毒品注射性股動脈假性動脈瘤破裂出血圍術(shù)期護(hù)理體會

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毒品注射性股動脈假性動脈瘤破裂出血圍術(shù)期護(hù)理體會

徐女茸, 劉曉霞

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

關(guān)鍵詞:毒品; 假性動脈瘤; 圍術(shù)期護(hù)理

毒品注射性股動脈假性動脈瘤是由于吸毒患者長期使用不潔注射器，導(dǎo)致腹股溝動脈反復(fù)穿刺損傷后形成假性動脈瘤，臨床表現(xiàn)有患者面容痛苦，面色晦暗，多貧血貌，被動體位，均感患肢大腿根部不同程度脹痛，查體發(fā)現(xiàn)局部皮膚紅、腫、熱，并可見腹股溝搏動包塊或解除壓迫后噴射性出血，常出現(xiàn)足背搏動減弱或消失，瘤體常易破裂導(dǎo)致出血性休克、神志不清甚至危及生命。由于這類患者有其特殊性[1]，如多伴有出血性休克、感染、心理障礙、傳染性疾病，所以此類患者的圍術(shù)期護(hù)理有特殊的需求?，F(xiàn)將2005年1月—2013年12月于本院手術(shù)室急診手術(shù)的15例毒品注射性假性動脈瘤破裂大出血的圍術(shù)期護(hù)理分析總結(jié)如下。

1臨床資料

本組15 例患者中，男13 例，女2 例，年齡29～37 歲，平均33.65 歲，病程3 個月～2 年，均有長期毒品注射史，均有股動脈假性動脈瘤，多為右側(cè)，其中3 例為左右兩側(cè)不同時期先后發(fā)病，所有患者股動脈假性動脈瘤均已破裂伴活動性大出血，并予以急診加壓包扎處理，入院查體：精神萎，面色蒼白，貧血貌，四肢濕冷，8 例患者收縮壓50～70 mmHg，其中4 例患者休克指數(shù)>1，腹股溝區(qū)及大腿根部均不同大小包塊，范圍(6 cm×5 cm)～(11 cm×8 cm)，部分表面皮膚潰爛，患肢足背動脈搏動較健側(cè)微弱。經(jīng)精心的治療與護(hù)理，本組中15例股動脈假性動脈瘤患者無1例因患肢缺血壞死而截肢，手術(shù)恢復(fù)后均能恢復(fù)正常肢體功能。

2圍術(shù)期護(hù)理

2.1　抗休克

股動脈假性動脈瘤的死亡原因主要是破裂大出血致失血性休克，此種低血容量性休克除有效止血外，大量和快速補(bǔ)液成為確保搶救成功的關(guān)鍵措施[2]。由于患者長期反復(fù)自行通過外周靜脈推注毒品從而造成靜脈血管損害，增加了靜脈穿刺的難度，即使血管能夠穿刺成功，也由于此類患者血管多狹窄阻塞大多不能進(jìn)行有效補(bǔ)液，從而影響抗休克治療的順利進(jìn)行。因此，當(dāng)四肢靜脈不能有效補(bǔ)液時，可選擇頸靜脈置管，因為此處血管易穿刺、血流豐富、不易發(fā)生靜脈炎，可保證靜脈快速有效輸液[3]；也可協(xié)助麻醉醫(yī)生行中心靜脈穿刺置管，給予快速補(bǔ)液、升血壓及改善微循環(huán)的藥物等。同時予心電監(jiān)護(hù)動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，觀察出血及神志、尿量及出血量等病情變化并及時記錄；并需注意患者患側(cè)下肢皮膚顏色、溫度及足背動脈的搏動情況。有缺氧時應(yīng)予吸氧，并保持呼吸道通暢。

2.2　心理護(hù)理

大多數(shù)患者由于長期吸毒，均存在不同程度的心理障礙[4-5]，再加上常伴有局部出血，患者很是緊張，故對此類患者進(jìn)行心理護(hù)理尤為重要。術(shù)前需做好解釋溝通工作，盡量避免一些如吸毒等敏感的話題，并做好家屬的思想工作，取得家屬的配合，應(yīng)在積極搶救的同時用鼓勵性語言增強(qiáng)患者的安全感和親切感，盡量防止患者產(chǎn)生被歧視及被拋棄的感覺，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，力圖使患者積極配合治療[5]。

2.3　保證急診通道

接受此類患者時需有預(yù)見性地協(xié)調(diào)好與其他相關(guān)科室的配合協(xié)作關(guān)系，尤其是急診搶救室、手術(shù)室、輸血科及其他相關(guān)臨床輔助科室，盡力使搶救與檢查同時進(jìn)行，縮短術(shù)前各項檢查及準(zhǔn)備的時間，從而為患者贏得寶貴的搶救時間，以保證手術(shù)盡快開展和順利進(jìn)行。

2.4　器械與物品準(zhǔn)備

準(zhǔn)備好?？苽溆闷餍? 套，血管移植器械1 套( 包括血管夾、血管阻斷鉗、血管剪、無損傷血管鑷、血管吊帶、沖洗球等)，選定好口徑適合的人造血管(備用)、普里靈血管縫線、薇喬線、止血紗、吸收性明膠海綿、一次性敷料、防護(hù)眼罩、鞋套等，另備林格氏液、暖被，必要時準(zhǔn)備肝素等。手術(shù)室溫度設(shè)置在22 ℃左右、濕度在50%左右，注意患者的保溫。如術(shù)前考慮可能截肢，需準(zhǔn)備相應(yīng)器械?？傊?，護(hù)理人員應(yīng)迅速備齊全部手術(shù)所需器械及術(shù)中可能需要的搶救物品，避免因術(shù)前準(zhǔn)備不善而影響手術(shù)療效[6]。

2.5　術(shù)中配合

協(xié)助麻醉醫(yī)師實施全麻后，多數(shù)患者取仰臥位，患肢外旋，健側(cè)下肢膝下墊一半圓形口者哩墊，足跟部墊一口者哩足跟墊以防壓瘡發(fā)生。輸液一側(cè)上肢置于墊有口者哩墊的托手架上，另一側(cè)上肢自然放于身體側(cè)，用中單包裹固定妥當(dāng)。器械護(hù)士術(shù)前需十分熟悉該疾病的手術(shù)方式及步驟、術(shù)中所需的特殊物品及適應(yīng)證，盡量熟悉手術(shù)者的操作習(xí)慣，以保證術(shù)中井然有序，因術(shù)中與手術(shù)者默契的配合可縮短手術(shù)時間。巡回護(hù)士術(shù)中必須具有敏銳的觀察力、快速的反應(yīng)力和良好的預(yù)見能力，手術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征，時刻做好應(yīng)急準(zhǔn)備，思路清晰、動作敏捷準(zhǔn)確，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)度并準(zhǔn)確及時地執(zhí)行醫(yī)囑，做好三查七對。

2.6　預(yù)防感染

因此類患者一般情況較差，假性動脈瘤修補(bǔ)或人造血管置換術(shù)后有發(fā)生切口或人造血管感染的可能[7]，故需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，并在術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中所使用器械及物品必須在術(shù)前高壓蒸汽滅菌，對不宜高壓消毒的物品可用環(huán)氧乙烷或過氧化氫低溫爐滅菌。選用的人造血管術(shù)前除了嚴(yán)格核對型號，還要核對有效日期，并檢查包裝是否有破損，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即更換。術(shù)中器械護(hù)士必須保證手術(shù)臺干燥、清潔。術(shù)中清理病變的器械和植入物的器械必須保證2套。

2.6　做好自我防護(hù)

吸毒者因共用不潔注射器等原因，多是乙型肝炎、丙型肝炎、性病的傳染源，特別是艾滋病感染率極高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)自身保護(hù)，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，避免職業(yè)暴露[8]。無論患者檢驗結(jié)果有無HIV感染，均需接觸隔離，避免交叉感染[9]。同時全部使用一次性敷料，用后敷料焚燒、器械0.05%含氯消毒劑浸泡后清洗，再送高壓消毒。術(shù)中醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格地自我保護(hù)，帶有皮膚傷口者禁止參加此類手術(shù)；術(shù)中戴雙層手套、防護(hù)眼罩、穿鞋套；術(shù)中手術(shù)器械要求通過托盤傳遞；嚴(yán)格控制人員進(jìn)出。

2.7　術(shù)后護(hù)理及隨訪

術(shù)后患者需絕對臥床1～2 周，患肢制動并抬高至稍高于心臟水平位置。同時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征。因術(shù)后易形成動脈或靜脈血栓[10]，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝，并密切觀察患肢皮溫、膚色及檢查肢端感覺狀況，觀察足背動脈搏動及患肢有無水腫，以便及時發(fā)現(xiàn)動、靜脈血栓形成的異常表現(xiàn)并即時匯報醫(yī)生；密切觀察手術(shù)創(chuàng)口有無滲血，穿刺點處有無活動出血，口腔黏膜、皮膚有無出血，尿顏色是否減少、加深等。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡，一般術(shù)后24 h起定時翻身，每2 h進(jìn)行1次。通常術(shù)后禁食6 h，然后先給予清淡飲食; 3 d后，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。術(shù)后保留導(dǎo)尿，并防止脫落、受壓、打折，以保持管道通暢，囑患者多飲水，每天2 500～3 000 mL; 術(shù)后每天2次會陰護(hù)理；每日更換尿袋，術(shù)后第2天夾閉尿管, 3～5 h開放1次，為防止尿路感染，大多3 d后予及時拔除導(dǎo)尿管。同時，鼓勵患者咳嗽、咳痰，對于咳痰不易的患者，協(xié)助翻身、拍背、祛痰、氣道濕化等治療，防止墜積性肺炎?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪，詢問患者切口情況，督促患者定期復(fù)診，防止患者切口再次出血。

3討論

吸毒所致的并發(fā)癥已成為當(dāng)前所關(guān)注的熱門話題，而因毒品注射引起的股動脈假性股動脈瘤破裂出血則成為最為危急的并發(fā)癥。吸毒者初期多采用吸食方式，隨著毒癮加深后改行靜脈注射方式吸毒，靜脈可因長期反復(fù)多次的注射致靜脈損傷、炎癥而閉塞，位置較淺且容易定位的股靜脈常為首選的注射部位，而吸毒者在毒癮發(fā)作時常會在情急之下誤損傷股動脈又不懂加壓包扎，同時常常反復(fù)感染導(dǎo)致動脈壁破損，進(jìn)而導(dǎo)致假性動脈瘤形成。股動脈假性動脈瘤破裂大出血均需行急診手術(shù)救治，病情危急，準(zhǔn)備時間短，參加的手術(shù)護(hù)士必須要具有嫻熟的業(yè)務(wù)知識及技術(shù)、良好的心理素質(zhì)。面對這類急救手術(shù)，護(hù)士應(yīng)做到有條不紊，嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理操作規(guī)程及職業(yè)暴露防護(hù)措施，有效避免血源性傳染病。股動脈假性股動脈瘤破裂出血的治療原則是瘤體切除或部分摘除、瘤內(nèi)感染壞死內(nèi)容物清除和血管縫扎或重建術(shù)。因注射毒品所致的股動脈假性動脈瘤多伴感染，故此類患者一般不宜采用人造血管置換或加補(bǔ)片修補(bǔ)[11], 而采取假性動脈瘤清創(chuàng)后以4-0 proline直接縫扎。術(shù)后除根據(jù)血象、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等使用強(qiáng)而有效的抗生素外，還要保持術(shù)后引流通暢[12]。由于此類患者術(shù)前即多合并感染，切口一般都難以一期愈合，故按時換藥需持續(xù)較長時間，但患者家庭經(jīng)濟(jì)條件常比較困難，往往很難堅持到傷口愈合才出院，所以護(hù)理人員一定要反復(fù)叮囑患者出院后堅持正規(guī)換藥直至傷口愈合。

參考文獻(xiàn)

[1]沈會紅, 顧玉芳. 注射毒品致股動脈假性動脈瘤破裂出血的圍術(shù)期護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南, 2013, 11(22): 306.

[2]丁蘭束, 朱燕嫻, 孫曉偉.20例靜脈吸毒患者靜脈穿刺困難原因分析及對策[J].護(hù)理實踐與研究, 2008, 5(4): 82.

[3]翁錫元, 楊敏, 陳海蘇.靜脈留置針在靜脈吸毒致艾滋病病人中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理, 2010, 8(3): 781.

[4]王登峰, 崔紅.吸毒者的人格特點分布[J].中國藥物依賴雜志, 2003, 12(3): 215.

[5]崔麗君, 馮曉芬, 魏雪梅, 等.人文關(guān)懷在吸毒致感染性股動脈假性動脈瘤病人圍術(shù)期中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究, 2010, 24(30): 2765.

[6]許玉春, 黃建華, 李介秋, 等.注射毒品所致的股動脈假性動脈瘤的治療: 附45例報告[J].中國普通外科雜志, 2013, 22(12): 1614.

[7]李曉曦, 李松奇, 胡作軍, 等.感染性假性動脈瘤61 例治療分析[J].中國實用外科雜志, 2007, 27(7): 531.

[8]林世磅, 余東, 李潤祥, 等.注射毒品引起假性股動脈瘤的外科治療: 附11例報告[J].現(xiàn)代醫(yī)院, 2005, 5(2): 21.

[9]陳代鴻, 曹輝琴.注射毒品所致的感染性假性動脈瘤的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士: 學(xué)術(shù)版, 2006, 14(2): 30.

[10]段志泉, 張強(qiáng). 實用血管外科學(xué)[M].沈陽: 遼寧科學(xué)出版社, 1997: 743.

[11]王開振, 任為, 成軍, 等.血管腔內(nèi)介入與開放手術(shù)治療外周假性動脈瘤的療效比較[J].中國修復(fù)重建外科雜志, 2013, 27(7): 876.

[12]Devecioglu M, Settembre N, Samia Z, et al.Treatment of Arterial Lesions in Drug Addicts[J]. Ann Vasc Surg, 2014, 28(1): 184.

收稿日期:2014-09-26

中圖分類號:R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-125-03

DOI:10.7619/jcmp.201502042