前列腺突入膀胱程度與前列腺增生癥膀胱出口梗阻的相關性

辛玉宏，李 岱，甘日強，鄭東升，趙振華，陳仕杰，趙國平

(江門市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東江門 529000)

·臨床研究·

前列腺突入膀胱程度與前列腺增生癥膀胱出口梗阻的相關性

辛玉宏，李 岱，甘日強，鄭東升，趙振華，陳仕杰，趙國平

(江門市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東江門 529000)

目的 探討前列腺突入膀胱程度(IPP)能否作為判斷前列腺增生癥導致膀胱出口梗阻的指標以及其臨床應用價值。方法 回顧性分析2012年1月至2013年12月在本院診斷前列腺增生癥并接受尿動力學檢查的患者，按IPP長度≤10 mm、10～20 mm、≥20 mm分成3組，用統(tǒng)計學比較分析IPP和部分尿動力學檢查指標與膀胱出口梗阻的相關性。結果 各組間前列腺體積、最大尿流率以及膀胱出口梗阻指數和程度均有統(tǒng)計學差異。以IPP≥12 mm作為判斷膀胱出口梗阻的標準，其敏感性及特異性較高，約登指數約為0.67。結論 超聲測量IPP可作為除尿動力學檢查外另一個診斷膀胱出口梗阻的簡便方法。

前列腺突入膀胱程度；前列腺增生癥；膀胱出口梗阻；尿動力學檢查

前列腺增生癥(benign prostate hyperpiasia，BPH)是泌尿外科最常見的老年病種之一，其中膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)為始發(fā)因素，下尿路癥狀、膀胱逼尿肌損害是梗阻未能及時解除而出現膀胱功能失代償的表現。無論是藥物治療或者手術治療，均以解除BOO為目的。目前術前評估BOO的金標準為尿動力學檢查中的排尿期壓力-流率測定，但該檢查有創(chuàng)、費用較高，且為近年來新開展的項目，國內尚未廣泛普及。有部分學者提出可利用B超檢測前列腺突入膀胱程度 (intravesical protrusion of the prostate，IPP) 來判斷BOO。為此，我們回顧性分析近年來在我院住院并診斷為前列腺增生癥患者B超及尿動力學檢查資料，分析IPP與BOO的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集2012年1月至2013年12月在本院住院診斷為前列腺增生癥，并接受尿動力學檢查的患者共186例，常規(guī)做國際前列腺癥狀評分(internat- ional prostate symptom，IPSS)和生活質量評分(quality of life，QOL)，并行經腹部彩超測定前列腺體積及IPP，同時行全套尿動力學檢查。排除標準：①尿動力學檢查前1周內曾服用α受體拮抗劑或M受體阻滯劑；②連續(xù)服用5-α還原酶抑制劑3個月以上者；③合并有其他影響膀胱尿道功能的疾病，如膀胱結石、巨大膀胱憩室、急性尿潴留留置尿管等；④缺少完整尿動力學檢查資料者。經過篩選剩下125例，平均年齡69.6歲。

1.2 B超檢查由經驗豐富的超聲科醫(yī)生檢查，采用經腹部彩超測定，尿量控制在200～300 mL[1]，測定前列腺左右、前后、上下三徑長度，IPP為突入腺體的頂端至膀胱頸基底部的垂直距離。前列腺體積(mL)計算公式為左右徑(cm)×前后徑(cm)×上下徑(cm)×0.52。

1.3 尿流動力學檢查采用加拿大Laborie公司產Bonito多通道尿動力儀(外置式傳感器)，嚴格按照國際尿控協(xié)會(International Continence Society，ICS)標準方法。自由尿流率測定后采用30°頭高腳低斜臥截石位，置入F7三腔測壓管，并抽取殘余尿(postvoid residual volume，PVR)，將F10直腸測壓管置入直腸壺腹部。恥骨聯合水平大氣壓調零后連接測壓管，室溫下以30 mL/min恒定速度向膀胱內灌注生理鹽水，到達膀胱最大測壓容量時停止灌注，再次囑患者排尿，排尿結束后進行靜態(tài)尿道測壓檢查。尿流動力學檢查測定過程中所有數據均由尿流動力學儀器自動記錄，如最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)(包括自由尿流率及排尿期壓力-流率測定時的尿流率)、最大逼尿肌壓(maximum detrusor pressure，Pdet. Qmax)等。應用UDS-600軟件自動分析，并生成Schaefer列線圖。根據Schaefer列線圖結合直線被動尿道阻力關系(passive urethral resistance relation，PURR)定量分析確定BOO程度。梗阻程度由Qmax和Pdet.max的對應點所在位置決定。BOO程度分為7度：0～Ⅰ度為無梗阻，Ⅱ度為可疑梗阻，Ⅲ～Ⅵ度有梗阻，且梗阻程度依次增加。膀胱出口梗阻指數(bladder outlet obstruction index，BOOI)根據公式BOOI= Pdet.Qmax-2Qmax自行計算，>40可判斷為梗阻，<20為非梗阻，20～40為可疑，一般認為BOOI越大，梗阻越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析根據IPP大小，人為分成3組，Ⅰ組IPP≤10 mm、Ⅱ組IPP 10～20 mm、Ⅲ組IPP≥20 mm，應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對各組包括IPSS評分、QOL評分、前列腺體積及Pdet.Qmax、BOOI、BOO程度等進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用F檢驗(注意檢驗方差齊性；若P<0.05再進行每兩組之間比較的q檢驗)，等級資料采用非參數檢驗，相關分析采用Spearman等級相關分析，采用受試者工作特征曲線分析各指標診斷界點的靈敏度和特異度，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組基本資料比較Ⅰ組IPP值為4～10 mm，平均(7.38±1.52)mm；Ⅱ組IPP值為11～19 mm，平均(15.02±2.59)mm；Ⅲ組IPP值為20～42 mm，平均(26.77±5.65)mm。各組之間年齡、IPSS評分、QOL評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，前列腺體積有統(tǒng)計學差異(P<0.05,表1)。

組別例數年齡(歲)IPSSQOL前列腺體積(mL)Ⅰ組3769.00±5.8823.03±2.564.19±0.8141.86±9.09 Ⅱ組5369.23±5.3223.04±2.264.23±0.6761.17±15.04#Ⅲ組3570.63±4.7923.97±2.074.51±0.7490.66±19.44*F值1.0022.0952.17996.012P值>0.05>0.05>0.05<0.05

每兩組之間比較的q檢驗結果顯示：與Ⅰ組和Ⅱ組分別比較，*P<0.05；與1組比較，#P均<0.05。

2.2 各組尿動力學指標比較各組之間Qmax、PVR、Pdet.Qmax、BOOI及梗阻程度、膀胱頸壓均有統(tǒng)計學差異(P<0.05，表2)，即不同IPP組間在尿動力學檢查方面有顯著差異。

組別例數Qmax(mL/s)PVR(mL)Pdet.Qmax(cmH2O)BOOIBOO程度膀胱頸壓(cmH2O)Ⅰ組37 9.70±2.1138.11±28.1791.24±11.3654.84±10.75 3.27±0.6131.11±4.58Ⅱ組53 7.89±2.11#46.23±27.5492.79±9.5364.19±9.60# 3.75±0.48#32.91±4.76Ⅲ組35 6.50±2.1468.00±31.23*97.60±11.36*76.60±8.97* 4.23±0.49*38.54±6.29*F值20.79710.4473.54344.70630.29520.371P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

每兩組之間比較的q檢驗結果顯示：與Ⅰ組和Ⅱ組分別比較，*P均<0.05；與1組比較，#P均<0.05。

2.3 IPP與BOO關系分別將IPP與BOOI和BOO程度做相關分析(rBOOI=0.674，rBOO程度=0.587，P均<0.05)，表明IPP與BOO有較顯著正相關關系。

2.4 IPP預測BOO按照ICS參考標準，我們將BOOI>40定義為BOO，采用受試者工作特征(ROC)曲線分別分析IPP及尿動力學檢查各項指標，判斷BOO的敏感性和特異性，結果顯示患者BOO程度具有一定程度的相關性，各參數的ROC曲線下面積見表3，各參數診斷BOO的界點所對應的靈敏度及特異度見表4。

表3 IPP、Qmax、PVR、Pdet.Qmax、膀胱頸壓ROC曲線下面積

參數ROC曲線下面積P值95%可信區(qū)間IPP0.8730.0010.790～0.955Qmax0.2400.0210.132～0.348PVR0.6340.2350.455～0.813Pdet.Qmax0.9890.0000.973～1.005膀胱頸壓0.7300.0410.597～0.864

表4 IPP、Qmax、Pdet.Qmax、膀胱頸壓診斷BOO的靈敏度及特異度

參數數值靈敏度1-特異度IPP10.500.7370.14311.500.6950.14312.500.6690.000Qmax8.550.4071.000Pdet.Qmax8.650.3980.8578.800.3640.85778.500.9660.14379.500.9580.00081.000.9410.000膀胱頸壓29.500.7880.42930.500.7370.28631.500.6530.286

3 討 論

據上述研究結果，我們認為，前列腺增生癥患者的年齡和主觀評分IPSS評分和QOL評分與IPP無關；IPP越長，前列腺體積越大，Qmax也越小，BOO越明顯；逼尿肌壓力在IPP<20 mm的范圍內沒有顯著差異，但當IPP≥20 mm時開始出現差異。另外，不能簡單采用殘余尿的多少來判斷BOO，這與多數學者研究結果相同[2]。而選用Qmax，雖然P<0.05，有一定參考意義，但沒找到既有較高的靈敏度、同時又有較高特異度的合適的值，作為判斷BOO的參考值可信度不高[3]。選用IPP來作為參考，當IPP超過12 cm左右時，準確率(靈敏度)高，誤診率(1-特異度)低，約登指數約為0.67，可用來判斷BOO，可信度較高。而用Pdet.Qmax作為參考，在80 cmH2O左右，能得到很高的靈敏度及特異度，約登指數約為0.95，說明以Pdet.Qmax超過80 cmH2O左右來判斷BOO，可信度很高，這也與多數學者研究結果一致[4]。同理，選用膀胱頸壓力，在30 cmH2O左右時能得到較高的靈敏度及特異度，約登指數約0.45，可作為可信度一般的參考值。

前列腺增生癥導致的BOO是最重要的病理生理過程，目前除了尿動力學檢查中壓力-流率測定外是公認的標準外[5]，暫時沒有其他準確的指標，許多學者通過研究，初步推斷IPP可以粗略評估BOO，但究竟IPP達到多少可以診斷梗阻，卻無明確定論，我們通過回顧性分析壓力-流率測定確診為BOO的病例，認為當IPP超過12 cm時，診斷BOO較為可靠，同時我們也發(fā)現尿動力學檢查中其他指標，比如最Pdet.Qmax和膀胱頸壓力，在一定程度上也可用來判斷是否存在BOO。而我們平時常用的Qmax，其對BOO的診斷價值有待商榷，因為它受許多因素的影響，比如檢查的環(huán)境、患者尿量等，即便Qmax確實下降，也未能完全排除由于膀胱逼尿肌收縮乏力導致的下降。

從解剖學的角度來看，正常膀胱頸呈微凹狀，有利于排尿時膀胱頸、后尿道形成漏斗狀，此外排尿阻力與后尿道長度呈正相關。增生的前列腺腺體突入膀胱內形成了“球狀瓣”，就像一個“項圈”環(huán)繞尿道周圍，阻止了“漏斗”的形成，同時也增加了后尿道長度，兩者皆可導致排尿阻力增加[6]。有學者將其解釋為 “球瓣”型梗阻，即破壞膀胱頸的漏斗效應導致膀胱運動障礙[7]。

相對于尿動力學檢查，IPP在臨床上的開展要容易的多，在有開展B超檢查的單位，只要稍加培訓的超聲科醫(yī)生或泌尿科醫(yī)生都能完成。其簡單、方便、無創(chuàng)、費用低，如若能準確預判有無BOO，將給臨床帶來極大的方便。而且，它也具有一些尿動力學檢查不具備的優(yōu)勢，比如一些尿潴留留置尿管或者在留置膀胱測壓管的情況下無法自行小便的患者，尿動力學檢查并不能提供準確的壓力-流率測定數據，而B超檢查卻不受這些因素的影響。有學者不單純從IPP的長度來研究有無BOO，還從前列腺增生組織向膀胱內突入部分與膀胱所成夾角方面來研究[8]，得出的結論也是有一定的意義，并且其參考意義比單純IPP長度要大。由于前列腺增生時導致BOO的組織主要來源于前列腺移行帶，故也有學者采用核磁共振或高分辨率超聲檢查方法，從移行帶各徑線長度來分析其與BOO的關系[9]，認為結論可靠性更高，但該檢查對檢查者及B超設備的要求也更高，只能作為額外參考值。對于那些還沒開展尿動力學檢查的單位，IPP可作為一個良好的參考指標或術前篩選，但其作為一項解剖性參數，作用無法取代尿動力學檢查，對于那些較為復雜的病例特別是懷疑膀胱逼尿肌乏力的病例，或者對于小體積前列腺但梗阻癥狀較重及功能性BOO患者的評價還需進一步行尿動力學檢查加以明確[10]。

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(編輯 何宏靈)

Correlation between intravesical protrusion of prostate and bladder outlet obstruction in benign prostatic hyperplasia

XIN Yu-hong, LI Dai, GAN Ri-qiang, ZHENG Dong-sheng, ZHAO Zhen-hua,CHEN Shi-jie, ZHAO Guo-ping

(Department of Urology, People’s Hospital of Jiangmen City, Jiangmen 529000, China)

Objective To investigate the correlation and value of intravesical protrusion of prostate (IPP) and bladder outlet obstruction (BOO) in benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods Patients with BPH during Jan. 2012 and Dec. 2013 were divided into 3 groups according to IPP. The correlation between IPP, urine dynamic test index and BOO were analyzed. Results Prostate volume, maximum urine flow rate, index of BOO and degree in different groups showed statistical differences. Defining IPP greater than or equal to 12 mm as the judgment of BOO, its sensitivity and specificity would be higher, the Youden index was 0.67. Conclusion IPP can be used as a simple method to diagnose BOO.

intravesical protrusion of the prostate; benign prostatic hyperplasia; bladder outlet obstruction; urine dynamics test

2014-11-25

2014-12-11

辛玉宏(1982-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：泌尿系腫瘤.E-mail:xinyuhong1982@hotmail.com

R697.3

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-02-011