肝硬化門靜脈高壓診治研究進(jìn)展

河北省承德市第三醫(yī)院（067000）高健 于游嵩 左桂枝 王志偉

河北省承德市平泉縣黨壩中心醫(yī)院（067511）徐長有

肝硬化是內(nèi)科比較常見的疾病之一，由一種或多種原因引起的慢性、再生性、彌漫性肝損害。在我國，大部分肝硬化患者首先感染乙肝病毒，進(jìn)而發(fā)展為乙肝肝硬化?；颊咧饕性?0～50歲，性別間有明顯差異，男女比例為4∶1[1]。門靜脈高壓癥是乙肝肝硬化最常見并發(fā)癥之一，臨床癥狀為門靜脈壓力大于14.7 mmHg。門靜脈高壓后，容易造成食管、胃底靜脈曲張[2]。門靜脈壓力過大時，會導(dǎo)致血管破裂形成致命性上消化道大出血，其死亡率高達(dá)30%[3],其作用機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)就肝硬化門靜脈高壓的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 肝硬化門靜脈高壓發(fā)病機(jī)制

肝硬化門脈高壓癥發(fā)生時，門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)發(fā)生紊亂，其形成有兩種理論分別為后向性學(xué)說和前向性學(xué)說：在肝硬化初期肝內(nèi)假小葉形成，正常門靜脈的走行遭到破壞，門靜脈血流阻力增高，門靜脈系統(tǒng)壓力隨之升高，門靜脈被動充血，此為“后向血流”機(jī)制。肝硬化門脈高壓癥后期，門靜脈血流量明顯增多，造成門靜脈系統(tǒng)處于高動力狀態(tài)，此為“前向血流”學(xué)說[4][5][6][7]。肝硬化發(fā)生時，肝內(nèi)形成大量纖維結(jié)締組織和假小葉，常對其周圍的門靜脈造成壓迫，引起血管扭曲閉塞，使肝內(nèi)循環(huán)發(fā)生障礙，進(jìn)而影響肝臟功能。當(dāng)血液進(jìn)入門靜脈后，門脈壓力會顯著上升，形成門靜脈高壓。

2 乙肝肝硬化診斷方法

2.1 DSA門靜脈造影檢查 DSA門靜脈造影檢查分為直接門靜脈造影和間接門靜脈造影。其優(yōu)點(diǎn)為空間分辨力強(qiáng)，能夠在一定的視野范圍內(nèi)準(zhǔn)確顯示門靜脈系統(tǒng)血流情況，同時測量其側(cè)支血管。因此，從理論上講，DSA門靜脈造影可以對肝硬化患者門靜脈系統(tǒng)情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測[8]。但是，DSA門靜脈造影檢查也存在多種弊端，例如：檢查費(fèi)相對較貴，患者對對比劑過敏，檢查對患者造成創(chuàng)傷，嚴(yán)重肝腎功能不全、高血壓、心臟功能不全或凝血功能障礙的患者在進(jìn)行DSA門靜脈造影檢查時，容易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，所以不適于進(jìn)行DSA門靜脈造影檢查[9]。

2.2 MRI檢查 磁共振門靜脈成像(MRA)可分為非增強(qiáng)門靜脈成像及增強(qiáng)門靜脈成像。MRA可以清晰的顯示門靜脈系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，以及門靜脈周圍的側(cè)支血管，并且能精確對脾周血管門靜脈海綿樣變結(jié)構(gòu)進(jìn)行辨認(rèn)，以及從不同視角對脾周血管、胃后靜脈、腹膜后靜脈叢、左胃網(wǎng)膜靜脈等處進(jìn)行準(zhǔn)確檢查。MRA成像的空間分辨力和準(zhǔn)確度均高于DSA門靜脈造影檢查、CT檢查、超聲檢查。但是，MRA檢查成像時間較長，難以對腹部進(jìn)行全方位掃描，無法對側(cè)支循環(huán)的全貌反映。鄰近器官(如胰腺、腎或小腸)及鄰近血管信號強(qiáng)化也可能會對門靜脈側(cè)支循環(huán)的反映產(chǎn)生影響。

3 肝硬化門靜脈高壓的治療

3.1 藥物治療 臨床上常用的藥物主要為兩類，分別為血管擴(kuò)張劑和血管收縮劑。常用的藥物有硝酸酯類、非選擇性β受體阻滯劑、血管緊張素II受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑等，以及用于治療食管胃靜脈曲張急性出血的生長抑素、血管加壓素等。

3.2 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療主要是針對門靜脈高壓癥所造成的食管胃底靜脈曲張破裂大量出血難以控制的情況。目前，臨床上常用的內(nèi)鏡治療方法包括：曲張靜脈套扎療法和內(nèi)鏡下注射硬化劑或組織粘合劑法。Tait等通過對比研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎療法與硬化劑注射療法療效無明顯差異，但是曲張靜脈套扎療法操作更為簡單，且安全性高。

3.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療是肝硬化門靜脈高壓治療的主要方法之一，其在臨床上最常用的兩種手術(shù)方式為分流術(shù)和斷流術(shù)；根據(jù)手術(shù)時機(jī)，又可將手術(shù)分為靜脈曲張破裂大出血期的止血、防止再出血手術(shù)和靜脈曲張為破裂出血期進(jìn)行的預(yù)防性手術(shù)。由于肝硬化患者肝細(xì)胞遭到破壞，肝功能嚴(yán)重受損，無論何種手術(shù)對患者的機(jī)體均會造成嚴(yán)重?fù)p傷，甚至有引發(fā)肝功能衰竭的可能。但是，當(dāng)食管胃底的靜脈曲張發(fā)展至重度，且III、IV度鏡下檢出糜爛點(diǎn)或紅色征時，可以選擇預(yù)防性手術(shù)進(jìn)行治療。斷流術(shù)是目前較為常見的手術(shù)方式，但目前這方面的文獻(xiàn)報道較少，需要進(jìn)一步研究才能得到更為確切的結(jié)論。

3.4 介入治療 介入手術(shù)主要是針對門靜脈引發(fā)的食管靜脈曲張破裂大出血以及肝硬化所致的持續(xù)性腹水進(jìn)行有效的治療。目前，主要應(yīng)用于治療肝硬化門靜脈高壓的介入手術(shù)技術(shù)包括：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)，部分脾栓塞術(shù)，食管-胃冠狀靜脈栓塞術(shù)等。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)主要用于治療頑固性腹水、難以控制的食管胃底靜脈曲張破裂出血，以及內(nèi)鏡下治療食管胃底曲張破裂出血無效的。部分脾栓塞術(shù)主要是對難以控制的食管胃底曲張破裂出血和門靜脈高壓癥引發(fā)的脾功能亢進(jìn)的治療。食管胃底靜脈栓塞術(shù)主要是針對出血期的食管胃底靜脈曲張破裂出血進(jìn)行治療，但對靜脈曲張未破裂出血者不作預(yù)防性治療。

3.5 肝移植手術(shù) 成功進(jìn)行肝移植手術(shù)是徹底治療肝硬化門靜脈高壓癥的最佳方法，但是由于肝源有限、配型不成功等因素的制約，肝移植手術(shù)的應(yīng)用受到極大的限制。如果患者肝功能評價為Child C或Child B伴有明顯腹水，則推薦使用肝移植手術(shù)。對于短期內(nèi)無合適肝源，且有大出血危險的患者，則應(yīng)先進(jìn)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)，等待合適肝源再進(jìn)行肝移植手術(shù)。

綜上所述，肝硬化門脈高壓癥形成的直接原因?yàn)殚T靜脈阻力升高。肝硬化發(fā)生時，肝內(nèi)形成大量纖維結(jié)締組織和假小葉，常對其周圍的門靜脈造成壓迫，引起血管扭曲閉塞，使肝內(nèi)循環(huán)發(fā)生障礙，進(jìn)而影響肝臟功能。當(dāng)血液進(jìn)入門靜脈后，門脈壓力會顯著上升，形成門靜脈高壓。另外，有許多研究表明，當(dāng)門靜脈高壓癥發(fā)生時，全身均會呈現(xiàn)高動力循環(huán)狀態(tài)，動脈循環(huán)阻力升高，反作用于門靜脈系統(tǒng)使壓力進(jìn)一步升高。

各種因素相互作用，共同介導(dǎo)肝臟慢性損傷以致成為肝硬化的病理生理變化，要想以單一的方式治療肝硬化門靜脈高壓難度很大。因此，目前仍需將藥物結(jié)合介入治療各項(xiàng)研究作為重點(diǎn)，以深入探討肝硬化發(fā)病的分子機(jī)制，為肝硬化門靜脈高壓的防治研究提供更多可能有效的干預(yù)措施。