血清同型半胱氨酸和β2-微球蛋白檢測(cè)對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)后腎功能損傷的評(píng)估價(jià)值

俞國(guó)鋒，湯金榮，馬偉雄，李 璇

(上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海 201500)

·臨床研究·

血清同型半胱氨酸和β2-微球蛋白檢測(cè)對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)后腎功能損傷的評(píng)估價(jià)值

俞國(guó)鋒，湯金榮，馬偉雄，李 璇

(上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海 201500)

目的 探討血清同型半胱氨酸(Hcy)及β2-微球蛋白(β2-MG)檢測(cè)對(duì)體外沖擊波碎石(SWL)術(shù)后腎功能損傷的評(píng)估價(jià)值。方法 選擇58例在我院行SWL術(shù)患者，分別檢測(cè)SWL術(shù)前、術(shù)后24 h、3 d、7 d、1月血清肌酐(SCr)、血清Hcy及β2-MG水平。分析術(shù)后血清Scr、Hcy及β2-MG陽(yáng)性檢出率，術(shù)前、術(shù)后血清SCr、Hcy及β2-MG變化。結(jié)果 術(shù)后24 h 血清Scr、Hcy及β2-MG陽(yáng)性檢出率分別為3.4%、94.8%和93.1%，術(shù)后第3天為1.7%、86.2%和81.0%，術(shù)后第7天為0%，34.5% 和27.6%，術(shù)后1月為0%、8.6%和5.2%。血清Hcy及β2-MG在術(shù)后24 h(血清Hcy：術(shù)前vs.術(shù)后24 h，P<0.01；血清β2-MG：術(shù)前vs.24 h，P<0.01)、3 d(血清Hcy：術(shù)前vs.術(shù)后3 d，P<0.01；血清β2-MG：術(shù)前vs.術(shù)后3 d，P<0.01)顯著上升，與術(shù)前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，血清Hcy及β2-MG在術(shù)后第7天下降至正常水平。Scr水平在術(shù)后24 h上升(P<0.05)，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后第3天盡管有上升，但與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 血清同型半胱氨酸及β2微球蛋白聯(lián)合評(píng)估SWL術(shù)后腎功能損傷具有重要價(jià)值，并且可為再次行SWL術(shù)提供治療時(shí)間參考。

體外沖擊波碎石；血清同型半胱氨酸； 血清肌酐；血清β2-微球蛋白；腎功能損傷

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，SWL)是治療腎盂及中上盞結(jié)石的首選方法。近年關(guān)于SWL對(duì)腎臟損傷的關(guān)注也逐漸增多。但對(duì)于SWL術(shù)后一直缺乏敏感而又特異性的分子標(biāo)志物準(zhǔn)確評(píng)估腎臟損傷。同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是由甲硫氨酸去甲基化生成的含硫氨基酸。血清同型半胱氨酸水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化以及慢性腎功能損傷密切相關(guān)[1]。血清β2-微球蛋白(β2-MG)可反應(yīng)腎小管重吸收功能，急慢性腎功能衰竭患者β2-MG會(huì)出現(xiàn)異常升高。本文通過檢測(cè)腎結(jié)石SWL術(shù)后血清Hcy及β2-MG水平變化，分析血清Hcy及β2-MG與SWL的相關(guān)性以及血清Hcy及β2-MG作為腎臟氧化應(yīng)急損傷標(biāo)志物可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇自2013年1月～2014年4月我院收治的58例行SWL的腎結(jié)石患者，男32例、女26例，年齡36～65歲，平均(47±11)歲。排除腎功能不全以及高血壓、腦梗死、冠心病等心腦血管疾病?；颊呔炇鹬橥狻?/p>

1.2 治療方法SWL術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)檢查(肝腎功能、電解質(zhì))，排除SWL禁忌證。采用上海交大JC-ESWL碎石機(jī)，使用B超定位，工作電壓6.0～9.3 kV，每次治療沖擊波次數(shù)2 000～2 500次，平均2 200次。B超顯示器指引下，根據(jù)結(jié)石的位置、生理解剖特點(diǎn)以及結(jié)石的形狀、體積隨時(shí)調(diào)整患者的位置以及操作臺(tái)的位置，以保證結(jié)石出現(xiàn)在B超顯示器的正中位置。排除≥2次碎石治療以及術(shù)后出現(xiàn)石街、膿毒血癥以及輸尿管梗阻病例。碎石后予以抗炎解痙止痛治療，囑患者多飲水，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

1.3 檢測(cè)方法及參考值范圍所有患者SWL術(shù)前、術(shù)后24 h、3 d、7 d、1月檢測(cè)血清Scr、Hcy及β2-MG水平。 Scr正常參考值范圍男性為 44～133 μmol/L，女性：70～108 μmol/L，血清β2-MG正常參考范圍為0～12 mg/L， 血清Hcy正常參考范圍為5～15 μmol/L。

2 結(jié) 果

2.1 檢測(cè)指標(biāo)的陽(yáng)性檢出率本組58例行SWL一次碎石成功，其中男性32例(55.2%)，女性26例(44.8%)。SWL術(shù)前、術(shù)后血清SCr、Hcy及β2-MG陽(yáng)性檢出率見表1。SCr陽(yáng)性檢出率較低，在術(shù)后24 h 僅2例，第3天1例，之后均未檢出陽(yáng)性。 血清Hcy及β2-MG陽(yáng)性檢出率要明顯高于SCr。術(shù)后24 h血清Hcy及β2-MG陽(yáng)性檢出率分別高達(dá)94.8%和93.1%，第7天陽(yáng)性檢出率則顯著下降(27.6%)。

表1 SWL前后血清Scr、Hcy及β2-MG陽(yáng)性檢出率 [例數(shù)(%)]

檢測(cè)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后24h3d7d1月Scr58(100)2(3.4)1(1.7)0(0)0(0)Hcy58(100)55(94.8)50(86.2)20(34.5)5(8.6)β2-MG58(100)54(93.1)47(81.0)16(27.6)3(5.2)

2.2 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間檢測(cè)指標(biāo)比較與術(shù)前檢測(cè)值相比，在SWL術(shù)后24 h、術(shù)后第3天血清Hcy及β2-MG(P<0.01)均顯著升高，至術(shù)后第7天已逐步恢復(fù)，與術(shù)前比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。Scr水平術(shù)后 24 h(P<0.05)后也出現(xiàn)上升，但在第3天盡管有上升，與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表2)。

檢測(cè)指標(biāo)術(shù)前術(shù)后24h3d7d1月SCr(μmol/L)77.4±10.5 83.7±17.3*80.9±15.479.8±10.479.1±6.5 Hcy(μmol/L)9.3±1.820.5±5.6*18.6±2.0*11.5±1.1 8.5±1.6β2-MG(mg/L)7.1±1.915.3±2.7*14.8±2.0*8.3±4.47.5±2.6

*與術(shù)前比較，P<0.05。

3 討 論

SWL是治療腎結(jié)石的有效方法，盡管并發(fā)癥低，但其對(duì)腎功能的損傷不應(yīng)被忽視。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腎結(jié)石的SWL治療比任何其他部位更易直接損傷腎臟。腎臟損傷是SWL較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，損傷之后形成的疤痕可導(dǎo)致永久性腎單位損失，并可導(dǎo)致一系列長(zhǎng)期的不良影響，甚至出現(xiàn)不可逆的急性腎功能衰竭[2]。但對(duì)于SWL術(shù)后患者，臨床一直缺乏敏感、特異性好的分子標(biāo)志物用以準(zhǔn)確評(píng)估腎臟損傷。Scr作為判斷腎功能的經(jīng)典指標(biāo)，缺點(diǎn)是對(duì)于早期腎臟的損傷反應(yīng)靈敏度較差。目前，臨床判斷腎功能的主要指標(biāo)包括肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)、Scr、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)等。Ccr雖然能直接反映腎小球?yàn)V過率，判斷腎功能損害，但測(cè)定需要使用外源性標(biāo)志物，操作復(fù)雜。Scr和BUN受年齡、性別、肌肉活動(dòng)等因素的影響，而與腎臟的自身代償能力較強(qiáng)，腎功能損害早期Scr和BUN水平無明顯改變，只有當(dāng)腎功能損害超過50%時(shí)才發(fā)生改變。因此，在Scr和BUN不適合監(jiān)測(cè)SWL術(shù)后腎功能變化。

Hcy是一種含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸過程中的一個(gè)重要中間產(chǎn)物，在維持蛋氨酸正常循環(huán)進(jìn)行中起重要作用[3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道在糖尿病腎病患者中，腎功能分級(jí)越高(根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率分級(jí))，血清Hcy水平越高，并且均顯著高于正常對(duì)照組[4]。根據(jù)表1結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，55例(94.8%)患者的血清Hcy在SWL術(shù)后24 h即出現(xiàn)升高，在術(shù)后第3 d出現(xiàn)下降。綜合陽(yáng)性檢出率以及術(shù)后變化水平，

血清Hcy在反應(yīng)腎臟損傷方面要優(yōu)于SCr。β2-MG是由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，其廣泛存在于腦脊液、血液、唾液、尿液以及初乳中。β2-MG在血清中濃度非常恒定，能通過腎小球，原尿中99.9%的β2-MG被腎臟近曲小管吸收和降解[5]，血清β2-MG可以反應(yīng)腎小管的重吸收功能，同時(shí)也可以用于評(píng)估腎臟急慢性損傷。SWL術(shù)后，血清β2-MG也出現(xiàn)顯著升高，而在術(shù)后第7 d則下降至正常水平。因此，SWL術(shù)后，血清Hcy及β2-MG可作為腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并且可以為首次SWL治療失敗或者需要多次SWL的患者選擇再次治療間隔提供參考。SWL治療引起的腎臟急性損傷，可以導(dǎo)致局部黏膜組織的異常改變，體外沖擊波對(duì)腎臟的損害可以通過吸收和纖維化方式修復(fù)。多次碎石對(duì)腎盂和腎盞損害可持續(xù)存在，但腎實(shí)質(zhì)和功能損害可以逐漸恢復(fù)正常[6]。筆者認(rèn)為，連續(xù)兩次運(yùn)用SWL治療腎結(jié)石的間隔時(shí)間至少大于1周，應(yīng)在10～14 d或略長(zhǎng)為宜。

[1] VANIZOR KURAL B, OREM A, CIMSIT G, et al. Plasma homocysteine and its relationships with atherothrombotic markers in psoriatic patients[J]. Clin Chim Acta, 2003, 332: 23-30.

[2] MCATEER JA, EVAN AP. The acute and long-term adverse effects of shock wave lithotripsy[J]. Semin Nephrol, 2008, 28(2): 200-213.

[3] JAMISON RL, HARTIGAN P, KAUFMAN JS, et al. Effect of homocysteine lowering on mortality and vascular disease in advanced chronic kidney disease and end-stage renal disease: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2007, 298: 1163-1170.

[4] 賈立川, 許利民. 同型半胱氨酸及胱抑素C聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病早期診斷的價(jià)值[J]. 山東醫(yī)藥, 2013, 53(25): 56-57.

[5] 秦望森, 鄧予暉, 劉章鎖. 胱抑素C、C反應(yīng)蛋白、尿β2微球蛋白在高血壓腎損診斷的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2013,16(11): 2018-2010.

[6] 李航, 張剛, 劉學(xué)敏, 等. 多次體外沖擊波碎石對(duì)腎臟的影響[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2010, 15(6): 445-450.

(編輯 王 瑋)

The role of serum homocysteine and β2-microglobulin in the evaluation of renal function after extracorporeal shock wave lithotripsy

YU Guo-feng, TANG Jin-rong, MA Wei-xiong, LI Xuan

(Department of Urology, Jinshan Hospital of Shanghai Sixth People’s Hospital, Shanghai 201500, China)

Objective To explore the value of serum homocysteine (Hcy) and β2-microglobulinin (β2-MG) in the evaluation of renal function after extracorporeal shock wave lithotripsy (SWL). Methods A total of 58 patients with kidney stones treated with SWL in our hospital during Jan. 2013 and Apr. 2014 were collected. Serum Scr, Hcy and β2-MG were detected before operation, 24 hours, 3 days, 7 days and 1 month after operation. Results The abnormal rate of Scr, Hcy and β2-MG 24 hours, 7 days, and 1 month after SWL were: 3.4%, 94.8% and 93.1%; 1.7%, 86.2% and 81.0%; 0%, 34.5% and 27.6%; 0%, 8.6% and 5.2%. The serum levels of Hcy and β2-MG were significantly increased 24 hours and 3 days after SWL compared with those before operation (allP<0.01). The Scr level was also increased 24 hours and 3 days after SWL, but there was no difference between the values pre-SWL and 3 days after operation (P>0.05). Conclusion Serum homocysteine and β2-microglobulin could serve as markers to evaluate renal function after SWL and provide reference for the timing of next SWL.KEY WORDS:extracorporeal shock wave lithotripsy; homocysteine; serum creatinine; β2-microglobulin; renal impairment

2014-11-10

2014-12-11

俞國(guó)鋒(1975-),男(漢族)，學(xué)士學(xué)位，主治醫(yī)師. 研究方向:泌尿系結(jié)石.E-mail：yuguofeng1016@hotmail.com

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015-02-010