標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床觀察

高崢巖，徐 暢，劉同族，王曉龍

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430071)

·臨床研究·

標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床觀察

高崢巖，徐 暢，劉同族，王曉龍

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430071)

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡(PCNL)聯(lián)合膀胱軟鏡在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的應(yīng)用效果。方法 我科2011年6月至2013年4月間，選取單側(cè)或雙側(cè)復(fù)雜性腎結(jié)石患者79例，建立F22標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通道，標(biāo)準(zhǔn)腎鏡下四代超聲氣壓彈道(EMS)碎石，聯(lián)合電子膀胱軟鏡將各盞殘余結(jié)石以鈥激光碎石后沖出。同期對(duì)照組80例患者，單獨(dú)使用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡，以超聲或(和)氣壓彈道碎石后吸出，術(shù)后均留置腎造瘺管4～5 d，導(dǎo)尿管5～6 d，雙J管4～6周，術(shù)后隨訪12個(gè)月。結(jié)果 79例患者手術(shù)時(shí)間50～140 min,平均手術(shù)時(shí)間(87.68±15.48)min，平均術(shù)中出血量(46.25±14.46)mL，平均住院天數(shù)(8.32±1.42)d，一期手術(shù)手術(shù)清石率為94.9%，術(shù)后遲發(fā)性出血3例。與對(duì)照組比較，聯(lián)合術(shù)式手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)，術(shù)后住院天數(shù)縮短(P<0.05)，一期清石率顯著提高(P<0.05)，術(shù)中、術(shù)后出血量明顯減少(P<0.05)，出血輸血率明顯降低(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥明顯改善(P<0.05)。術(shù)后分別隨訪12個(gè)月手術(shù)致腎功能損害無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療是安全、有效、可選擇的。

經(jīng)皮腎鏡；電子膀胱軟鏡；復(fù)雜性腎結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段，但術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后結(jié)石殘留是困擾泌尿外科醫(yī)師的一個(gè)難題，而電子膀胱軟鏡技術(shù)則為我們提供了一種微創(chuàng)、安全、有效的方法。2011年6月至2013年4月間我科采用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合電子膀胱軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者79例，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例組(聯(lián)合術(shù)式)為經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合電子膀胱軟鏡組79例患者,男性48例，女性31例，年齡35～66歲，平均(48.99±6.96)歲，單側(cè)或雙側(cè)腎復(fù)雜性結(jié)石患者，多為2個(gè)盞以上結(jié)石，至少一個(gè)結(jié)石長(zhǎng)徑>20 mm，平均結(jié)石容積(597.41±219.21)mm3，腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張12～55 mm，伴發(fā)高血壓病4例、糖尿病6例、氮質(zhì)血癥3例。9例曾行體外沖擊波碎石手術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)，4例曾行經(jīng)皮腎鏡治療，余均為首次手術(shù)治療。對(duì)照組(基于醫(yī)院1∶1匹配對(duì)照)患者80例，進(jìn)行年齡及性別匹配，平均年齡(49.81±6.30)歲，平均結(jié)石容積(544.59±187.83)mm3，腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張12～58 mm，伴發(fā)高血壓病8例、糖尿病5例、氮質(zhì)血癥5例。7例曾行ESWL，5例曾行經(jīng)皮腎鏡治療，余均為首次手術(shù)治療，單獨(dú)使用經(jīng)皮腎鏡碎石治療。術(shù)前均行B超、腹部平片(kidneys-ureter-bladder radiography,KUB)、泌尿系CT等檢測(cè)。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石容積等基線情況均無(wú)顯著性差異，具有可比性(P>0.05,表1)。

項(xiàng) 目聯(lián)合術(shù)式組對(duì)照組t值P值年齡(歲)48.99±6.9649.81±6.300.78P>0.05男性例數(shù)(%)48(60.8)46(57.5)0.42P>0.05結(jié)石盞數(shù)(個(gè))4.73±1.234.53±1.261.00P>0.05結(jié)石容積(mm3)597.41±219.21544.59±187.831.63P>0.05伴高血壓、糖尿病[例(%)]10(12.7)13(16.3)0.58P>0.05腎盂擴(kuò)張積水(mm)29.71±8.0131.84±8.221.65P>0.05術(shù)前氮質(zhì)血癥[例(%)]3(3.8)5(6.2)0.71P>0.05

1.2 治療方法患者采用全身麻醉，截石位，先行患側(cè)輸尿管逆行插管注水造成人工腎盂積水，然后改俯臥位，墊高腎區(qū)，根據(jù)結(jié)石位置，通常選擇第12肋下或11肋間、腋后線及肩胛線之間區(qū)域作為穿刺點(diǎn)， B超定位下G16腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺成功后將穿刺導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針鞘置入腎集合系統(tǒng)，然后退出針鞘并測(cè)量穿刺深度。保持穿刺導(dǎo)絲穩(wěn)定，術(shù)者用筋膜擴(kuò)張器從F8以F2遞增擴(kuò)張通道，直至F22后留置Peel-aWay鞘(COOK)，常規(guī)建立經(jīng)皮腎通道。用標(biāo)準(zhǔn)腎鏡(Wolf F20.8)沿穿刺導(dǎo)絲通過(guò)Peel-aWay鞘進(jìn)入目標(biāo)腎盞，以瑞士產(chǎn)四代EMS氣壓彈道碎石探針將大塊結(jié)石擊碎，再用EMS超聲碎石探桿將小塊結(jié)石擊碎并吸出至收集瓶?jī)?nèi)，直徑小于1 cm或是松散的較大結(jié)石可直接使用超聲碎石探桿碎石后吸出，以減少手術(shù)時(shí)間。標(biāo)準(zhǔn)腎鏡很難沿單通道進(jìn)入角度較大盞時(shí)，遂改用電子膀胱軟鏡(OLYMPUS CYF-VA2)沿原通道進(jìn)入,通過(guò)改變角度及旋轉(zhuǎn)，進(jìn)入到目標(biāo)腎盞，采用200 μm光纖(科醫(yī)人)鈥激光 (設(shè)置功率0.8～1.2 J/10～15 Hz)置入電子膀胱軟鏡內(nèi)，將結(jié)石粉碎后沖出或套石籃取出。B超觀察各腎盞殘留結(jié)石情況。從尿道拔除輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)Pee1-aWay鞘置入F6雙J管，腎鏡下觀察雙J管留在腎盂內(nèi)的位置和長(zhǎng)度，確認(rèn)雙J管遠(yuǎn)端確實(shí)達(dá)到膀胱內(nèi)，再經(jīng)Peel-aWay鞘置入F20腎造瘺管。對(duì)照組單獨(dú)使用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡(單通道或多通道)，超聲氣壓彈道碎石后吸出。術(shù)后均行結(jié)石成分分析以指導(dǎo)結(jié)石治療和預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)后均留置腎造瘺管4～5 d、導(dǎo)尿管5～6 d、雙J管4～6周。術(shù)后3～4 d復(fù)查KUB或雙腎CT，有結(jié)石殘留者(直徑>5 mm)術(shù)后1周行二期電子膀胱軟鏡碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，未見(jiàn)殘石或是臨床無(wú)意義殘石者則拔除腎造瘺管和導(dǎo)尿管。術(shù)后分別隨訪12個(gè)月，聯(lián)合術(shù)式組1人失訪，對(duì)照組2例失訪(失訪率<15%)，復(fù)查血腎功能(肌酐、尿素氮)改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.3 觀察指標(biāo)觀察聯(lián)合術(shù)式和單獨(dú)經(jīng)皮腎鏡術(shù)式治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效性及安全性，有效性觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、一期手術(shù)清石率、穿刺通道數(shù)、住院天數(shù)、二期清石手術(shù)及腎功能改善。安全性觀察指標(biāo)包括：術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、腎功能損害、出血輸血率、遲發(fā)型出血、高熱、圍手術(shù)期腎切除及死亡等其他并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 有效性比較聯(lián)合術(shù)式在改善腎功能方面的差異性無(wú)顯著性意義(P>0.05)，聯(lián)合術(shù)式組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但在提高一期手術(shù)清石率、減少住院天數(shù)、減少二期清石手術(shù)等方面均優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)。聯(lián)合術(shù)式組均為單通道取石。單獨(dú)經(jīng)皮腎鏡組中10例為雙通道，3例為三通道，在減少穿刺通道方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

項(xiàng) 目聯(lián)合術(shù)式組對(duì)照組t值P值手術(shù)時(shí)間(min)87.68±15.4881.34±16.302.51<0.05住院天數(shù)(d)8.32±1.429.63±2.264.37<0.05二期手術(shù)率﹝例(%)﹞2(2.5)10(12.5)2.41<0.05穿刺通道數(shù)1.00±0.001.20±0.493.64<0.05一期手術(shù)清石率﹝例(%)﹞75(94.9)68(85.0)2.10<0.05腎功能改善﹝例(%)﹞3(3.80)4(2.50)0.46>0.05

2.2 安全性比較患者術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、肝、腎功能及凝血象檢查，術(shù)后第一天及出院當(dāng)天復(fù)查血常規(guī)(血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積)來(lái)判斷術(shù)中及術(shù)后出血量，并收集治療過(guò)程中發(fā)生的所有臨床不良事件，并及時(shí)干預(yù)處理：聯(lián)合術(shù)式組術(shù)后遲發(fā)性出血3例，經(jīng)臥床休息、夾閉腎造瘺管、應(yīng)用止血藥物、腰部腎區(qū)加壓包扎后自行止血，無(wú)輸血。對(duì)照組術(shù)后遲發(fā)性出血5例，經(jīng)臥床休息、夾閉腎造瘺管、應(yīng)用止血藥物、腰部腎區(qū)加壓包扎及輸血(4例)后自行止血。聯(lián)合術(shù)式組術(shù)后7例發(fā)熱(T>38.5℃)，對(duì)照組13例發(fā)熱(T>38.5℃)，均給與抗感染、補(bǔ)液及退熱(雙氯芬酸鈉栓)處理后體溫下降，血、尿培養(yǎng)均未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，兩組患者未見(jiàn)圍手術(shù)期腎切除及死亡等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1、6、12個(gè)月分別復(fù)查腎功能(肌酐、尿素氮)，聯(lián)合術(shù)式組1個(gè)月隨訪時(shí)出現(xiàn)2例血肌酐輕度升高，未作處理，6個(gè)月及12個(gè)月(失訪1人)復(fù)查時(shí)恢復(fù)正常值。對(duì)照組1個(gè)月隨訪見(jiàn)8例肌酐及尿素氮輕度升高，未作處理，6個(gè)月及12個(gè)月(失訪2人)復(fù)查時(shí)恢復(fù)正常值。綜合比較可以看出，聯(lián)合術(shù)式在控制術(shù)中、術(shù)后出血及出血輸血率、降低腎功能損害等手術(shù)安全性方面比單獨(dú)經(jīng)皮腎鏡具有明顯的優(yōu)勢(shì)(P<0.05，表3)，但在控制術(shù)后發(fā)熱、遲發(fā)性出血等方面尚未見(jiàn)。

項(xiàng) 目聯(lián)合術(shù)式組對(duì)照組t值P值術(shù)中出血量(mL)46.25±14.4681.39±19.5412.90<0.05術(shù)后出血量(mL)21.75±23.8045.75±100.572.07<0.05出血輸血率﹝例(%)﹞0(0.0)4(5.0)2.04<0.05腎功能損害﹝例(%)﹞2(2.6)8(10.1)1.97<0.05發(fā)熱(T>38.5℃)﹝例(%)﹞7(8.9)13(16.3)1.41>0.05遲發(fā)性出血﹝例(%)﹞3(3.8)5(6.3)0.71>0.05

注：術(shù)中出血量計(jì)算公式V(mL)=1 000×P1×V1/P(P1=沖洗液中血紅蛋白濃度；V1=沖洗液體積；P=術(shù)前血紅蛋白濃度)；術(shù)后出血量計(jì)算公式V(mL)=1 000×P3×V3/P2(P3=術(shù)后引流液中平均血紅蛋白濃度；V3=引流液體積；P2=術(shù)后血紅蛋白濃度)[1]。

3 討 論

本研究創(chuàng)新的探討了經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡對(duì)治療復(fù)雜性結(jié)石的安全性及有效性，結(jié)果顯示，對(duì)于復(fù)雜性結(jié)石，聯(lián)合術(shù)式的腎功能改善、遲發(fā)性出血、高熱等與單純經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但一期手術(shù)清石率明顯提高(P<0.05)，術(shù)中、術(shù)后出血量、出血輸血率、腎功能損害等相關(guān)并發(fā)癥明顯改善(P<0.05)，特別是對(duì)于多個(gè)腎盞內(nèi)的結(jié)石，標(biāo)準(zhǔn)腎鏡難以進(jìn)入或是多通道難以完全清石時(shí)，聯(lián)合電子膀胱軟鏡進(jìn)行碎石是一個(gè)很好的選擇。

復(fù)雜性腎結(jié)石(complex renal calculi)指直徑>2.0 cm的結(jié)石、鹿角形結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石，同時(shí)包括腎臟有解剖及功能異常導(dǎo)致碎石取石困難的結(jié)石[2]。針對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石必須及時(shí)治療，治療的目標(biāo)為盡可能的去除結(jié)石、控制感染、減少并發(fā)癥并最大程度的保護(hù)或改善患腎功能[3-4]。目前，以經(jīng)皮腎鏡為基礎(chǔ)的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)是大部分復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[5-7]。由于結(jié)石的復(fù)雜性及腎臟集合系統(tǒng)本身的解剖學(xué)特點(diǎn)，單通道PCNL常常難以取凈結(jié)石，臨床上多采用增加通道數(shù)以提高結(jié)石清除率，同時(shí)增加了腎實(shí)質(zhì)的損傷及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合不同軟鏡鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石既能減少穿刺通道的數(shù)目，彌補(bǔ)單通道取石術(shù)的不足，又為經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的諸多難解問(wèn)題提供了可能的解決方式，諸多研究在減少術(shù)中出血、獲得清晰的手術(shù)視野、減少灌注液外滲、增加結(jié)石清除徹底性、減少手術(shù)并發(fā)癥等方面效果顯著[8-12]。

本研究中標(biāo)準(zhǔn)腎鏡和電子膀胱軟鏡聯(lián)合應(yīng)用，彌補(bǔ)了標(biāo)準(zhǔn)腎鏡進(jìn)入與目標(biāo)盞角度較小的盞容易(<30°)、進(jìn)入與穿刺腎盞較大角度(>45°)的腎盞困難的劣勢(shì)， OLYMPUS電子膀胱軟鏡處理腎內(nèi)不同盞的復(fù)雜性結(jié)石具有比標(biāo)準(zhǔn)腎鏡更大的優(yōu)勢(shì)[13],在熟練操作下可以到達(dá)各個(gè)腎盞，即使工作通道內(nèi)置人了光纖以后，仍可以有相對(duì)較大的活動(dòng)度，可以容納較粗的光纖，使得碎石的速度更快。另外膀胱軟鏡的內(nèi)徑更大，也使得沖水速度快以保持清晰的視野，并不增加腎盂內(nèi)壓[14]。

本研究中的病例隨訪工作雖然盡了最大努力，但有3例患者失訪，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

本研究同時(shí)也存在下列問(wèn)題：①本研究為病例對(duì)照設(shè)計(jì)，產(chǎn)生的證據(jù)等級(jí)低于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②本研究為單中心取樣且樣本量不夠大，加之因?qū)嵤├щy，僅對(duì)年齡、性別進(jìn)行匹配，可能會(huì)引入部分混雜因素導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚;③因患者個(gè)體差異，如體質(zhì)指數(shù)、基因型，對(duì)手術(shù)效果及遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能會(huì)產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而影響結(jié)果的可信度。因此尚需大樣本量、多中心、隨機(jī)多盲設(shè)計(jì)、多因素匹配的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合電子膀胱軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，既體現(xiàn)了經(jīng)皮腎鏡技術(shù)對(duì)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的優(yōu)勢(shì)，又?jǐn)U展了電子膀胱軟鏡的用途，二者聯(lián)合使用真正達(dá)到了安全、有效及微創(chuàng)，是經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的有效補(bǔ)充。

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(編輯 王 瑋)

Efficacy of flexible cystoscopy in percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi

GAO Zheng-yan, XU Chang, LIU Tong-zu, WANG Xiao-long

(Department of Urology, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China)

Objective To evaluate the therapeutic effect of standard percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with flexible cystoscopy in the treatment of complex renal calculi. Methods During June 2011 to April 2013, 79 cases of bilateral or unilateral complex kidney stones were enrolled in this study (combined group). A F22 standard PCNL surgical channel was established, standard kidney endoscopic ultrasound pneumatic lithotripsy (EMS) was performed, and flexible cystoscope was used to remove the residual stones with holmium laser lithotripsy. In the control group, standard PCNL was established in 80 patient. The stones were removed with EMS. The renal drainage tube, foley catheter, double stent was indwelt for 4-5 days, 5-6 days, and 4-6 weeks, respectively. All patients were followed up for 12 months. Results In the combined group, the operation time was 50-140 min (mean 87.68±15.48 min,) average blood loss was (46.25±14.46)mL, average hospital stay was (8.32±1.42)d, stone clearance rate of single surgical procedure was 94.9%, and delayed bleeding after surgery occurred in 3 cases. Compared to the control group, the operation time was longer (P<0.05), postoperative hospital stay was shorter (P<0.05), stone clearance rate was significantly higher (P<0.05), intraoperative and postoperative bleeding was significantly reduced (P<0.05), blood transfusion rate was remarkably lower (P < 0.05), and postoperative complications were markedly fewer (P<0.05). After a follow-up of 12 months, there was no significant difference in the surgery-induced renal dysfunction (P>0.05). Conclusion Percutaneous nephrolithotomy combined with flexible cystoscopy in the treatment of complex renal calculi is safe and effective.

percutaneous nephrolithotomy; flexible cystoscopy; complex renal calculi

2014-10-09

2014-12-15

劉同族，副主任醫(yī)師，副教授. E-mail：liutongzu@163.com

高崢巖(1978-)，男(漢族)，碩士研究生.研究方向：泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療.E-mail：gaozhengyan07@163.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-02-012