1例急性心肌梗死合并室間隔穿孔行主動(dòng)脈球囊反搏患者的護(hù)理

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1例急性心肌梗死合并室間隔穿孔行主動(dòng)脈球囊反搏患者的護(hù)理

范羽飛, 常蕓, 宋萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 CCU, 江蘇 南京, 210006)

關(guān)鍵詞:急性心肌梗死; 室間隔穿孔; 主動(dòng)脈球囊反搏; 心包穿刺; 護(hù)理

室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)患者較少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率1%～2%[1]，但因血流動(dòng)力學(xué)異常，多造成嚴(yán)重的心力衰竭和(或)心源性休克[2]，治療棘手且病死率高，預(yù)后極差。因梗死早期心肌水腫、脆性較大，不利于行外科手術(shù)及內(nèi)科封堵治療[3]，故需應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)對(duì)患者進(jìn)行循環(huán)支持，通過(guò)增加冠脈血流、減少心臟射血阻力、降低心肌耗氧量改善心功能[4]，提高手術(shù)機(jī)會(huì)。本科于2013年8月收治1例急性廣泛前壁心梗合并VSR患者，通過(guò)置入IABP，擇期行VSR封堵及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，經(jīng)精心的治療與護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1病例介紹

患者，男性，67歲，因“突發(fā)胸痛16 h”收入本科。患者16 h前睡眠時(shí)突發(fā)壓迫樣胸骨后疼痛，范圍約手掌大小，伴大汗淋漓，休息后癥狀持續(xù)不緩解，患者未予重視，直至當(dāng)日下午(發(fā)病14 h)至二級(jí)醫(yī)院就診，心電圖提示: V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬0.3～0.5 mV; 心肌酶：血清肌酸激酶(CK)>2 000 U/L; 血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)300 U/L, 擬“急性前壁心肌梗死”轉(zhuǎn)至本院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，最高200/130 mmHg; 吸煙史30年，每天2包；酗酒史30年，每天50～100 g。入院查體：體溫37.0 ℃, 脈搏96次/min, 呼吸20次/min, 血壓204/130 mmHg。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，右肺底聞及少量濕羅音，心尖部及胸骨左緣3～4肋間可聞及3～4/6收縮期吹風(fēng)樣雜音。入院后胸片提示：兩肺紋理增粗伴少量胸腔積液；超聲心動(dòng)圖(UCG)提示：室間隔穿孔，大孔直徑約10～12 mm, 小孔近心尖部，直徑約3～4 mm, 少量心包積液，EF值45%。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁心肌梗死KillipⅡ級(jí)、室間隔穿孔、高血壓病3級(jí)(極高危)。入院后給予抗凝、雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠、降壓、改善心功能、保肝、護(hù)胃等對(duì)癥治療。當(dāng)日床邊行漂浮導(dǎo)管及IABP置入。8月26日(入院第15天)患者在全麻下行介入封堵術(shù)，選擇國(guó)產(chǎn)20 mm肌部室缺封堵器成功封堵大孔，封堵器腰部直徑14～15 mm, 小孔靠近心尖部大小約4～5 mm，無(wú)法行介入封堵，但大孔封堵后患者血流動(dòng)力學(xué)改善明顯。術(shù)后復(fù)查UCG: 封堵器位置固定，回聲強(qiáng)，中到大量心包積液，EF值42%。術(shù)后行心包穿刺24 h共引流出淡血性心包積液1 100 mL。9月3日(封堵術(shù)后8 d)行PCI，在左前降支(LAD)植入3.0 mm×3.0 mm Resolute支架1枚。9月4日停用IABP，累計(jì)使用23 d。術(shù)后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，9月10日(住院30 d)康復(fù)出院。出院3個(gè)月、6個(gè)月隨訪(fǎng)，患者封堵器位置固定，無(wú)殘余分流，室間隔近心尖部穿孔未見(jiàn)明顯擴(kuò)大，患者平時(shí)生活能自理，無(wú)心絞痛發(fā)作，爬2層樓梯有胸悶氣喘癥狀，休息3～5 min后能緩解，按時(shí)服藥，情緒穩(wěn)定，已戒煙酒。

2護(hù)理

2.1　IABP護(hù)理

2.1.1置管配合：術(shù)前向患者及家屬做好解釋?zhuān)渚o張情緒，取得配合。備好物品及急救藥品，連接監(jiān)護(hù)導(dǎo)線(xiàn)調(diào)整好反搏時(shí)相，記錄術(shù)前心率、四肢血壓、四肢血氧飽和度，抽血測(cè)量基礎(chǔ)ACT值，對(duì)比四肢顏色、溫度有無(wú)差異，觸診雙側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)的位置及強(qiáng)度，做好標(biāo)記。使用多普勒超聲探查足背動(dòng)脈回聲，測(cè)量雙下肢髕骨上15 cm和下10 cm處周徑[5]，做好記錄。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、心律，關(guān)注患者主訴，注意有無(wú)胸悶胸痛、呼吸困難等癥狀，根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算肝素用量，醫(yī)生完成股動(dòng)脈穿刺插入IABP球囊導(dǎo)管后，協(xié)助其將球囊導(dǎo)管與儀器的氦氣安全盤(pán)相連，將壓力傳感器固定于患者腋中線(xiàn)第四肋間水平，三通通大氣調(diào)零，動(dòng)脈內(nèi)壓力值準(zhǔn)確顯示后，對(duì)球囊導(dǎo)管充氣，開(kāi)始反搏。

2.1.2管道固定：鞘管使用縫線(xiàn)固定，IABP導(dǎo)管用膠布固定，以便及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。股動(dòng)脈穿刺處使用無(wú)菌紗布覆蓋，本科常規(guī)使用彈性繃帶加壓固定穿刺處及IABP導(dǎo)管，但由于該患者置管時(shí)間長(zhǎng)，彈性繃帶透氣性較差，加上每日換藥在撕扯過(guò)程中易造成皮膚損傷，所以股動(dòng)脈穿刺處改用2塊10 cm×12 cm透明敷料(施樂(lè)輝IV3000)固定，使用棉質(zhì)網(wǎng)套套于大腿上將導(dǎo)管固定，既便于觀察穿刺處，又能增加患者的舒適度。每日拍床邊胸片了解導(dǎo)管位置，正常情況球囊上端應(yīng)位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端2～3 cm，下端位于腎動(dòng)脈開(kāi)口上方。護(hù)士通過(guò)標(biāo)記外露長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無(wú)移位，每日監(jiān)測(cè)雙上肢血壓，觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)，每班監(jiān)測(cè)尿量變化。

2.1.3體位護(hù)理：患者常規(guī)取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直，保持功能位，避免屈膝、屈髖，翻身時(shí)幅度不宜過(guò)大，一般可行30°翻身[6]，翻身時(shí)下肢與軀體成一直線(xiàn)，避免穿刺側(cè)屈曲受壓。該患者有少量胸腔積液和中至大量心包積液，病程中時(shí)有胸悶氣喘發(fā)生，所以床頭抬高小于45°，改善患者呼吸困難，置管過(guò)程未出現(xiàn)導(dǎo)管打折及球囊不能有效充放氣現(xiàn)象。

2.1.4參數(shù)觀察: ① 心電圖波形：選擇1個(gè)R波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)，確保QRS波振幅>0.5 mV[7](若<0.5 mV, 不易觸發(fā)，應(yīng)改變觸發(fā)方式)。心電圖信號(hào)良好無(wú)干擾，以保證觸發(fā)IABP球囊充盈的周期。該患者由于置管時(shí)間長(zhǎng)，使用信號(hào)轉(zhuǎn)換將心電監(jiān)護(hù)儀上的心電示波轉(zhuǎn)換至IABP上，這樣減少了體表的心電監(jiān)護(hù)電極片數(shù)量，提高了患者舒適度; ② 有創(chuàng)血壓波型：注意收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓的壓力波型，反搏過(guò)程中將6 U/mL的肝素鹽水加壓至300 mmHg, 以2～3 mL/h的速度沖管，以保證管路通暢。同時(shí)每小時(shí)加強(qiáng)沖管1次，沖管時(shí)暫停反搏儀器，持續(xù)沖管30 s[8]。護(hù)士每班檢查鹽水袋壓力及換能器位置，患者的體位改變時(shí)及時(shí)進(jìn)行壓力調(diào)零，保證有創(chuàng)血壓的準(zhǔn)確性; ③ 反搏波及反搏壓：IABP在心臟收縮前球囊放氣，心臟舒張期球囊充氣，因此放氣應(yīng)開(kāi)始于動(dòng)脈壓力波上升開(kāi)始之前，充氣開(kāi)始于波形的切跡處，即為有效的反搏波[9]。為獲得滿(mǎn)意的血流動(dòng)力學(xué)效果，反搏壓應(yīng)高于患者主動(dòng)脈內(nèi)收縮壓的10～20 mmHg[10]。如反搏后主動(dòng)脈內(nèi)收縮壓和舒張末壓較反搏前降低，而平均動(dòng)脈壓上升，說(shuō)明反搏有效[4]。該患者置管期間，由高年資有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士管床，通過(guò)反搏波型及反搏效果較理想，在IABP輔助15 d后行VSR封堵術(shù); ④ 報(bào)警參數(shù)：設(shè)置好觸發(fā)、漏氣、導(dǎo)管位置、驅(qū)動(dòng)裝置、低反搏壓、氣源不足及系統(tǒng)報(bào)警等參數(shù)。護(hù)士應(yīng)熟悉IABP的報(bào)警系統(tǒng)，如電源的連接、導(dǎo)管的位置、導(dǎo)管漏氣、氦氣不足、觸發(fā)方式等，在監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)IABP報(bào)警時(shí)能迅速查找原因，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，不輕易消除報(bào)警，及時(shí)排除故障，避免IABP泵停止過(guò)久(停搏>30 min)帶來(lái)的循環(huán)影響或血栓形成[11]。

2.1.5IABP并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理: ① 下肢缺血：在IABP置管期間護(hù)士注意下肢保暖和下肢循環(huán)的觀察，以術(shù)前記錄為基準(zhǔn)，每班對(duì)比雙下肢的足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱、皮膚的顏色、溫度、周徑、感覺(jué)、血管充盈情況，每天使用多普勒超聲探查雙側(cè)下肢動(dòng)脈回聲，做好記錄。加強(qiáng)下肢護(hù)理，指導(dǎo)患者置管下肢踝關(guān)節(jié)行主動(dòng)屈曲背伸運(yùn)動(dòng)，每次20下左右，2～3次/d; 給予下肢按摩，每次5～10 min, 2～3次/d。傾聽(tīng)患者主訴，注意有無(wú)下肢有無(wú)麻木、疼痛、腫脹等不適，并做好宣教; ② 出血：為防止血栓形成，常規(guī)使用肝素持續(xù)靜脈泵入，每4 h監(jiān)測(cè)活化凝血酶原(ACT), 調(diào)節(jié)ACT至基礎(chǔ)值2.0～2.5倍，約200～220 s[12]。觀察患者分泌物、嘔吐物及排泄物的顏色，注意有無(wú)口鼻腔、牙齦、皮下出血。傾聽(tīng)患者主訴，注意有無(wú)腹痛、腰痛、頭痛等癥狀，謹(jǐn)防內(nèi)臟、腹膜后、顱內(nèi)出血的可能。盡量減少穿刺，凡是穿刺處均做好交班，常規(guī)加壓包扎24 h。每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)，該患者血紅蛋白波動(dòng)在102～110 g/L, 血小板最低46×109/L, 一般波動(dòng)在(51～88)×109/L，醫(yī)生考慮與肝素介導(dǎo)的血小板減少有關(guān)，病程中患者未出現(xiàn)出血征象。

2.2　封堵術(shù)后護(hù)理

2.2.1呼吸道管理：患者9月3日在全麻下行室間隔穿孔介入封堵，術(shù)后氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，抬高床頭30°，以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、減少胃食道反流。機(jī)械通氣期間給予鎮(zhèn)靜，以提高患者的耐受性，減輕不適感。根據(jù)RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，使患者的鎮(zhèn)靜程度維持+1分～-2分。經(jīng)氣管插管按需吸痰，吸痰前、后分別予純氧各1次,

2 min/次，以維持適當(dāng)氧供和通氣。嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s。觀察痰液的顏色和性狀，采用加溫濕化裝置，將患者吸入的氣體加溫濕化到37 ℃, 稀釋痰液，增加纖毛清理功能。妥善固定氣管插管, 4 h/次監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持在25～30 cmH2O。加強(qiáng)口腔護(hù)理，妥善固定呼吸機(jī)管道，及時(shí)傾倒冷凝水，防止逆行性感染。9月4日血?dú)夥治? pH 7.39、p(CO2) 45 mmHg、p(O2) 85 mmHg，停用鎮(zhèn)靜藥物，患者神志轉(zhuǎn)清, RASS評(píng)分0分，停用呼吸機(jī)半小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)鉄o(wú)低氧血癥，配合醫(yī)生拔出氣管插管，及時(shí)吸引痰液，并鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，觀察呼吸狀況、血氧飽和度。遵醫(yī)囑給予地塞米松靜脈注射，改善喉頭水腫?；颊叱晒γ摍C(jī)，面罩吸氧6 h后改雙鼻塞吸氧4 L/min。

2.2.2并發(fā)癥的觀察與護(hù)理: ① 封堵器移位：移位的原因主要是患者心室內(nèi)壓力較高、封堵器型號(hào)不合適或放置位置不恰當(dāng)所致[13]。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察血壓、呼吸、意識(shí)狀態(tài)及末梢循環(huán)，注意有無(wú)頭昏、咳嗽、咯血，注意有無(wú)心絞痛及心力衰竭癥狀，觀察心臟雜音，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生復(fù)查超聲心動(dòng)圖; ② 心律失常及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：VSR封堵治療后心律失常是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與膜周部室缺邊緣鄰近心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、封堵器機(jī)械壓迫性水腫相關(guān)。同時(shí)因封堵器靠近主動(dòng)脈瓣膜，可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全[14]。應(yīng)備好急救藥品、器械及臨時(shí)起搏器，術(shù)后嚴(yán)密觀察心率、心律，特別注意脈壓的大小及周?chē)荏w征，觀察心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖變化，注意QRS波形變化; ③ 殘余分流及溶血：與所用封堵器大和紅細(xì)胞碰撞封堵器造成機(jī)械損傷有關(guān)[15]。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、面色、尿液顏色和量，注意皮膚有無(wú)黃染和出血點(diǎn)，每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能；注意觀察心臟雜音的變化。該患者行介入封堵術(shù)后，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密觀察與護(hù)理，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

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收稿日期:2014-05-21

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)02-144-02

DOI:10.7619/jcmp.201502050