日本護理保險制度對我國社會保障發(fā)展的啟示*

張映芹 許 易

(陜西師范大學國際商學院，陜西西安，710119)

日本護理保險制度對我國社會保障發(fā)展的啟示*

張映芹 許 易

(陜西師范大學國際商學院，陜西西安，710119)

日本的護理保險制度，一定程度上滿足了老年人的護理需求，緩解家庭護理人員的照顧負擔，節(jié)約社會資源。我國目前已進入老齡化社會，本文針對我國人口老齡化嚴重、小型核心家庭增加、老齡人口健康狀況堪憂等現(xiàn)狀，提出我們應該在借鑒日本護理保險制度的基礎上，結合我國實際情況，從政府積極推進我國護理保險制度的建設、規(guī)范引導商業(yè)護理保險的補充作用、通過護理保險制度的建立完善居家養(yǎng)老體系、保證護理服務的質量四個角度加強我國的護理保險制度建設，為老年人提供一個舒適、安心的養(yǎng)老環(huán)境。

老齡化；護理保險制度；社會保障

一、日本保險護理制度介紹

(一)護理與護理保險制度

現(xiàn)代社會，隨著人口老齡化的迅速加劇，家庭結構的變遷，老年人的照料與護理問題逐漸凸顯出來。日本的著名學者、曾任日本護理學學會會長的一番ヶ瀨康子教授認為：“護理是以由于高齡或身心殘疾而在日常生活上陷入困難狀態(tài)的個人為對象。其目的是在專業(yè)化的對人援助的基礎上，達到身體的、精神的、社會的健康生活的確保和成長發(fā)育的改善，謀求利用者感到滿意的生活的自立?！盵1]據(jù)一番ヶ瀨康子教授的觀點，護理的界定應滿足以下幾點要求：第一，護理是老年人應該享受的權利；第二，護理是一個系統(tǒng)的工程。它不僅僅針對疾病方面，還包括肉體、精神、社會等各個方面；第三，護理的最終目的是幫助老年人能舒適的、便捷的、有尊嚴的安度晚年?！白o理一個人的人格，其最深層的意義是幫助那個人成長，實現(xiàn)自我。”[2]

護理保險制度于20世紀80年代產(chǎn)生于美國，是對被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等導致身體上的某些功能或部分功能喪失，生活無法自理，需要入住護理機構或在家接受長期的康復和支持護理，對支付的費用給予補償?shù)囊环N健康保險。該保險以老年人為主，其建立的根本目的是要解決人口老齡化帶來的老年人護理及其所產(chǎn)生的護理費用問題。養(yǎng)老保險著重從精神和物質保障老年人的生活質量，護理保險則更多的與醫(yī)治、護理和生活照顧相聯(lián)系。護理保險是借助國家、社會和私人的力量，對需要照顧的老年人提供相應的生活服務，它更加關注的是老年人口因為年老而帶來的生活及生理需求。護理保險除了側重于為慢性病人或失去自理能力的人提供長期的、廣泛的、輔助性的康復和執(zhí)行性的照顧和護理服務之外，還提供必要的、長期的生活照料以及精神和社會方面的服務，例如家務料理服務、娛樂性服務等。護理保險制度就是讓人們在年輕時通過個人或單位雇主繳納保險費的方式購買，當他們年老或遭遇疾病、事故時，為其提供一定的保險金賠償，用于支付其個人及配偶生活護理方面的費用，使其能夠享受良好的護理服務，安度晚年。護理保險制度是解決人口老齡化壓力下老年人生活質量問題的一個重要舉措。

(二)日本護理保險制度及內容

日本國會在1997年通過了《護理保險法》，并于2000年4月1日正式實施。日本在2000年《護理保險法》實施之前，老年服務體系大致可以分為兩個部分：一是老年福利體系；二是老年醫(yī)療保健體系。日本的護理保險制度圍繞著《護理保險法》展開和建立。為減少被保險人的負擔，不管在一個老年人身上花去多少護理費，個人只負擔總費用的10%，90%的費用由國家、地方政府等負擔。這90%的費用中的50%由全日本的被保險人交納的費用來負擔，另外的50%，國家的稅金承擔25%，地方政府(縣、市、村、鎮(zhèn))承擔25%?？紤]到老年人的貧困狀況，為了減輕這部分老人及其家庭的負擔，日本將保險費額度根據(jù)收入狀況分為五個等級，見表1。

表1 日本護理保險繳費類型分類

日本的護理保險服務項目分為兩種類型：居家護理和專門機構護理。具體服務內容見表2。

表2 日本護理保險具體服務內容

這兩種護理又根據(jù)需要護理者的生活自理能力及身體健康程度分為六個不同程度的護理等級。分別為“要支援-社會性援助”、“要護理1-部分護理”、“要護理2-輕度護理”、“要護理3-中度護理”、“要護理4-重度護理”、“要護理5-最重度護理”。這六個不同的等級分別由護理保險部門提供不同的服務，從日常生活到各個方面的全面護理，其保險的額度也是不同的，申請者可以在規(guī)定的最高限額范圍內接受保險服務，超過限額以上的服務由本人負擔。

二、日本護理保險制度的優(yōu)點

(一)保險產(chǎn)品多樣化，滿足老年人的護理需求

護理保險制度的出臺改變了日本2000年以前無法滿足老年人護理需求的問題。護理保險制度一方面開放了服務領域，雖然服務種類大致只有居家護理和專門機構護理兩種類型的護理服務，但每種類型下項目產(chǎn)品非常的多樣化，如基本生活護理、日間照料、幫助家務、療養(yǎng)指導、住宅改造等各式各樣具體項目能夠滿足不同階段、不同層次的老人的需求；另一方面護理保險制度改變了以前只有針對患有疾病老人的基本醫(yī)療保障服務的情況，允許各類需要護理的老人利用、享受并自由選擇所需要的護理服務，極大的釋放了以前老年人被壓抑的護理需求，提高老年人群的生活質量，幫助老年人更加健康和舒適地度過晚年生活。日本享受護理服務的人數(shù)也呈現(xiàn)快速增長的趨勢。

(二)保險形式社會化，提高服務質量

從日本護理制度發(fā)展的歷史來看，《護理保險法》實施,完全改變了過去的以中央集權式“行政措施”的服務供給方法,基本實現(xiàn)了護理社會化的目標。日本的《護理保險法》還明確了護理保險服務的提供主體多元化，除了傳統(tǒng)的社會福利法人之外，地方自治公共團體、醫(yī)療法人、農協(xié)、支援者團體等民間非營利組織法人以及民間企業(yè)等開始進入護理領域。雖然在初期限制民間企業(yè)只能提供居家護理服務，但在1年后便放松了對營利法人參與設施服務的限制，開始允許設置護理利用型的低費老人院等設施服務。雖然從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，最開始的時候日本民眾更信任傳統(tǒng)的社會福利法人以及非營利組織的服務，但隨著營利組織面對競爭壓力，不斷提高其的服務質量和數(shù)量，日本民眾的選擇也有所改善。這種競爭格局的形成從長遠來看是有利于日本民眾的。

(三)緩解家庭護理人員的照顧負擔，增強居家養(yǎng)老的實施效果

根據(jù)日本厚生白皮書的護理保險滿意度的調查顯示，“能夠利用適合自己身體狀況的護理服務”、“能夠繼續(xù)在家里生活”、“減輕了家人的護理負擔”三項的比例高達95%，其中認為“減輕了家人的護理負擔”的比例最高，為39%?？梢?，護理保險制度確實大大地減輕了家人的照料負擔。社區(qū)機構中的不同護理服務給了家庭中的護理者一個喘息的機會。并且對于那些純老年人家庭、空巢老人家庭或獨居老人來說，護理保險的實施也提高了其生活的質量，護理者的照顧彌補了老人的生活需求及情感需要。護理保險的實施能夠讓社會護理力量介入家庭護理，或者將家庭護理問題放到社會中來解決，必然極大的增強居家養(yǎng)老的便捷性和保障性，增強了居家養(yǎng)老的實施效果。

(四)整合老年福利與老年醫(yī)學領域，節(jié)約社會資源

1977年通過的《老人護理保險法》，是以《老人福利法》和《老人保健法》及這兩個法律體系下的居家護理服務制度和老人保健設施服務制度為法律基礎的，它有效解決了《老人福利法》中實施免費醫(yī)療制度帶來的各種問題。日本護理保險制度建立的一個重要目標就是要將以前分屬于老年福利和老年醫(yī)學領域的護理服務整合起來，通過提供的護理服務改變以前老年福利和醫(yī)療領域存在的使用者負擔不均衡、使用手續(xù)復雜、醫(yī)療資源浪費等問題，提高效率，同時緩解政府在社會保險方面的財政壓力。從日本的實施情況來看，護理保險制度的實施在一定程度上達到了這個目標，護理部分的分離也極大緩解了“社會性入院”問題，避免了兩個系統(tǒng)的分離造成的資源浪費及財政負擔。

三、日本護理保險制度對我國的啟示

(一)我國老年建設護理保險制度的必要性

人口老齡化問題是我國已經(jīng)面臨的重大問題。根據(jù)聯(lián)合國的標準按照聯(lián)合國的傳統(tǒng)標準，老齡化社會的指的是一個地區(qū)60歲以上老人達到總人口的10%，65歲以上人口達到總人口的7%。我國在2013年底，60歲及以上人口達到2.02億，老年人口約占總人口的14.85%。根據(jù)專家預測，到2050年，中國老年人口將占總人口的30%以上，我國將進入超級老齡化社會。由于19世紀70年代計劃生育政策的施行，我國目前老年人口不斷上升，但勞動力人口正在逐漸減少，由此也引發(fā)了老年撫養(yǎng)比的上升。老年撫養(yǎng)比是反映宏觀代際的一種經(jīng)濟關系指標。

中國老年人口撫養(yǎng)比變化趨勢如圖1所示。

數(shù)據(jù)來源：1994-2004年數(shù)據(jù)來自國家統(tǒng)計局《中國統(tǒng)計年鑒》；2005-205年數(shù)據(jù)引自王樹新主編《社會變革與代際關系研究》，第17頁，北京，首都經(jīng)濟貿易大學出版社，2004。

圖1 中國老年人口撫養(yǎng)比變化趨勢圖

如圖1所示，我國勞動力贍養(yǎng)老人的負擔在不斷加重，呈直線上升趨勢，尤其在2030年以后，老年撫養(yǎng)比將達到36.5%直至2050年的48.5%，這些非常之高的數(shù)額也代表著我國進入人口老齡化的高峰期，養(yǎng)老問題迫切需要社會和家庭的共同努力，給老人一個安定、健康的晚年生活。

家庭結構的變遷減少老年人基本家庭護理的享受。中國自20世紀70年代末實行計劃生育政策以來，家庭規(guī)模呈現(xiàn)出明顯的縮小趨勢。據(jù)資料顯示1986年每戶家庭平均人口為4.20人，到2010年，每戶家庭平均人口為3.10人，隨著每戶家庭平均人口的下降，核心家庭的比重在不斷增加。進入21世紀后，3口人及以下人口數(shù)家庭比重穩(wěn)定上升。我國家庭規(guī)模逐漸小型化，家庭結構簡單化。核心家庭和單身家庭的增加，三代以上家庭的減少直接后果就是與子女同住的老人減少、簡單的老人家庭或者獨居老人居多，這些老人難以享受以往家庭所帶來的基本照顧和護理，其所面臨的生活問題及護理問題也日益嚴峻。

老齡人口健康狀況堪憂。老齡人口面臨的很大一個問題就是生病，我國醫(yī)療保障的發(fā)展解決了一部分治療問題。但對于老年人所面臨的慢性疾病的康復和護理還有很大的漏洞。再者，老年人生病呈現(xiàn)經(jīng)常性、復發(fā)性的特征。據(jù)調查數(shù)據(jù)顯示，老年人的兩周患病率也高于其他年齡人群，并不斷呈現(xiàn)上升趨勢。我國居民兩周患病率和中國城鄉(xiāng)居民慢性病患病率如表3所示：

表3 中國居民兩周患病率 單位：‰

數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國衛(wèi)生部，《衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2010年。

表4 中國居民慢性病患病率 單位：‰

數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國衛(wèi)生部，《衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2010年。

從表3和表4明顯可以看出65歲以上老人的兩周患病率和慢性病患病率都非常之高，并且增長速度非?？?。從兩周患病率來看，65歲以上老人從1993年到2008年增長了216.5‰，比全國合計增長的48.5‰高出了168‰。慢性病患病率的老人人數(shù)也一直居高不下，到2008年達到645.4‰。這些數(shù)據(jù)充分顯示出疾病尤其是慢性疾病對于老年人而言是一個不容小覷的問題，都急需護理保險的出現(xiàn)加以解決。

(二)日本護理保險制度對我國的啟示

首先，政府應高度重視人口老齡化問題，積極推進我國護理保險制度的建設。面對我國老齡化程度不斷加深，老年人的患病率持續(xù)升高，自理能力不斷下降，護理需求日益增長的現(xiàn)狀，政府應積極推進我國護理保險制度的建設?！白o理保險制度，從狹義角度來說，屬于社會保險范疇，但從廣義角度來說應當屬于社會福利范疇，確切地說，屬于老年人社會福利，因為其功能反映了老年人的需求?！盵3]長期護理保險在我國應該是社會保險而不是商業(yè)保險，不僅因為商業(yè)保險在中國發(fā)展的歷史還很短，而且是因為長期護理保險在我國勞動者平均收入水平較低的條件下不適宜采用商業(yè)保險的形式。[4]在日本應對老年護理問題的措施中，明顯可以看出采取社會保障或社會保險這種制度化的方式被證明是最為有效的。日本的《護理保險法》實施之后，護理服務才得到應有的重視，我國的社會保險法建設目前來看還是相對落后，僅有2011年7月開始實施的《中華人民共和國社會保險法》，構建我國的護理保險制度，必須要政府出臺相應的法律法規(guī)以保證制度的發(fā)展。

其次，政府應促進已有商業(yè)護理保險的發(fā)展，規(guī)范引導商業(yè)護理保險的補充作用。市場的加入可以有效地配置護理資源，并通過競爭機制優(yōu)化護理服務，實現(xiàn)保險和護理的良性循環(huán)。政府應在建設社會化長期護理保險的同時，規(guī)范現(xiàn)有的商業(yè)護理保險，積極引導和鼓勵商業(yè)護理保險的作為社會保險的補充形式蓬勃發(fā)展。我國現(xiàn)有的商業(yè)護理保險有五種，分別為：國泰康順長期護理保險、昆侖長壽寶長期護理保險、國壽康馨長期護理保險、人保健康全無憂長期護理、個人健康保險，但都有著服務項目較少、費用偏高、靈活性小等缺陷，需要政府的鼓勵推動以及商業(yè)保險公司加強自身的建設來促進和完善我國商業(yè)護理保險的發(fā)展。人口老齡化進程如此之快的中國，根據(jù)測算，我國僅城市居家養(yǎng)老家政服務和護理服務兩項，目前的潛在市場規(guī)模已經(jīng)2010為1300億元，2020年將超過5000億元，[5]商業(yè)護理保險必然會有巨大的發(fā)展空間。政府可以通過政策鼓勵醫(yī)療護理機構和商業(yè)保險合作發(fā)展，在提供優(yōu)質的服務的同時促進商業(yè)保險覆蓋范圍的擴大。同時，政府應出臺相應的政策對商業(yè)護理保險市場加以監(jiān)督和規(guī)范，保障我國公民的權益。

再次，鼓勵社會化力量進入家庭護理，通過護理保險制度的建立完善居家養(yǎng)老體系。居家養(yǎng)老是我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式，但由于我國近30年家庭的規(guī)?？s小、供養(yǎng)能力下降，養(yǎng)老模式從家庭逐漸走向社會。我國人口眾多，又是發(fā)展中國家，僅僅通過敬老院、養(yǎng)老機構等社會化方式來解決養(yǎng)老問題顯然很不現(xiàn)實?！皳?jù)研究，無論居家養(yǎng)老還是機構養(yǎng)老，大部分老年人都希望在健康狀況變化時仍然生活在自己熟悉的環(huán)境里?！盵6]我國當前正在提倡和推行居家養(yǎng)老服務，居家養(yǎng)老符合老年人的期望，也緩解了政府的壓力?！八^居家養(yǎng)老，是指以家庭為基礎，以社區(qū)為依托，以老年人日常照料、生活護理和精神慰藉為主要內容，以上門服務為主要形式，并引入專業(yè)化服務的一種養(yǎng)老模式?！盵7]護理保險制度的建立可以通過使得社會化的服務力量進入家庭中，家庭成為一個開放性的養(yǎng)老載體，不僅滿足老年人在不離開自己熟悉生活環(huán)境下享受專業(yè)的護理服務，而且可以得到子女及護理人員的精神、情感慰藉和陪伴的需求，同時減輕了子女照顧老人的養(yǎng)老負擔。由于居家養(yǎng)老無需機構為老人提供住所，相對而言養(yǎng)老費用也就較少，容易滿足不同家庭的經(jīng)濟條件。

最后，政府應加大護理人員的培養(yǎng)，保證護理服務的質量。護理保險制度的建設是我國護理保險發(fā)展的基礎和前提，而護理服務的質量則是護理保險長期發(fā)展的核心因素。服務質量的好壞直接關系著老年人的健康狀況和人們對護理保險的信任指數(shù)。通過日本的實踐經(jīng)驗來看，我國護理保險制度應該通過以下幾個方面來保證質量：首先，國家統(tǒng)一制定服務質量標準，在全國統(tǒng)一推行，并切實監(jiān)督各個護理服務的提供部門；其次，通過培訓，產(chǎn)生大批專業(yè)的護理人員，日本在《護理保險法》實施之前就有了“護理福利士”的教育培訓和資格認證。而在我國目前養(yǎng)老護理員的社會地位還未被普遍重視，養(yǎng)老護理員的供求極不平衡，存在著養(yǎng)老護理人員普遍學歷較低、性別比例失調、年齡比例失調等問題。[8]但已有高校開始重視高學歷護理人員的培養(yǎng)，如中山大學護理學院從2011年起招收護理碩士專業(yè)學位研究生，高校對專業(yè)人才的培養(yǎng)必然會提高我國護理服務的質量，促進其發(fā)展；最后，政府應通過競爭來鼓勵各個機構提高服務質量，提供更加優(yōu)質的服務。對我國當下而言，規(guī)范商業(yè)護理市場的發(fā)展是重中之重，在晚上的法律法規(guī)基礎上才能有效促進競爭機制的作用，安全保證護理服務質量。

四、結語

人口老齡化和老年人的健康情況已經(jīng)成為我國社會發(fā)展中不容忽略的問題，日本在應對此問題上給我國提供了可以借鑒的榜樣，本文介紹了日本的護理保險制度，簡要說明其保險產(chǎn)品多樣化、保險形式社會化、增強居家養(yǎng)老的實施效果、節(jié)約社會資源這幾個方面的優(yōu)點以及帶給我國的啟示，重點說明我國政府應在結合本國國情的基礎上，借鑒日本已有的成功經(jīng)驗，積極推進我國護理保險制度的建設、促進已有商業(yè)護理保險的發(fā)展，應加大護理人員的培養(yǎng)，通過護理保險制度的建立完善居家養(yǎng)老體系等。當然，護理保險問題僅僅依靠政府是不現(xiàn)實的，企業(yè)、公民和國家的共同參與才能實現(xiàn)我國護理保險的有效、持續(xù)發(fā)展。據(jù)了解，青島市 2012年頒布實施《關于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見(試行)》提出以城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險為平臺，以“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老機構、社區(qū)醫(yī)療機構為主體，開展居家醫(yī)療照顧和在院醫(yī)療護理，到目前已取得一定的成效。我國的護理保險制度可以以此為基礎，借鑒已有經(jīng)驗，盡快探索建立全國范圍的護理保險制度，以此應對人口老齡化、老年人患病率居高不下等問題，讓老年人享有健康、舒適、幸福的晚年生活。

[1][2]一番ヶ瀨康子:《護理福利學探究》，第22-23頁、第34頁，中國社會出版社，2009。

[3]鄭功成：《社會保障學》，第377～378頁，北京，中國勞動社會保障出版社，2005。

[4]戴衛(wèi)東：《中國長期護理保險制度構建研究》，第176～177頁，北京，人民出版社，2012。

[5]閻青春：《我國城市居家養(yǎng)老服務研究》，新聞發(fā)布稿，2008-02-21。

[6]See Groves，M.A.and Wilson，V.F.To move or not move ? Factors influencing the housing choice of elderly persons.Journal of Housing for the Elderly，10，1992，pp.33-47

[7]戴衛(wèi)東：《居家養(yǎng)老——應對“未富先老”的可行性選擇》，載《人民日報(理論版)》，2006-05-24。

[8]鄧淑英：《我國養(yǎng)老護理人員供給現(xiàn)狀研究綜述》，載《人才資源開發(fā)》，2015(01)。

(責任編輯：H)

Inspiration of Japanese Nursing Insurance System for the Development of China's Social Security

ZHANG Yingqin XU Yi

Japan's nursing care insurance system, to some extent to meet the care needs of the elderly, care to ease the burden on family caregivers, save social resources. China currently has entered the aging society, this paper seriously China's aging population, a small increase in the nuclear family, the health of the aging population and other worrying situation, proposed that we should learn from the Japanese care insurance system based on the combination of China's actual situation, the Government is actively promote the building of nursing care insurance system, to regulate complementary role to guide nursing care insurance business, improve home care system through the establishment of the nursing care insurance system to ensure the quality of the four angles of intensive nursing care insurance system of our country, for the elderly to provide a comfortable and secure pension conditions.

aging，nursing insurance system，social security

*本文為國家社會科學基金項目(項目編號：12XKS020)成果。