惱人的粘連性腸梗阻

任建安 蔡曉軍

所謂梗阻，就是不通。打個(gè)簡(jiǎn)單的比方，消化道就好比下水道，有些東西沒(méi)有順暢地排下去，堵在某處，就發(fā)生了梗阻。但我們的消化道還不完全等同于下水道，因?yàn)樗猩炜s性，出現(xiàn)梗阻以后，在堵點(diǎn)的上游會(huì)不斷積聚更多的食物和消化液，導(dǎo)致腸管持續(xù)擴(kuò)張，引起腸管不斷強(qiáng)烈蠕動(dòng)，所以患者會(huì)感覺(jué)腹痛、腹脹;與此同時(shí)，機(jī)體會(huì)啟動(dòng)保護(hù)機(jī)制，誘發(fā)惡心嘔吐，以盡量減少梗阻上游來(lái)的內(nèi)容物。

粘連性腸梗阻分3型

正常情況下，人體的腸壁具有蠕動(dòng)能力，能將腸腔內(nèi)容物自動(dòng)地向結(jié)腸和肛門方向運(yùn)送而不受主觀意志的控制。腸梗阻指的是腸腔內(nèi)容物運(yùn)行受阻的病理狀態(tài)，它可以是腸壁缺血壞死、植物神經(jīng)功能紊亂等導(dǎo)致的蠕動(dòng)能力發(fā)生障礙所致，但更多的是腸管功能正常，由于機(jī)械性通行障礙所致，稱為機(jī)械性腸梗阻。機(jī)械性腸梗阻可分為腸腔內(nèi)容物的堵塞、腸壁新生物致腸腔狹窄以及腸腔外的壓迫3種情形。

腹腔粘連對(duì)腸壁的壓迫、扭曲成角，是最常見(jiàn)的機(jī)械性腸梗阻病因，又稱為粘連性腸梗阻。

常見(jiàn)的粘連性腸梗阻類型有以下3種：

1.手術(shù)后導(dǎo)致粘連性腸梗阻

腹腔一旦打開，腹腔粘連將不可避免地發(fā)生。理論上，任何剖腹手術(shù)均會(huì)導(dǎo)致腸粘連。但并不是所有剖腹手術(shù)都一定發(fā)生粘連性腸梗阻。有些手術(shù)在術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的幾率較高，如脾切除術(shù)后、消化道穿孔術(shù)后、胃部分或全部切除術(shù)后、直切口行膽囊切除術(shù)者和闌尾膿腫或壞疽性闌尾切除術(shù)后。只有一種疾病在手術(shù)后不易形成廣泛的粘連，即克羅恩病。這類患者僅在瘺口周圍或吻合口周圍有少許粘連。

粘連性腸梗阻的發(fā)生與腹腔污染程度、腹腔內(nèi)正常解剖位置的改變關(guān)系密切。腹腔因細(xì)菌污染（感染）或炎癥物質(zhì)刺激后，腸壁發(fā)生炎癥，繼而發(fā)生纖維組織增生，由此形成粘連。所以，腹膜炎的程度越重，粘連也越重，范圍也越廣。重癥胰腺炎患者的粘連就屬此類。機(jī)械刺激越多，腸壁炎癥越重，腸粘連也越重。異物刺激也會(huì)加重粘連，如絲線縫合的切口下往往是粘連最重的部位。

某些臟器部分或完全切除術(shù)后，在腹腔留下明顯空腔，如脾切除術(shù)后，小腸移位至脾窩，改變了小腸的正常走行，加上粘連的因素，腸管轉(zhuǎn)折處很易形成銳角，導(dǎo)致梗阻。如果術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、飲水過(guò)多及感染等因素，腸梗阻會(huì)即刻發(fā)生。腸壁炎癥水腫消退后，梗阻可緩解，但極易復(fù)發(fā)。

粘連性腸梗阻的發(fā)生多是進(jìn)食食物不當(dāng)引起，也與季節(jié)變化有關(guān)。腸管因腸內(nèi)容物過(guò)多或食團(tuán)過(guò)大，在腸管轉(zhuǎn)折處由鈍角變成銳角，腸內(nèi)容物無(wú)法通過(guò)，即發(fā)生腸梗阻。以上所述的粘連性腸梗阻均為剖腹手術(shù)3個(gè)月以后發(fā)生的腸梗阻，多為成熟粘連引起的腸梗阻。其實(shí)術(shù)后早期炎性粘連也可形成腸梗阻?！靶g(shù)后早期炎性腸梗阻”是炎性粘連形成腸梗阻的典型形式。腹腔開放早期，暴露在切口外的腸管也可因炎性粘連與腸壁水腫造成腸道局部運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施。

2.腹腔化療引起腸粘連腸梗阻

腹腔化療后，放療藥物可引起腹壁與盆腔壁的劇烈炎性反應(yīng)，引起較為嚴(yán)重的腹腔粘連。這種粘連發(fā)生的范圍廣，化療藥物所到之處，均可形成粘連。這種粘連以瘢痕增生為主，觸診腹部堅(jiān)硬如磐石。腸管被瘢痕致密地禁錮在一起，腸道如在腹膜炎后，有明顯的運(yùn)動(dòng)功能障礙，故又稱之為硬化性腹膜炎。據(jù)我們的長(zhǎng)期隨訪，這類患者經(jīng)歷數(shù)月后雖可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，卻不能接受營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的“頓服”，即進(jìn)食。歷經(jīng)數(shù)年后，瘢痕才能軟化，腹部才能變軟。

3.放射性腸損傷所致腸粘連

放射性腸損傷可引起腸道的全層損害。損及腸黏膜即為放射性黏膜炎。損傷腸漿膜層，則引起腸壁的炎癥反應(yīng)與瘢痕增生。由于放射性損傷的表現(xiàn)可在長(zhǎng)達(dá)數(shù)年后才表現(xiàn)出來(lái)，腹腔的粘連表現(xiàn)為炎性粘連、膜性粘連和瘢痕性粘連相混。

最典型的是盆腔與下腹部的放射性治療引起的放射性損傷?；啬c與盆腔形成粘連固定，進(jìn)食后稍有不慎即可引起腸梗阻。如同時(shí)合并肌層損害，腸管因瘢痕增生，則更易發(fā)生梗阻。此時(shí)既有粘連的因素，也有腸腔狹窄的因素。而直腸癌術(shù)后或子宮切除術(shù)后的放射性腸損傷則更重，粘連性腸梗阻也更易發(fā)生。因?yàn)樵谑中g(shù)后發(fā)生的粘連，將回腸固定在盆壁的特定位置，腸管再也不能活動(dòng)，固定腸段（多是回腸末端15厘米處）經(jīng)射線照射后很快發(fā)生腸梗阻。

主要癥狀——痛、吐、脹、閉

腸梗阻一旦發(fā)生，梗阻近端，即靠近口腔側(cè)的腸道由于內(nèi)容物的積聚，就會(huì)導(dǎo)致腸管擴(kuò)張。腸內(nèi)容物停止運(yùn)行后，原來(lái)在蠕動(dòng)時(shí)處于充分混合狀態(tài)的腸內(nèi)容物就會(huì)發(fā)生靜置時(shí)的氣液分離，這些氣體的主要來(lái)源是吞咽下的氣體和腸道細(xì)菌產(chǎn)氣。由于腸袢是盤曲在腹腔的，所以氣液界面在站立位時(shí)是分段的、不相連的。站立位腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)有腸管擴(kuò)張、階梯狀的氣液平面，就成為機(jī)械性腸梗阻最常用的診斷依據(jù)。

機(jī)械性腸梗阻發(fā)生時(shí)，機(jī)體會(huì)代償性強(qiáng)化腸壁的蠕動(dòng)，以期克服阻力，恢復(fù)腸腔的通暢。這時(shí)腸腔內(nèi)的壓力增高、腸壁的張力增大都會(huì)讓患者感到腹痛，并且常有陣發(fā)性發(fā)作或加重的特點(diǎn)。各種消化液仍舊會(huì)進(jìn)入梗阻近端的腸腔，而擴(kuò)張的腸壁血管里也會(huì)有更多的液體滲到腸腔，這些不斷積聚的氣液會(huì)使患者腸管擴(kuò)張的程度和范圍越來(lái)越大，有限的腹部空間容納多量擴(kuò)張的腸管，必然導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐。高度的腹脹將使呼吸不暢，下半身血液循環(huán)受限，對(duì)全身的呼吸循環(huán)功能產(chǎn)生非常不利的影響。梗阻遠(yuǎn)端的腸管盡管腸蠕動(dòng)功能正常，但腸腔空虛無(wú)物，患者也就沒(méi)有肛門排氣排便現(xiàn)象。這就是腸梗阻四大癥狀“痛、吐、脹、閉”的發(fā)生機(jī)制。

由于大量體液都積聚在梗阻擴(kuò)張的腸管近端不能被吸收，甚至是嘔吐丟失，梗阻腸腔內(nèi)的細(xì)菌菌群紊亂、過(guò)度繁殖，患者常常出現(xiàn)顯著的缺水、電解質(zhì)紊亂、低血容量，甚至休克。梗阻近端腸壁受壓擴(kuò)張，局部血液循環(huán)受阻，不僅腸壁的通透性加大，容易造成毒素吸收，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)發(fā)生腸壁的壞死穿孔。這時(shí)單純性的腸梗阻就轉(zhuǎn)化成絞窄性腸梗阻，患者常有嚴(yán)重的感染中毒表現(xiàn)，生命處于危急狀態(tài)。

禁食飲，保通暢

腸梗阻診斷明確后，首先就是限制消化道的攝入，禁食禁飲。有時(shí)還要胃腸減壓，從鼻腔插入胃腸減壓管，進(jìn)入梗阻近端的腸腔或胃腔，將積存的氣液吸除，減輕腹脹對(duì)呼吸循環(huán)的不利影響。靜脈輸注葡萄糖和電解質(zhì)液，不僅要滿足因不能口服的生理需要量，還要盡可能糾正已發(fā)生的脫水、低血容量。根據(jù)患者的具體狀況預(yù)防性地使用抗菌素、解痙藥物緩解腹痛癥狀，少量液體灌腸刺激腸蠕動(dòng)，口服液體石蠟油或香油或中藥促進(jìn)腸蠕動(dòng)等。通過(guò)這些努力，期待腸管能自行恢復(fù)通暢。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)視病情，在梗阻原因無(wú)法自行緩解或有絞窄風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)選擇手術(shù)治療。

手術(shù)目標(biāo)是去除梗阻因素，恢復(fù)腸道的通暢性。如切斷或分離造成腸管壓迫的粘連帶或松解成角的粘連腸管，或切除壓迫或堵塞腸管的腫瘤，將剩余腸管對(duì)接起來(lái)。若梗阻病變的腸管無(wú)法切除解除梗阻，可在梗阻近端的腸管和遠(yuǎn)側(cè)腸管之間作溝通的短路吻合手術(shù)，更困難的情況還有腹壁造口術(shù)，將梗阻近端的腸管在腹壁上開口，讓腸腔內(nèi)容物有個(gè)出路，先解除致命的威脅，待患者康復(fù)后再作修復(fù)性手術(shù)。

目前，尚無(wú)一致公認(rèn)有效的預(yù)防腸粘連腸梗阻的有效方法。經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，可供選擇的幾種方法中，一是減輕腸粘連發(fā)生的范圍與程度;二是承認(rèn)粘連不可避免地會(huì)發(fā)生，但可讓其形成有序、不成銳角的粘連，從而避免腸粘連的發(fā)生。

腹腔沖洗，減少粘連

使用生理鹽水進(jìn)行大量反復(fù)多次的腹腔沖洗是迄今為止唯一有效減輕腹腔粘連范圍與程度的方法。沖洗量少則60毫升/公斤體重，多則達(dá)300毫升/公斤體重。通過(guò)沖洗，可明顯減少腹腔內(nèi)殘存的異物、破碎壞死的組織、細(xì)菌與細(xì)菌產(chǎn)物、膿液與纖維斑片（塊） ，減少這些物質(zhì)刺激腹膜形成的纖維組織增生。

通過(guò)對(duì)二次手術(shù)患者的觀察，我們發(fā)現(xiàn)腹腔沖洗可有效減輕腹腔粘連的程度與范圍。前次手術(shù)沖洗量大的，再次剖腹進(jìn)腹后會(huì)發(fā)現(xiàn)，腸管僅有“薄如蟬翼”、柔如細(xì)絲的一層雪白的纖維膜。

另外，很多患者關(guān)心是否有藥物能夠預(yù)防腸粘連。遺憾的是，通過(guò)對(duì)多次手術(shù)后患者的大量觀察，迄今為止尚沒(méi)有一種可以有效減少腹腔粘連的藥物。國(guó)內(nèi)有些文獻(xiàn)宣稱有可以減少腹腔粘連的藥物，且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，但缺乏多中心大宗前瞻、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)研究，多為單中心經(jīng)驗(yàn)性介紹。在實(shí)際工作中進(jìn)行臨床試驗(yàn)確實(shí)存在困難，一是缺乏對(duì)腹腔粘連的定量描述;二是多數(shù)患者沒(méi)有再次手術(shù)的機(jī)會(huì)觀察腹腔粘連的情況;三是需要長(zhǎng)期隨訪;四是腸粘連腸梗阻的發(fā)生是多因素的，如進(jìn)食方式就可導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生，更不用說(shuō)進(jìn)食的食物種類了。

在腸粘連腸梗阻術(shù)后發(fā)生腸瘺的患者行再次手術(shù)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)既往手術(shù)中添加了某種防粘連的藥物，反而使有些患者較同類手術(shù)的粘連更加嚴(yán)重，腹腔內(nèi)遍布瘢痕性粘連，粘連分離異常困難。

腸排列術(shù)：最后的手段

腸排列術(shù)是在粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)生、無(wú)有效的治療手段時(shí)最后使用的一種治療手段。不是首選的手段，不宜廣泛應(yīng)用。

1.腸排列術(shù)的適應(yīng)證

患者因單純的索帶粘連引起的腸梗阻，在切斷索帶、松解梗阻的腸管后并不需要行復(fù)雜的腸排列術(shù)。僅在腸粘連腸梗阻反復(fù)發(fā)生，經(jīng)兩次以上手術(shù)仍發(fā)生粘連性腸梗阻的患者才宜施行。少數(shù)患者在經(jīng)歷了廣泛的腸管分離后，腸壁粗糙，腸漿膜層大量破損，預(yù)測(cè)粘連性腸梗阻將不可避免地發(fā)生，也可在術(shù)后進(jìn)行腸排列術(shù)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，僅有10%左右的粘連性腸梗阻患者需行腸排列術(shù)。這與我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相符。

2.腸外排列術(shù)

需要強(qiáng)調(diào)的是行腸外排列術(shù)使用的縫線材料。在縫合腸系膜時(shí)使用的是可吸收線，其目的是在小腸按術(shù)中要求完成“正常的粘連”后，縫線已吸收，不致因縫合不當(dāng)引起永久的機(jī)械性腸梗阻。但在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)生使用的是較難吸收的絲線，其結(jié)果是一旦排列不當(dāng)，就無(wú)法靠等待與非手術(shù)治療來(lái)消除手術(shù)后并發(fā)癥。

絲線縫合在腸壁與腸壁之間，如果腸道功能恢復(fù)而縫線仍固定在兩腸管之間，就可能引起腸漿層與腸壁全層的破裂，最終導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。因?yàn)閱?wèn)題較多，現(xiàn)今國(guó)內(nèi)外外科臨床已很少使用外排列術(shù)。

3.腸內(nèi)排列術(shù)

目前，仍在采用的腸排列術(shù)是腸內(nèi)排列術(shù)。腸內(nèi)排列的方法分為順行與逆行。順行法拔管時(shí)不易形成造口瘺，但有引起腸套疊之慮。逆行性雖可避免拔管時(shí)的腸套疊，但又有拔管時(shí)形成盲腸瘺的可能。

與傳統(tǒng)方法相比，在腸排列術(shù)后的11～14天即可拔管。否則，因腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，可引起患者腹痛癥狀。此時(shí)，粘連已形成，過(guò)長(zhǎng)放置，意義也不大。

腸排列術(shù)的主要不足是增加了手術(shù)操作的面積，延長(zhǎng)了手術(shù)的時(shí)間。要完成腸排列，需要反復(fù)多次擠捏腸管，會(huì)增加腸管充血水腫。變通的辦法是行局部排列，即僅排列管壁粗糙的部分腸管。臨床醫(yī)生需要據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、分離范圍與程度和患者全身狀況，權(quán)衡利弊，決定取舍。

少食多餐，預(yù)防“粘連”

改變生活方式是防止粘連性腸梗阻頻繁發(fā)生的重要手段。這是常為臨床醫(yī)生與患者同時(shí)忽略的問(wèn)題。如患者不改變生活方式，仍然大吃大喝，管不住嘴，即使施行了腸排列術(shù)，仍會(huì)有腸梗阻發(fā)生。

正確的飲食方式應(yīng)是少量多次攝入，即所謂“少食多餐”。避免腸內(nèi)容物在瞬間增多，使粘連腸管下墜成角。頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻的患者，不宜進(jìn)食食糜成團(tuán)的食物。一是盡量少進(jìn)食不溶性膳食纖維，如韭菜、竹筍或筍干等，即民間所謂的粗纖維;二是少進(jìn)食含鞣酸的食物，如柿、山楂與棗。這些食物內(nèi)的鞣酸會(huì)使蛋白質(zhì)變形并與之形成團(tuán)塊，進(jìn)入腸腔后不易為消化液與小腸的機(jī)械運(yùn)動(dòng)所粉碎，在腸管粘連吊置成角處形成梗阻。