VSD用于四肢血管損傷修復后筋膜切開減壓創(chuàng)面效果觀察

劉亞，張抒，李瑞，岳憲虎

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院，濟南 250031)

VSD用于四肢血管損傷修復后筋膜切開減壓創(chuàng)面效果觀察

劉亞，張抒，李瑞，岳憲虎

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院，濟南 250031)

目的 探討負壓封閉引流(VSD)用于四肢血管損傷修復后筋膜切開減壓創(chuàng)面的效果。方法 28例四肢主干血管損傷患者，血管損傷部位為肱動脈9例，股動脈8例，腘動脈11例；主干動脈斷裂22例，主干動脈挫傷栓塞6例；血管缺損>2 cm者9例。修復四肢血管損傷后均行筋膜切開減壓術，減壓創(chuàng)面均行VSD。術后觀察引流量、創(chuàng)面閉合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，二期行創(chuàng)面直接縫合或游離植皮關閉切口。結(jié)果 減壓創(chuàng)面7～17 d(平均12.6 d)閉合，平均使用VSD1.8次。拆除VSD時創(chuàng)面清潔，無滲出液聚留；19例創(chuàng)面直接縫合、9例經(jīng)中厚皮片游離植皮愈合，無缺血性肌攣縮和感染出現(xiàn)。結(jié)論 四肢血管損傷修復后筋膜切開減壓創(chuàng)面應用VSD有利于創(chuàng)面的早期閉合且并發(fā)癥少。

血管損傷，修復；骨筋膜室綜合征；負壓封閉引流

骨筋膜室綜合征是肢體血管損傷修復后的常見并發(fā)癥,處理不當將導致缺血性肌攣縮、肢體壞死等嚴重后果。預防性筋膜切開減壓術是治療骨筋膜室綜合征的有效方法[1],但減壓后開放創(chuàng)面需多次手術處理且治療周期長。2010年6月～2013年4月，我們將負壓封閉引流(VSD)技術用于四肢血管損傷修復后筋膜切開減壓創(chuàng)面，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組外傷患者28例，男22例，女6例；年齡16～61歲，平均38.4歲。受傷到入院時間2～9 h，平均4.4 h。顱腦損傷4例，胸腔損傷3例，腹部損傷4例，四肢骨折脫位23例；出現(xiàn)失血性休克18例。致傷原因：車禍傷19例，重物砸傷5例，高處墜落傷2例，銳器傷2例。28例均伴有四肢血管損傷，其中肱動脈損傷9例，股動脈損傷8例，腘動脈損傷11例；主干動脈斷裂22例，主干動脈挫傷栓塞6例；其中血管缺損>2 cm者9例。

1.2 治療方法 先處理危及生命傷及休克，必要時與相關科室醫(yī)師同時手術；骨折脫位者先作簡單復位和固定。28例患者均于4～8倍顯微鏡下修復損傷血管：主干動脈斷裂22例中行血管端端吻合17例，5例血管缺損>2 cm者行自體大隱靜脈移植；6例主干動脈挫傷栓塞者切除損傷段血管行端端吻合2例，4例血管缺損大于2 cm 者行自體大隱靜脈移植。受傷至肢體血管接通時間為4～12 h，平均6.8 h。修復血管后均行預防性筋膜切開，其中前臂掌側(cè)9例、小腿外側(cè)19例。沿肢體縱軸方向做單一切口，切除失去活性的筋膜及肌肉組織，使各受累間室得到充分減壓，對創(chuàng)面出血點進行結(jié)扎或電凝止血。將VSD醫(yī)用泡沫修剪成創(chuàng)面大小覆蓋減壓創(chuàng)面，并與周圍皮膚間斷縫合固定。75%乙醇擦凈創(chuàng)面周圍的皮膚，用生物半透性薄膜覆蓋整個創(chuàng)面及周圍皮膚，覆蓋范圍超過創(chuàng)緣5 cm以上；引流管接通中心負壓裝置，壓力控制在30～40 kPa，引流管內(nèi)有引流液流動和醫(yī)用泡沫塌陷提示密封良好，負壓效果滿意。術后常規(guī)應用低分子右旋糖酐抗凝治療，定期進行生理鹽水沖洗引流管以免VSD材料干結(jié)或堵塞。VSD敷料一般6～10 d左右更換1次。術后嚴密觀察引流量，若創(chuàng)面滲出或壞死組織較多、有膿性滲液和明顯異味等，應及時去除VSD敷料。根據(jù)創(chuàng)面大小、皮膚張力情況，二期行創(chuàng)面直接縫合、游離植皮。若創(chuàng)面局部組織腫脹明顯、皮膚張力大時再次應用VSD。

1.3 觀察項目 創(chuàng)面引流量、二次應用VSD情況、VSD拆除時間、創(chuàng)面閉合情況及時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

28例患者創(chuàng)面引流量280～800 mL(平均510 mL)，22例二次應用VSD(平均使用1.8次)；術后7～17 d創(chuàng)面均閉合，平均閉合時間為12.6 d；拆除VSD時創(chuàng)面均較清潔，無滲出液聚留。其中19例(67.9%)創(chuàng)面直接縫合，9例(32.1%)經(jīng)中厚皮片游離植皮創(chuàng)面愈合。均未出現(xiàn)缺血性肌攣縮和感染。

3 討論

四肢血管損傷后出血和血管修復后缺血再灌注損傷可導致骨筋膜間室綜合征，及時筋膜切開減壓是有效的治療方法[2]。但減壓創(chuàng)面的閉合一直是臨床的難題。傳統(tǒng)治療包括凡士林覆蓋創(chuàng)面，以待消腫后重新閉合創(chuàng)面或游離中厚皮片覆蓋創(chuàng)面，用預置拉攏縫臺法延期直接閉合創(chuàng)面[3]。上述方法使創(chuàng)面開放增加了感染的風險，且需頻繁更換敷料，增加了患者的痛苦。

VSD技術目前已廣泛應用于急、慢性創(chuàng)傷創(chuàng)面或創(chuàng)腔，肢體軟組織損傷或缺損的治療[4，5]。其具有如下優(yōu)點：①持續(xù)負壓引流可及時清除創(chuàng)面局部的壞死組織、有害代謝物和滲出液，可減少局部細菌繁殖和有害代謝產(chǎn)物進入血循環(huán)[6]；②可封閉創(chuàng)面，防止外來細菌入侵，感染率低[7]；③可擴張毛細血管，減輕組織水腫，促進患肢腫脹消退，有利于減輕皮膚張力，縮小創(chuàng)面[8]； ④可增加創(chuàng)面IL-8、血管內(nèi)皮生長因子和血漿纖維結(jié)合蛋白的表達，促進創(chuàng)面血管化，改善局部微循環(huán)，促進白細胞和成纖維細胞進入創(chuàng)面，發(fā)揮抗感染和促進膠原合成的作用，有利于創(chuàng)面愈合[9～11]；⑤可避免頻繁更換敷料，患者痛苦少[12]。Yang等[13]報道未使用VSD的筋膜切開減壓創(chuàng)面平均閉合時間為16.1 d，本組患者創(chuàng)面平均閉合時間為12.6 d，使用VSD縮短了創(chuàng)面閉合時間。拆除VSD時創(chuàng)面均無滲出、感染，經(jīng)直接縫合及中厚皮片游離植皮愈合，未出現(xiàn)缺血性肌攣縮。證實VSD用于筋膜切開減壓創(chuàng)面有利于創(chuàng)面的早期閉合且并發(fā)癥少。

我們體會，臨床應用VSD時應注意：①四肢血管修復后應常規(guī)應用抗凝藥物，減壓創(chuàng)面應嚴格止血，負壓壓力不宜過高，通?？刂圃?0～40 kPa，術后密切觀察引流量，如血性引流量過多，應及時拆除VSD進行創(chuàng)面止血；②用生物半透性薄膜封閉整個創(chuàng)面及周圍皮膚，覆蓋范圍應超過創(chuàng)緣5 cm以上，以防漏氣；③應用負壓封閉引流應根據(jù)創(chuàng)面選擇同等大小的泡沫材料，避免縫合過緊，以免增加骨筋膜室的壓力。需再次應用VSD材料覆蓋創(chuàng)面時，肢體腫脹已減輕，可用略小于創(chuàng)面的泡沫材料縫合固定，從而保持對皮緣一定的拉力，有利于縮小創(chuàng)面；④術后專人監(jiān)測負壓封閉情況，如發(fā)現(xiàn)VSD醫(yī)用泡沫膨脹或薄膜下出現(xiàn)積液，提示負壓失效，應及時解除堵塞、恢復封閉或更換VSD敷料。⑤定期使用生理鹽水沖洗引流管，以保持引流通暢。

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