冠狀動脈旁路移植術(shù)后心室電風(fēng)暴臨床特點(diǎn)分析

冠狀動脈旁路移植術(shù)后心室電風(fēng)暴臨床特點(diǎn)分析

鄭曉舟，梁家立，苗強(qiáng)，楊哲，張波，張勇，孫浩峰，徐連彬，任超

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南250000)

摘要：目的總結(jié)冠狀動脈旁路移植術(shù)后發(fā)生心室電風(fēng)暴(VES)的臨床特點(diǎn)及治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析6例冠狀動脈旁路移植術(shù)后發(fā)生VES的患者資料，分析VES的發(fā)作特點(diǎn)，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果1例前壁心肌梗死患者冠狀動脈旁路移植術(shù)前即發(fā)生VES，表現(xiàn)為頑固的心室顫動，術(shù)后仍頻繁發(fā)作。其余5例均為術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生VES，表現(xiàn)為由多形性室性心動過速轉(zhuǎn)為心室顫動2例、心室顫動1例、陣發(fā)性室性心動過速2例。發(fā)作VES時(shí)均行電除顫及電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)治療，靜脈注射胺碘酮、利多卡因、艾司洛爾等，并予糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒、改善心肌缺氧、改善心功能等治療。術(shù)后1例心室顫動頻繁且頑固，經(jīng)反復(fù)電除顫無效死亡。其余5例均于術(shù)后7～12 d恢復(fù)穩(wěn)定的竇性心律。隨訪6～72個(gè)月，所有患者無心絞痛發(fā)作，心功能均達(dá)到Ⅱ級以上，活動耐力明顯增強(qiáng)，無心室顫動或室性心動過速發(fā)生。結(jié)論 VES是冠狀動脈旁路移植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，多于術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為頑固性的室性心動過速或心室顫動，及時(shí)行電轉(zhuǎn)復(fù)或電除顫、配合藥物轉(zhuǎn)復(fù)是治療的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：冠狀動脈；旁路移植術(shù)；心律失常；心室顫動；心室電風(fēng)暴；轉(zhuǎn)復(fù)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.017

中圖分類號：R541.7；R654.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：(2015-06-20)

心室電風(fēng)暴(VES)是由于心室電活動極度不穩(wěn)定導(dǎo)致的惡性心律失常，指24 h內(nèi)自發(fā)發(fā)生的2次或2次以上的室性心動過速或心室顫動、需要行緊急電復(fù)律或電除顫的臨床癥候群[1]。VES最常見的原因是心肌缺血，而冠狀動脈疾病外科手術(shù)后發(fā)生的VES非常少見[2]。我們回顧性分析了2001年1月～2013年12月于我院行冠狀動脈旁路移植術(shù)后發(fā)生VES的6例患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)其臨床特點(diǎn)及治療方法。

1資料分析

1.1臨床資料本組患者共6例，男2例、女4例，年齡57～73歲。均確診為冠心病?；颊呔械湫托慕g痛癥狀；術(shù)前查體心前區(qū)均未聞及病理性心臟雜音；心電圖檢查示心肌缺血，其中4例合并陳舊性下壁心肌梗死，1例合并前壁心肌梗死同時(shí)頻發(fā)心室顫動；冠狀動脈造影檢查示均為彌漫性三支病變；超聲心動圖檢查示均有節(jié)段性室壁運(yùn)動不良，左心室射血分?jǐn)?shù)0.35～0.58，其中合并二尖瓣輕度反流3例，室壁瘤形成1例；X線檢查示心胸比例0.47～0.54?；颊呔鶕衿诨蛳奁谛泄跔顒用}旁路移植術(shù)，術(shù)后心肌缺血均得到改善，血管橋通暢，術(shù)后監(jiān)護(hù)和心電圖檢查示無新的心肌梗死發(fā)生，血電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。

1.2VES發(fā)作情況1例前壁心肌梗死4周的67歲女性患者術(shù)前在外院即發(fā)生VES，表現(xiàn)為頻發(fā)的心室顫動，安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)后轉(zhuǎn)入我院，行冠狀動脈旁路移植術(shù)后仍頻繁發(fā)生心室顫動。其余5例均為術(shù)后48 h內(nèi)(7～41 h)發(fā)生VES，表現(xiàn)為由多形性室性心動過速轉(zhuǎn)為心室顫動2例、心室顫動1例、陣發(fā)性室性心動過速2例。1例稍給予物理刺激即發(fā)生室性心動過速，停止刺激后可維持穩(wěn)定的竇性心律，考慮與交感過度興奮導(dǎo)致的內(nèi)源性兒茶酚胺驟然分泌過多有關(guān)。最頻繁時(shí)發(fā)作次數(shù)均>10次/24 h。

1.3VES治療方法①電除顫及電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)治療：1例術(shù)前即發(fā)生VES者由于行冠狀動脈旁路移植術(shù)前安裝了ICD，可隨時(shí)自主進(jìn)行電除顫；3例術(shù)后發(fā)生心室顫動的患者均進(jìn)行了10次以上的電除顫，其中1例發(fā)作最頻繁時(shí)1 d內(nèi)即進(jìn)行27次電除顫；另外2例發(fā)生陣發(fā)性室速的患者盡管發(fā)作較頻繁，但大多于發(fā)作后數(shù)秒鐘內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，其中1例因單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(>10 s)而進(jìn)行了電復(fù)律。②藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療：本組均持續(xù)靜脈注射抗心律失常藥物，單用或聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮10～15 μg/(kg·min)、利多卡因15～30 μg/(kg·min)、艾司洛爾50～200 μg/(kg·min)等藥物。③糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒：嚴(yán)密監(jiān)測血電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充K+和Mg2+，使血清K+保持在4.5 mmol/L以上。④改善心肌缺氧：適當(dāng)延長術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，選擇最佳的通氣模式，及時(shí)調(diào)整各項(xiàng)通氣參數(shù)，血氧飽和度維持在98%以上為宜，待血流動力學(xué)基本穩(wěn)定、血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意后再嘗試脫機(jī)。⑤改善心功能：適度利尿治療，以減輕心臟前負(fù)荷；發(fā)生低心排的患者必要時(shí)行主動脈內(nèi)球囊反搏治療。

1.4VES治療結(jié)果 1例術(shù)后心室顫動發(fā)作頻繁且頑固，經(jīng)反復(fù)電除顫失敗，搶救無效于術(shù)后第13日死亡。其余5例均于術(shù)后7～12 d恢復(fù)穩(wěn)定的竇性心律，并于1周后出院。出院后隨訪6～72個(gè)月，于第1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，所有患者無心絞痛發(fā)作，心功能均達(dá)到Ⅱ級以上，活動耐力明顯增強(qiáng)，24 h動態(tài)心電圖示存在室性期前收縮4例，其中1例少于1 000次/24 h，其余3例為1 000～3 000次/24 h，均無自覺癥狀。所有患者隨訪期間無心室顫動或室性心動過速發(fā)生。

2討論

VES是心源性猝死的重要機(jī)制，發(fā)病急、病情重、復(fù)蘇難、病死率高，因此應(yīng)迅速識別、及時(shí)救治，以盡快挽救患者生命，降低病死率。VES最常見的原因是心肌缺血或心肌梗死[3～5]。冠狀動脈旁路移植術(shù)是治療冠心病的常用方法之一，經(jīng)手術(shù)治療后可明顯改善心肌供血，故理論上冠狀動脈旁路移植術(shù)后不應(yīng)出現(xiàn)VES。臨床治療中也發(fā)現(xiàn)冠狀動脈旁路移植術(shù)后發(fā)生VES的患者非常少見，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也很少，多為個(gè)別病例報(bào)道[2,6～8]。

冠狀動脈旁路移植術(shù)后發(fā)生VES的原因比較復(fù)雜，除心肌缺血外，也與圍術(shù)期心肌梗死、低血糖、心功能不全、心臟擴(kuò)大、低血壓、低鉀血癥、低鎂血癥、體外循環(huán)和麻醉、交感神經(jīng)過度興奮等有關(guān)[3,7]。本組共6例行冠狀動脈旁路移植術(shù)后發(fā)生VES，患者術(shù)后心肌缺血均得到改善，無新的心肌梗死發(fā)生，且電解質(zhì)、血糖均在正常范圍，除1例因術(shù)前發(fā)生前壁心肌梗死導(dǎo)致VES外，其余5例均為術(shù)后發(fā)生，且發(fā)生原因均不明確，考慮可能與手術(shù)中對心肌的創(chuàng)傷、心肌水腫和再血管化后心肌恢復(fù)血流而產(chǎn)生的再灌注損傷以及交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)。

VES發(fā)病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)[4]：①起病急，預(yù)后差；②出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的危及生命的室性心動過速或心室顫動，可表現(xiàn)為多形性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速或心室顫動；③發(fā)病前可有預(yù)警心電圖表現(xiàn)，如竇性心動過速、頻發(fā)的室性早搏、多源多形性室性早搏、出現(xiàn)“R on T”現(xiàn)象、長Q-T或短Q-T間期、異常J波等。本組6例中除1例術(shù)前即存在心室顫動外，其余5例均為術(shù)后48 h內(nèi)急性起病，其中起病即為心室顫動1例，由多形性室性心動過速轉(zhuǎn)為心室顫動2例，室性心動過速2例。

VES發(fā)作時(shí)單獨(dú)使用抗心律失常藥物大多無效，發(fā)生心室顫動或室性心動過速時(shí)往往需要電除顫或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)。電除顫和電復(fù)律是恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定的首要措施。本組中1例由ICD自動除顫，3例使用了多次電除顫治療，1例使用了同步電復(fù)律治療。但同時(shí)也應(yīng)注意到，由于反復(fù)的體外電除顫會對機(jī)體和心肌產(chǎn)生損傷，因此對于頑固性的VES應(yīng)盡早安裝植入型ICD。植入ICD因放電量小、除顫更及時(shí)，效果可能優(yōu)于體外電擊除顫。本組死亡的1例患者因術(shù)后心室顫動發(fā)作過于頻繁，反復(fù)行電除顫，至術(shù)后第13天時(shí)除顫失效，最后死亡，如能早期植入ICD有可能會避免死亡。

在VES的藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療方面，靜脈注射β受體阻斷劑是最有效的治療藥物[1]。主要的轉(zhuǎn)復(fù)治療藥物為β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因等[9]。在電除顫和電復(fù)律的同時(shí)，采用藥物治療能夠有效協(xié)助電除顫和電復(fù)律，控制VES發(fā)作并減少復(fù)發(fā)。但VES對抗心律失常藥物有抵抗，單純使用抗心律失常藥物往往無效[2～4]。臨床上通常需要聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和β受體阻斷劑，還可聯(lián)合應(yīng)用利多卡因等抗心律失常藥物。本組均使用了艾司洛爾、胺碘酮和利多卡因。在VES發(fā)作時(shí)如未能有效轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)于電轉(zhuǎn)復(fù)后給予持續(xù)靜脈注射抗心律失常藥物，以盡可能地維持竇性心律。另外，可通過改善心功能、保證供氧、維持電解質(zhì)和酸堿平衡、適度鎮(zhèn)靜，以盡可能地去除VES發(fā)作的誘因，對于VES的治療也具有重要作用。

我們體會，盡管冠狀動脈旁路移植術(shù)后VES比較少見，但由于其發(fā)病急，預(yù)后差，臨床上需要引起足夠的重視。VES多發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，故術(shù)后早期需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，認(rèn)真觀察心電圖改變，對術(shù)后出現(xiàn)竇性心動過速、頻發(fā)室性早搏、多源多形性室性早搏、長Q-T或短Q-T間期、異常J波等預(yù)警心電圖表現(xiàn)的患者要高度警惕，可提前預(yù)防性使用抗心律失常藥物，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理可能出現(xiàn)的惡性心律失常。對于頑固性心室顫動的患者，若經(jīng)積極治療超過1周仍不見好轉(zhuǎn)，則應(yīng)盡早植入ICD，以提高患者生存率。

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