應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療手足軟組織缺損的護(hù)理體會

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應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療手足軟組織缺損的護(hù)理體會

陶云華1, 申存珍1, 仲愛國1, 盛輝2, 潘建榮3

(1. 江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225300; 2. 江蘇省泰興市人民醫(yī)院, 江蘇 泰興, 225400;

3. 江蘇省泰州市中醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225300)

關(guān)鍵詞:負(fù)壓封閉引流技術(shù); 手足軟組織缺損; 護(hù)理療效

負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)是在傳統(tǒng)臨床的負(fù)壓引流方法的基礎(chǔ)上創(chuàng)面置引流管，需要注意的是引流管不能直接與創(chuàng)面組織接觸，為了防止外界細(xì)菌入侵，使創(chuàng)面快速愈合[1]，創(chuàng)面應(yīng)使用生物半透性薄膜完全封閉，使其形成一個(gè)密閉的引流系統(tǒng)。這一系統(tǒng)可以徹底去除創(chuàng)面的壞死組織、分泌物或腔隙，更好地使切口愈合，因此是外科引流技術(shù)的又一革新[2]。本院骨科及手足外科2009年4月—2014年8月，應(yīng)用負(fù)壓封閉式引流技術(shù)(VSD)處理軟組織缺損創(chuàng)面28例，經(jīng)過細(xì)致的護(hù)理后，獲得了滿意的治療效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組28例患者都有發(fā)生手足軟組織缺損，其中男16例，女12例，年齡8～64歲，平均年齡(44.5±0.6)歲。致傷原因：交通事故10例，重物壓砸傷或機(jī)器絞軋傷18例；其中皮膚缺損22例，撕脫傷4例，脫套傷2例，合并肌腱外露2例；手外傷10例，足外傷18例，其中合并骨折、肌腱、神經(jīng)損傷者18例，單純皮下組織損傷者10例，創(chuàng)面為(3 cm×5 cm)～(15 cm×20 cm)，創(chuàng)周及創(chuàng)面底部有大量淺黃、綠色膿性分泌物，行封閉式負(fù)壓引流5～7 d, 受傷至手術(shù)時(shí)間2～16 h。

1.2　材料

VSD技術(shù)專用敷料：使用武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn)的水化海藻鹽泡沫敷料，是由高分子聚合材料聚乙烯醇組成，其內(nèi)密布大量彼此貫通的直徑為0.2～1.0 mm的細(xì)小孔隙。半透性粘貼薄膜：采用的是英國施樂輝公司生產(chǎn)的其主要成分為聚氨酯和丙烯酸，其具有分子閥門效應(yīng)，有高通透性的生物半透膜。三通管接頭。負(fù)壓源：采用電動吸引器吸引和中心負(fù)壓吸引。

1.3　方法

1.3.1徹底清創(chuàng)：清創(chuàng)時(shí)行局麻，用生理鹽水、3%過氧化氫、0.5%碘附鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面；清創(chuàng)時(shí)不僅要注意保護(hù)創(chuàng)面中的血管組織、肌腱組織和神經(jīng)組織等，還要盡量去除壞死和感染的肌肉、皮膚、筋膜等的軟組織。

1.3.2Vacuseal材料的置入：清創(chuàng)完畢后，把Vacuseal材料修剪成略大于且形似的創(chuàng)面，貼敷在創(chuàng)面上后，需要間斷的縫合、固定。

1.3.3創(chuàng)面封閉：注意創(chuàng)面周圍的皮膚一定要保持干燥,然后把上、下兩片生物半透膜粘貼封閉好整個(gè)創(chuàng)面,覆蓋范圍最好超過創(chuàng)面邊緣的3 cm以上，等密封完成后接負(fù)壓。

1.3.4負(fù)壓源連接：專用負(fù)壓引流瓶接引流管，并且調(diào)整負(fù)壓到-450～-125 mmHg(-0.060～-0.017 MPa), 以外觀呈現(xiàn)醫(yī)用泡沫敷料收縮、有液體引出并且變硬為度，側(cè)管需要連接生理鹽水用以持續(xù)沖洗狀態(tài)。

1.3.5負(fù)壓引流的時(shí)間：待持續(xù)負(fù)壓引流5～7 d以后，應(yīng)取出敷料，如果肉芽新鮮并且生長旺盛，可以移植自體中厚皮片；如果有少部分創(chuàng)面創(chuàng)腔大并且分泌物多的情況，就要更換VSD材料，且繼續(xù)負(fù)壓引流，一直到新鮮的肉芽生長良好。

2VSD引流操作及護(hù)理

2.1　VSD引流操作

2.1.1妥善固定引流管：VSD術(shù)后固定引流管的時(shí)候，不僅要引流管太長，又要防止張力過大，患者活動時(shí)要盡量避免引流管受壓、牽拉，最好使用止血鉗夾住[3]，這樣可以防止引流管出現(xiàn)折疊導(dǎo)致不通暢或者脫滑。引流管接頭要時(shí)刻保持連接良好狀態(tài)，同時(shí)向患者和家屬交代相關(guān)的注意事項(xiàng)，避免滑脫、受壓、折曲，本組病例用本院自行設(shè)計(jì)的拱形鐵架，將患肢放入拱形鐵架內(nèi)，被服不會直接壓在創(chuàng)面和引流管上，保護(hù)患肢創(chuàng)面及引流管，未發(fā)生引流管滑脫、受壓等并發(fā)癥。

2.1.2保持有效的負(fù)壓引流：VSD引流的重要特點(diǎn)是持續(xù)有效的負(fù)壓引流[4]，患者回到病房后要立刻把引流管連接到負(fù)壓吸引裝置，并且根據(jù)創(chuàng)面的大小適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)壓力(若負(fù)壓值過高，創(chuàng)面肉芽組織會受損；過低又會使皮片不能緊貼在創(chuàng)面上)，一般壓力調(diào)整在-0.060～-0.017 MPa，創(chuàng)面面積比較大的時(shí)候，負(fù)壓值會略顯高些，保證創(chuàng)面的每個(gè)點(diǎn)都能接受-0.017 MPa以上的均衡壓力[5]。術(shù)后患肢用軟枕墊高10～30 cm，下肢可使用勃朗式架，在操作過程中引流管不能高于創(chuàng)面，保持引流瓶低于傷口60～100 cm。本組病例設(shè)定負(fù)壓在-0.050～-0.020 MPa, 持續(xù)負(fù)壓引流效果良好。

2.1.3引流液的觀察：引流管中有時(shí)會出現(xiàn)綠色、黃綠色或者VSD敷料內(nèi)散發(fā)有異味，這種情況應(yīng)向患者和家屬解釋，這種現(xiàn)象是由于壞死組織和滲液殘留，不會影響治療效果，無需特殊處理。在引流的整個(gè)過程中，應(yīng)密切的觀察引流液的顏色、氣味、及引流液量及性狀，認(rèn)真做好記錄；引流液的多少與創(chuàng)面大小及皮膚缺損處的感染程度有密切的關(guān)系，通常24 h引流液在20～200 mL, 部分患者后期無引流液引出；正常引流液的顏色多為暗紅色或淡紅色，如引流液為大量鮮血應(yīng)考慮創(chuàng)面有出面的可能，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生；引流液中有時(shí)會出現(xiàn)血塊，最常見原因是纖維素凝塊或血凝塊堵塞，尤其是處于“三通”邊緣，必須要在無菌條件下用生理鹽水定期沖洗[6]，并且根據(jù)引流液顏色及引流量適時(shí)調(diào)節(jié)沖洗的速度，有血塊時(shí)，應(yīng)加快沖洗液速度，及時(shí)將皮瓣下的血塊沖出，以免堵塞引流管；引流液為淡紅色時(shí)，可以減慢沖洗速度，若引流物黏稠，壞死組織較多，應(yīng)用糜蛋白酶間斷沖洗，使其變稀，易于引流。一般情況下, 24 h沖洗液為500 mL即可。本組病例使用精密輸液皮條調(diào)整沖洗液的速度。

2.1.4感染的預(yù)防：病房內(nèi)定時(shí)通風(fēng)和空氣消毒，操作前后要洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，同時(shí)使用VSD治療手足皮膚軟組織缺損使換藥次數(shù)減少，能有效避免交叉感染；每天傾倒并清洗負(fù)壓引流瓶，分離管道時(shí)應(yīng)該先夾閉引流管，再關(guān)閉負(fù)壓源[7-8]用以防止引流物逆流；使用過的非一次性負(fù)壓瓶用500 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min后，晾干備用。定時(shí)監(jiān)測體溫的變化，抽取血常規(guī)標(biāo)本監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)。若體溫持續(xù)升高，患肢疼痛，提示感染的可能，協(xié)助醫(yī)生做好創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)遵醫(yī)囑按檢查結(jié)果使用抗生素；在手指或者足趾間若同時(shí)被生物半透膜粘貼封閉時(shí)，手指、足趾之間必須要用干燥的紗布間隔開來，防止指間出汗或被滲出物浸泡，造成皮膚糜爛。本組28例患者中沒有發(fā)生感染并發(fā)癥[9]。

2.1.5肢體局部觀察：肢體局部貼膜邊緣可用氧化鋅軟膏涂擦以保護(hù)皮膚，避免皮膚過度牽拉，防止發(fā)生張力性水皰，保證患者的舒適性和VSD敷料的密閉性；VSD引流一般在1周左右取出敷料觀察，如果新鮮肉芽組織生長的非常好，并且創(chuàng)面分泌物比較少，就可以拔除負(fù)壓封閉引流；如果肉芽組織生長不好，就需要重新置入VSD材料，繼續(xù)封閉引流[10-11]。要注意隨時(shí)觀察患肢皮膚顏色、肢體感覺和運(yùn)動、動脈搏動、血液循環(huán)以及溫度和腫脹情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2　護(hù)理

2.2.1心理護(hù)理：VSD治療是一種新的治療方法，患者以前從未接觸過，由于創(chuàng)面比較清晰可見、創(chuàng)面用生物透性薄膜全面覆蓋，再加上持續(xù)負(fù)壓引流，患者可能會存在焦慮、害怕、緊張的心理。所以護(hù)理人員要及時(shí)向患者和家屬詳細(xì)講解負(fù)壓引流的好處、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，同時(shí)可以邀請治療成功的病例，進(jìn)行現(xiàn)身說法，增加心理認(rèn)同感，減輕心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)治療的信心。

2.2.2疼痛的護(hù)理：負(fù)壓引流的患者引流早期往往會有疼痛感，并會影響休息和睡眠，護(hù)士要遵醫(yī)囑給予止痛治療。當(dāng)患者不能適應(yīng)負(fù)壓吸引時(shí)，可適當(dāng)?shù)膶⒇?fù)壓值降低，待患者能夠耐受時(shí)，逐漸增加負(fù)壓值再維持恒定。

2.2.3營養(yǎng)支持的護(hù)理：創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓引流，在引流液中會流失大量的營養(yǎng)物質(zhì)，應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，防止發(fā)生負(fù)氮平衡，同時(shí)注意監(jiān)測水電解質(zhì)變化情況，促進(jìn)傷口愈合及機(jī)體恢復(fù)，必要時(shí)可靜脈輸入人血白蛋白、血漿等[12]。

3結(jié)果

本組患者28例均無脫管情況發(fā)生，平均持續(xù)

負(fù)壓吸引時(shí)間為5～7 d, 26例創(chuàng)面肉芽新鮮，無水腫，創(chuàng)面經(jīng)植皮后愈合; 2例患者去除Vacuseal材料后肌腱組織外露，彈性、色澤正常，肉芽組織生長良好，行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后愈合。

4討論

負(fù)壓封閉引流技術(shù)不僅可以徹底清除壞死組織，刺激肉芽的生長，還可以改善局部的微循環(huán)，促進(jìn)植皮區(qū)的再生長[13], 是用于軟組織缺損的最易掌握的簡便的治療操作方式，同時(shí)因?yàn)槭褂肰SD后創(chuàng)面愈合比較快，治療療程縮短，更有效地避免了肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等的并發(fā)癥的發(fā)生[14-15], 應(yīng)在臨床廣泛使用。在護(hù)理工作中能保證封閉式負(fù)壓引流治療的成功的關(guān)鍵是加強(qiáng)對負(fù)壓裝置的護(hù)理和對創(chuàng)面的仔細(xì)觀察，維持有效的負(fù)壓引流。本組研究結(jié)果顯示，手足外科復(fù)雜性軟組織缺損創(chuàng)面采用負(fù)壓封閉引流治療并加強(qiáng)有效護(hù)理可促進(jìn)創(chuàng)面的愈合、有效控制感染、促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)、縮短治療時(shí)間、降低住院費(fèi)用、減輕護(hù)士的工作量。

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通信作者:申存珍, E-mail: tzsyhlbscz@sina.com

收稿日期:2014-09-10

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201502037