胸膜惡性腫瘤切除術中Habib 4X凝固電極消融止血效果觀察

馬圣偉，黃江平，崔豐和，錢海云(荊州市中心醫(yī)院，湖北荊州434020)

胸膜惡性腫瘤切除術中Habib 4X凝固電極消融止血效果觀察

馬圣偉，黃江平，崔豐和，錢海云
(荊州市中心醫(yī)院，湖北荊州434020)

胸膜腔內(nèi)腫瘤大多為惡性，常來自肺內(nèi)或肺外臟器的轉(zhuǎn)移瘤，或為少見的原發(fā)于胸膜的間皮細胞瘤。在胸膜惡性腫瘤手術中，常因瘤體與周圍組織粘連嚴重而造成視野欠清，分離時易出血，有時出血部位較深，難以探查控制，嚴重影響了患者術后恢復。Habib 4X凝固電極是一種具有止血切割及射頻消融功能的一種手術器械。主要應用于肝臟切除手術中，使“無血切肝”成為了可能［1］。Habib 4X凝固電極由兩組矩形排列的針狀電極組成，可通過加熱使組織細胞脫水凝固，直接封閉直徑7 mm以下的血管。但其在胸膜腫瘤切除中的應用目前鮮有報道。2010年1月～2013年7月，我們在44例惡性胸膜腫瘤切除術中用Habib 4X凝固電極進行消融止血，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:胸膜惡性腫瘤患者44例，其中轉(zhuǎn)移瘤29例(11例來源于肺癌轉(zhuǎn)移，8例來源于乳腺癌轉(zhuǎn)移，4例來源于胃癌、4例來源于卵巢癌、1例來源于胰腺癌、1例為淋巴瘤)，原發(fā)性彌漫性惡性胸膜間皮瘤6例，局限性胸膜間皮瘤9例(其中帶蒂3 例)。男26例，女18例。年齡22～76 (53.1± 12.4)歲。22例合并患側(cè)胸腔積液，多次收取胸腔積液進行病理檢查，4例發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。其余患者采用胸腔鏡下胸膜活檢或經(jīng)皮穿刺胸膜活檢獲得組織學診斷。孤立性病變腫瘤大小2.3 cm×0.6 cm ×1.1 cm～14 cm×11 cm×13 cm。

手術方法:采用全麻。31例行開放式手術:根據(jù)病變所在位置擬好切除線、切除路徑，將腫瘤游離后，在距離腫塊邊緣2 cm左右處首先采用Habib 4X電極沿擬定切除路徑繞瘤體消融1周，功率100W，每次消融時間為5～15 s，視組織厚度及血管分布情況適當重復消融。對于血管豐富組織適當降低消融功率，延長消融時間。消融后沿消融面對瘤體進行銳性加鈍性切開分離，若遇較大血管逐一結扎切斷，直至腫瘤完全切除。13例行胸腔鏡手術:胸壁常規(guī)小切口入胸，吸除胸腔積液。對于直徑1 cm以上腫塊，使用腔鏡型Habib 4X射頻消融凝固電極沿腫塊周圍環(huán)形消融毀損，再將腫塊挖除;直徑小于1 cm的腫塊直接將腫瘤原位毀損。

統(tǒng)計本組患者手術時間、術中出血量、輸血情況、術后胸腔內(nèi)出血、胸腔內(nèi)感染及傷口感染等并發(fā)癥情況，統(tǒng)計術后住院時間。對所有患者定期隨訪。術后半年內(nèi)每月隨訪1次，半年后每3個月隨訪1次。對于彌漫性惡性胸膜間皮瘤患者每月隨訪1次。計算1年復發(fā)率、3年復發(fā)率和3年病死率。

結果:全部患者均順利完成手術。行胸腔鏡手術者無中轉(zhuǎn)開胸。手術時間(95.53±48.74) min。出血量(206.64±36.47) mL。術后住院時間(10.96 ±3.02) d。無輸血病例。無術后胸腔內(nèi)出血、胸腔及傷口感染。術后隨訪時間2～42個月，1年復發(fā)率6.82%(3/44)，3年復發(fā)率25.00% (8/32)，3年病死率29.55%(13/44)。

討論:胸膜腫瘤大多為惡性，分為原發(fā)性胸膜腫瘤和繼發(fā)性胸膜腫瘤兩大類。幾乎任何部位的原發(fā)腫瘤均可形成胸膜轉(zhuǎn)移。其中以女性乳腺癌和男性肺癌最為常見［2］。本組29例繼發(fā)性胸膜腫瘤患者原發(fā)灶也以肺癌和乳腺癌為主。繼發(fā)性胸膜腫瘤患者多為腫瘤晚期患者，術前大多進行過化療、放療或其他部位手術等治療，免疫力低下，部分患者伴有肝功能不全，對手術耐受程度下降。部分患者因無法耐受大型手術而喪失了手術治療的機會。

原發(fā)性胸膜腫瘤較為少見，大多為胸膜間皮瘤，約占胸膜腫瘤的5%。間皮瘤來自間葉組織，絕大多數(shù)為惡性，其病因與長期吸入石棉粉塵有密切關系。分為彌漫性和局限性兩類。彌漫性惡性胸膜間皮瘤惡性程度高，病變廣泛，部分患者進展極快，預后差。胸膜間皮瘤生長緩慢，比彌漫性惡性間皮瘤多見。絕大多數(shù)呈良性表現(xiàn)，手術切除后預后較好。

胸膜的結締組織內(nèi)含有豐富的血管和淋巴管網(wǎng)，在術中使用電刀或電凝鉤處理胸壁出血時，一旦燒灼過深則有可能誤傷胸壁血管，造成難以控制的出血。若燒灼過淺，可能出現(xiàn)創(chuàng)面少量滲血，在關胸后胸腔負壓存在條件下會導致滲血加劇，嚴重時甚至需要二次開胸止血，嚴重影響患者預后。

Habib 4X凝固電極可將高頻交流電傳輸至周圍組織，導致組織細胞凝固性壞死，并可封閉小的血管，顯著減少術中和術后出血。該技術在肝、腎切除術中已經(jīng)獲得了較為廣泛的應用，但很少用于胸膜腫瘤切除［3～5］。本組研究中Habib 4X凝固電極用于肋間血管止血效果良好，能夠明顯的減少術中、術后出血，縮短手術時間，提高手術成功率。鑒于該項技術良好的止血效果，可以將部分開放手術轉(zhuǎn)為胸腔鏡下完成，減小了手術創(chuàng)傷，相對擴大了手術適應證。因胸膜腫瘤惡性程度較高，診斷困難，而且胸膜腫瘤大部分為無蒂，沿胸膜匍匐式生長，與胸膜接觸面積廣泛，傳統(tǒng)的手術方法需切除大部分胸膜、胸壁及肺組織，手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多，死亡率高，預后較差［6，7］。本研究中44例患者術后1年復發(fā)率為6.82%，3年累積復發(fā)率為25.00%，病死率為29.55%，療效滿意。分析其原因考慮主要為Habib 4X電極同時具有止血和熱損毀腫瘤細胞的作用，在其處理后的消融帶周圍8～10 mm范圍內(nèi)形成了一個相對無瘤的安全區(qū)，從而降低了切緣局部復發(fā)的風險。而手術創(chuàng)傷小、持續(xù)時間短、出血量少，增強了患者的耐受性。

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(收稿日期:2015-03-20)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.22.042