水平和待遇水平的對接。先行整合的地區(qū)政府不僅在制度設(shè)計、機制創(chuàng)新、基金運行監(jiān)管等方面發(fā)揮了主導(dǎo)作用，還承擔了籌資的責任。以東莞市為例，政府不斷完善投入機制，加大財政補貼力度，對參保對象不分城鄉(xiāng)戶籍身份，實行統(tǒng)一的財政補貼政策，針對外來工收入相對低，開創(chuàng)了地方財政補貼就業(yè)人員參保之先河。各先行整合地區(qū)政府逐步提高了對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的財政補貼，逐步拉近了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；I資的差距。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的障礙分析

(一)醫(yī)保制度整合缺乏整體規(guī)劃、統(tǒng)一制度設(shè)計：頂層設(shè)計障礙

缺乏中央頂層制度設(shè)計和自上而下的推動是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合緩慢的主要原因。由于缺乏頂層整體制度設(shè)計，各地在實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的道路上方法不一、態(tài)度各異，顯示出強烈的路徑依賴特征。雖然黨的十八大已作出加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重大決策，但這項工作總體進展緩慢。2013年實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的地區(qū)與上一年相比變化不大，只增加了2個省、33個市縣。[10]目前城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合只在少數(shù)地區(qū)取得突破，大部分地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度依然呈現(xiàn)三維分立態(tài)勢，三項基本醫(yī)療保險在參保原則、籌資機制、保障水平、經(jīng)辦管理等方面仍存在諸多差異。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合步伐滯后于城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險，為了推動城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險與新型農(nóng)村養(yǎng)老保險的銜接，2014年2月，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度的意見》，人力資源社會保障部、財政部印發(fā)了《城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險制度銜接暫行辦法》的通知，全國城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險制度整合方案的出臺，大大加快了城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險制度的整合步伐。由于在推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合中，尚缺乏全國統(tǒng)一制度設(shè)計和統(tǒng)籌兼顧式的規(guī)劃，無法破除城鄉(xiāng)醫(yī)保傳統(tǒng)體制性障礙，是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合緩慢的主要原因。

(二)醫(yī)保制度“碎片化”：城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接上的障礙

我國醫(yī)保制度已經(jīng)實現(xiàn)了制度層面上的全覆蓋，由于缺乏整體規(guī)劃，各地先行整合地區(qū)采取的整合模式和整合步驟既多樣化又不同步，不可避免地導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的“碎片化”?，F(xiàn)有醫(yī)保制度存在城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割、部門分割問題。三大基本醫(yī)保制度在覆蓋范圍、資金來源，籌資模式、補償機制、保障水平、經(jīng)辦管理、統(tǒng)籌層次等方面存在諸多差異，成為構(gòu)建一體化城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的障礙與挑戰(zhàn)。

覆蓋范圍方面，根據(jù)是否屬正規(guī)就業(yè)，不同險種面向的參保群體不同，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保僅覆蓋城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合主要面向非正規(guī)就業(yè)人群。資金來源方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和個人按比例共同繳費，退休后不再繳費；而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合由財政補貼與個人按年度進行繳費。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項制度的籌資水平之比大體上是8∶2∶1。[11]籌資模式、補償機制方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保采取統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式，既報銷住院大病，又補償門診藥費，而城鄉(xiāng)居民采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，以大病統(tǒng)籌為主，不設(shè)個人賬戶。保障水平方面，三大基本醫(yī)保在醫(yī)療費用報銷起付線、封頂線、共付率和報銷“三大目錄”等方面的差異，使三險補償水平差距較大，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之，新農(nóng)合最低。經(jīng)辦管理方面，三大基本醫(yī)保處于分割管理狀態(tài)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由社保部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理。

(三)統(tǒng)籌層次低：醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)上的障礙

目前三項基本醫(yī)療保險制度不僅統(tǒng)籌層次不同，而且統(tǒng)籌層次整體較低，成為城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的主要障礙。三大基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次普遍偏低，只有少數(shù)有條件的地區(qū)實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，新農(nóng)合除個別城市外，大部分地區(qū)還停留在縣級統(tǒng)籌層次，僅城鎮(zhèn)職工醫(yī)保就約有2600多個統(tǒng)籌單位。[12]三大基本醫(yī)療保險目前的統(tǒng)籌層次與2011年實行的《社會保險法》中規(guī)定的省級統(tǒng)籌目標相差甚遠。較低的統(tǒng)籌層次會帶來如下問題：第一，導(dǎo)致其抵御疾病風險能力降低，按大數(shù)法則，醫(yī)保統(tǒng)籌層次越高，參加人數(shù)越多，其籌資和共濟能力就越強，基金越能夠達到收支平衡；第二，不利于對統(tǒng)籌單位的監(jiān)管，監(jiān)管對象越多，監(jiān)管的難度和成本也越高，基金管理面臨的風險也越大；第三，使醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)遇到障礙，不同統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策差異大，醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)、跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。第四，參保人異地就醫(yī)報銷困難，在統(tǒng)籌地區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷需要繁雜手續(xù)，而且只能先行墊付醫(yī)療費用出院后回統(tǒng)籌地報銷，報銷比例也低于本地就醫(yī)，影響參合患者的就醫(yī)效率。

(四)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不均衡：醫(yī)保制度整合資源上的障礙

醫(yī)療衛(wèi)生資源的均衡配置是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的重要基礎(chǔ)，城鄉(xiāng)衛(wèi)生總費用、人均衛(wèi)生費用、占比上的非均衡，嚴重制約了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系建立的步伐。從總額上來看，2012年城市衛(wèi)生費用為21065億元，而農(nóng)村僅為6781億元，城市衛(wèi)生總費用是農(nóng)村的3.11倍。在人均醫(yī)療衛(wèi)生費用支出上，2012年城市人均醫(yī)療衛(wèi)生費用已達2969.0元，而農(nóng)村僅為1055.9元。從費用支出占比上來看，城市衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用比例從2000年的57.21%增加到2012年的75.6%，而農(nóng)村占比由42.79%下降到24.4%，衛(wèi)生費用支出也越來越向城市集中。我國醫(yī)療衛(wèi)生費用支出在東中西部地區(qū)間差距大，2012年，人均醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費最高的北京為4841.29元，最低的貴州為1220.91元，前者是后者的3.97倍。[13]

衛(wèi)生人員數(shù)量以及床位數(shù)可以有效地衡量醫(yī)療資源配置均等化程度。衛(wèi)生人員數(shù)量以及床位數(shù)在城鄉(xiāng)之間的分布明顯不均衡。城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量上的差距顯著，2013年末，全國共有衛(wèi)生技術(shù)人員721.1萬人，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員108.1萬人，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員占比僅15.01%。衛(wèi)生人員在醫(yī)院、基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)3類機構(gòu)分布中，醫(yī)院擁有衛(wèi)生人員最多，占比54.9%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員占比僅為35.9%。每千人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)在城鄉(xiāng)之間分布明顯不均等，2013年末全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位中，醫(yī)院占74.1%,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占21.8%，2012年城市每千人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)為6.88張，農(nóng)村為3.11張，城市是農(nóng)村的2.21倍。[14]從以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，我國醫(yī)療資源配置在城鄉(xiāng)和地區(qū)之間失衡，醫(yī)療資源分布呈現(xiàn)明顯的倒三角形態(tài)，即醫(yī)療資源過分向上(城市)集中，尤其是城市三級、二級醫(yī)院，越到基層(農(nóng)村)擁有的醫(yī)療資源越少，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性遠不如城市。

四、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合實踐模式的優(yōu)化策略

(一)完善頂層制度設(shè)計，加快制度整合步伐

根據(jù)制度變遷的路徑依賴理論，城鄉(xiāng)二元的醫(yī)保制度存在報酬遞增和自我強化機制，容易陷入制度的“鎖定”狀態(tài)。[15]完善頂層制度設(shè)計，加快制度整合步伐是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的必然要求。各地的實踐已經(jīng)證明，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，不僅是化解現(xiàn)行醫(yī)療保險制度諸多弊端的治本之策，而且是提升醫(yī)保制度的公平性、有效性與可持續(xù)性的有效手段。在缺乏頂層制度設(shè)計和強制性制度變遷的情況下，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合進展緩慢，尚未形成全國的聯(lián)動態(tài)勢。鄭功成指出，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合重在加快進程，整合時間越早越主動，成功的可能性越大，代價越小；整合時間越晚越被動，整合的難度越大，代價越大。[16]城鄉(xiāng)醫(yī)保整合需要中央首先做好統(tǒng)一的頂層制度設(shè)計，出臺相關(guān)政策，采取自上而下的推進步驟，在全國范圍內(nèi)推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。國務(wù)院盡快出臺類似于建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度時頒布的意見和具體銜接辦法，即完整的方案，明確整合的基本原則、目標、參保范圍、基金籌集、管理、運營和監(jiān)督、待遇水平、轉(zhuǎn)移接續(xù)與制度銜接、經(jīng)辦管理服務(wù)與信息化建設(shè)等，為各地推進城鄉(xiāng)醫(yī)保整合提供制度規(guī)范和政策指導(dǎo)。

(二)分階段、有步驟推進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合，形成梯度發(fā)展的格局

在我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡的情況下，建立起全國統(tǒng)一的一元化國民健康保險制度不可能一蹴而就，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度只能分階段、有步驟地實施，逐步由多元化制度或三元化制度過渡到二元化制度，最終實現(xiàn)一元化制度。首先，按衛(wèi)計委部署在2015年將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合；其次，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，由于這兩項制度差異較大，整合難度也相對較大，短期內(nèi)很難實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的統(tǒng)一，但是兩項制度間的整合是未來城鄉(xiāng)醫(yī)保改革的重要方向。[17]東莞的成功經(jīng)驗表明，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，已具備了必要的條件和能力，可以實施“三合一”全統(tǒng)一醫(yī)保模式，長三角、珠三角和環(huán)渤海等地區(qū)可以率先實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保的一體化。對于還沒有能力實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的地區(qū)，現(xiàn)階段任務(wù)的重點是探索兩項醫(yī)保制度間的銜接機制，制定兩項制度間繳費年限認定、繳費年限折算、統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)結(jié)等辦法，科學(xué)估算參保人所積累的參保權(quán)益，并對其進行合理補償，解決勞動力流動和人口遷移時醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移問題。

(三)提高統(tǒng)籌層次，建立醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制

提高統(tǒng)籌層次是未來城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的必由之路，有利于打破制度界限，提高基金分散風險能力，有利于勞動力的自由流動和轉(zhuǎn)移，更高層次實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保的公平。目前少數(shù)先行整合地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)了地市級統(tǒng)籌，如東莞、鎮(zhèn)江、重慶、成都等，為全國范圍內(nèi)提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次積累了經(jīng)驗。提高城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次涉及問題繁多，不可能一步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，可以分階段提高統(tǒng)籌層次，由縣(區(qū))級、地市級城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高到省級，需要做到統(tǒng)籌標準的“六個統(tǒng)一”：統(tǒng)一籌資模式、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹⒔y(tǒng)一補償機制、統(tǒng)一經(jīng)辦管理機構(gòu)、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)一結(jié)算服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。提高城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次的技術(shù)難題在于，如何縮小由于地區(qū)經(jīng)濟水平差距而帶來的籌資水平、補償水平差距的問題。[18]解決此問題可采取在一個制度框架下建立多檔次的籌資、待遇補償機制作為過渡的方式。由參保人根據(jù)自身醫(yī)療需求和經(jīng)濟實力自由選擇籌資檔次，隨著各地經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷縮小和城鄉(xiāng)居民收入的不斷增加，不斷縮小城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資水平上的差距，逐步實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資、待遇標準的統(tǒng)一。我國部分地區(qū)經(jīng)濟區(qū)域化傾向明顯，如長三角、珠三角和環(huán)渤海等地區(qū)，可以考慮打破行政區(qū)劃界限，鼓勵其率先實行區(qū)域性的統(tǒng)籌，使之成為實現(xiàn)全國統(tǒng)籌的一個過渡。

(四)統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦管理體制和信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)管理的統(tǒng)籌銜接

建立統(tǒng)一的經(jīng)辦管理體制是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的前提和保證。從先行進行整合的經(jīng)驗看，各地都將管理體制與經(jīng)辦機制的一體化作為突破口，各地都不約而同地將城鄉(xiāng)醫(yī)保的行政管理與經(jīng)辦業(yè)務(wù)劃歸人社部門及其經(jīng)辦機構(gòu)。由于城鄉(xiāng)醫(yī)保定位于在省級及以上的層次上實現(xiàn)整合，所以，有必要在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的第一階段就統(tǒng)一經(jīng)辦管理體制。整合現(xiàn)有經(jīng)辦資源，將衛(wèi)生部門的新農(nóng)合經(jīng)辦管理職能移交給人社部門及其經(jīng)辦機構(gòu)，一步到位實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)一，實現(xiàn)管理辦法、經(jīng)辦流程的統(tǒng)一。經(jīng)辦管理也需要做頂層制度設(shè)計，從上至下做好經(jīng)辦流程，統(tǒng)一醫(yī)保費用征收、賬戶管理、費用報銷、檔案管理、政策咨詢等具體經(jīng)辦事務(wù)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保藥品目錄、診療目錄和特殊醫(yī)用材料目錄。經(jīng)辦管理體制最重要的元素是信息流，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合需要建立全國統(tǒng)一的、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)和業(yè)務(wù)平臺，推行全國統(tǒng)一的醫(yī)保(社保)一卡通。經(jīng)辦管理體制和信息管理系統(tǒng)的統(tǒng)一能有效促進城鄉(xiāng)醫(yī)保的公平性、可及性，解決了多頭管理、部門利益難以協(xié)調(diào)、管理成本高、重復(fù)參保、異地就醫(yī)、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等問題，可以提高管理效率，降低管理成本。

(五)優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，為城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合提供有效的服務(wù)載體

由于城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源分布的不均衡，使城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療服務(wù)可及性上存在較大的差距，即使城鄉(xiāng)建立了一元化國民健康保險制度，農(nóng)村居民也很難獲得與城市居民同等水平的醫(yī)療服務(wù)，從而影響農(nóng)村居民對醫(yī)保資金的有效利用，無法實現(xiàn)全民醫(yī)保所追求的“人人公平享有”基本醫(yī)療保險的目標。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的均衡配置不僅是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的重要保障，也是提高醫(yī)療服務(wù)可及性的重要前提。實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合，就要改變城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不均衡配置的現(xiàn)狀，縮小城鄉(xiāng)在醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、人員配備上的差距。

優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，發(fā)揮政府在醫(yī)療資源優(yōu)化配置中的主導(dǎo)作用，明確財政投入在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中的主體地位，從以下三個方面入手：第一，財政投入向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生傾斜，中央和地方在財政醫(yī)療費用的預(yù)算中都應(yīng)該向農(nóng)村傾斜,中央財政重點向中西部地區(qū)傾斜；第二，調(diào)整財政分配結(jié)構(gòu)，重點支持農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，通過財政投入增加提高農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力；第三，變革財政投入方式，財政補貼逐步由補供方(醫(yī)療機構(gòu))為主向補需方(患者)為主轉(zhuǎn)變，重點資助弱勢群體參加醫(yī)療保險，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性和公平性。

加快社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺和社區(qū)醫(yī)療保險管理服務(wù)平臺建設(shè)。城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)為重點，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備逐漸完備，醫(yī)療技術(shù)水平逐漸提高的基礎(chǔ)上，建立并普及全科醫(yī)生制度，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、“社區(qū)一醫(yī)院”雙向轉(zhuǎn)診制。改革城鄉(xiāng)醫(yī)保償付機制，提高在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例，引導(dǎo)居民“小病到社區(qū)，大病去醫(yī)院”， 實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理化配置。

[1]鄭功成：《城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是醫(yī)保制度定型穩(wěn)定的首要任務(wù)》，載《中國醫(yī)療保險》，2012(3)。

[2]王保珍：《東莞市全民醫(yī)保的亮點、啟示和建議》，載《中國衛(wèi)生政策研究》，2011(9)。

[3]王曉玲：《構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的機制創(chuàng)新》，載《農(nóng)業(yè)經(jīng)濟問題》，2014(2)。

[4]傅子恒：《醫(yī)療保障城鄉(xiāng)“一體化”制度創(chuàng)新探索——“湛江模式”的成功與不足》，載《保險研究》，2011(7)。

[5]鄭功成：《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略(醫(yī)療保障卷)》，6頁，北京，人民出版社，2011。

[6]仇雨臨、翟紹果：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究：理論、實證與對策》，載《中國軟科學(xué)》，2011(4)。

[7]鄭功成：《城鄉(xiāng)醫(yī)保整合態(tài)勢分析與思考》，載《中國醫(yī)療保險》，2014(2)。

[8]顧海：《中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度模式與路徑選擇》，載《學(xué)?！?，2014(1)。

[9]林毅夫：《關(guān)于制度變遷的經(jīng)濟學(xué)理論：誘致性變遷與強制性變遷》，科斯、阿爾欽等：《財產(chǎn)權(quán)利與制度變遷》，384頁，上海，上海三聯(lián)書店、上海人民出版社，1994。

[10]烏日圖：《加快整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度》，載《中國醫(yī)療保險》，2014(6)。

[11]何文炯：《建設(shè)更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度》，載《中國行政管理》，2014(7)。

[12]王虎峰：《中國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升的模式選擇》，載《經(jīng)濟社會體制比較》，2009(6)。

[13]衛(wèi)生部：《2013年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，108～109頁，北京，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013。

[14]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會：《2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會官網(wǎng)，http://www.moh.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886 f82dafa34。

[15] [美]道格拉斯·諾斯：《制度、制度變遷與經(jīng)濟績效》，50頁，上海，上海三聯(lián)書店，1994。

[16]鄭功成：《從整合城鄉(xiāng)制度入手建設(shè)公平普惠的全民醫(yī)?！?，載《中國醫(yī)療保險》，2013(2)。

[17]申曙光：《全民基本醫(yī)療保險制度整合的理論思考與路徑構(gòu)想》，載《學(xué)?！?，2014(1)。

[18]仇雨臨、翟紹果：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展研究》，219頁，北京，中國經(jīng)濟出版社，2012。

(責任編輯：H)

Typical Practice Mode and the Optimization Strategy of Urban and Rural Medical Security System

LI Changyuan

At present, the integration of medical insurance system overall planning for urban and rural residents showed irreversible. First integration area has carried on the positive exploration ways and models of urban and rural medical insurance system. The characteristics of common practice mode: the gradual integration of the road, priority handling management system integration strategy, the government leading role in the integration system. At the same time, urban and rural medical insurance system faces many obstacles: the lack of top system design, the system of "fragmentation", low level of overall planning, the allocation of health resources is not balanced, needs overall planning, to improve the level of overall planning, optimize the allocation of medical resources, unified handling management system and information management system, thereby establishing the integration of urban and rural medical security system.

urban，medical security，barriers，strategy

*本文為甘肅省社科規(guī)劃項目“實現(xiàn)跨越式發(fā)展下的甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合與發(fā)展研究”(13YD090)和甘肅政法學(xué)院青年科研資助項目(GZF2014XQNLW10)階段性研究成果。