沐舒坦圍手術(shù)期肺保護(hù)機(jī)制及應(yīng)用策略

韓友奎，楊炳軍，姜春陽，趙輝(天津市人民醫(yī)院，天津300121)

沐舒坦圍手術(shù)期肺保護(hù)機(jī)制及應(yīng)用策略

韓友奎，楊炳軍，姜春陽，趙輝(天津市人民醫(yī)院，天津300121)

摘要：沐舒坦的藥理作用機(jī)制包括分解氣道黏液蛋白多糖、促進(jìn)纖毛上皮再生和纖毛正常功能恢復(fù)、刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成及分泌肺泡表面活性物質(zhì)、抗氧化作用、清除自由基、協(xié)同抗生素作用等。沐舒坦臨床常用于圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)。在臨床使用中，常有不同的應(yīng)用策略：可依據(jù)其療效的劑量依賴性，小劑量用于化痰，大劑量用于肺保護(hù)；給藥途徑分為靜滴、霧化、氣管滴入等，適合不同病情的需要；可通過不同時(shí)機(jī)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)給藥進(jìn)行肺保護(hù)；可應(yīng)用于嬰幼兒、老年人、成人等不同年齡階段人群；在多學(xué)科手術(shù)的圍手術(shù)期進(jìn)行肺保護(hù)。本文對(duì)沐舒坦圍手術(shù)期肺保護(hù)機(jī)制及應(yīng)用方法系統(tǒng)、全面進(jìn)行了綜述，以指導(dǎo)應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：沐舒坦；圍手術(shù)期；肺保護(hù)

沐舒坦化學(xué)名稱為鹽酸氨溴索，是一種對(duì)肺組織有高親活性的黏痰溶解藥。因其具有藥理作用機(jī)制多樣、給藥途徑多、安全性高、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于治療各年齡段患者呼吸系統(tǒng)疾病的治療，尤其近年用于圍手術(shù)期肺功能保護(hù)效果顯著?，F(xiàn)就沐舒坦肺功能保護(hù)的作用機(jī)制及應(yīng)用策略綜述如下。

1沐舒坦用于圍手術(shù)期肺功能保護(hù)的作用機(jī)制

沐舒坦的藥理作用機(jī)制全面，主要有5個(gè)方面：①圍手術(shù)期患者由于活動(dòng)減少、臥床、手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素造成痰液分泌增多、痰液粘稠，沐舒坦可分解氣道黏液蛋白多糖，并部分恢復(fù)氣道黏膜的正常分泌，改變分泌物的漿液/黏液比值，從而改變痰液流變學(xué)，降低黏痰對(duì)氣道壁的黏附，有利于患者術(shù)后排痰；②術(shù)中氣管插管及開胸手術(shù)對(duì)氣道、肺組織的牽拉造成一定損傷，破壞了呼吸道的排痰功能，沐舒坦可促進(jìn)纖毛上皮再生和纖毛正常功能修復(fù)，加速黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)呼吸道的自凈機(jī)制；③沐舒坦可刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成、分泌肺泡表面活性物質(zhì)，協(xié)助無纖毛區(qū)痰液的運(yùn)送，對(duì)于開胸手術(shù)造成的肺泡萎陷和肺不張有促進(jìn)恢復(fù)的作用；④各種手術(shù)都可引起機(jī)體免疫反應(yīng)，沐舒坦可抗氧化，清除自由基，抑制組胺、白細(xì)胞三烯C4(LTC4)、IL- 4、IL- 13等炎性遞質(zhì)的釋放，抑制白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，減輕手術(shù)造成的肺損傷；⑤沐舒坦具有協(xié)同抗生素的作用，使藥物肺組織/血漿濃度比值上升，減少圍手術(shù)期肺感染的發(fā)生機(jī)會(huì)[1，2]。因此，沐舒坦對(duì)圍手術(shù)期患者的肺功能有多方面的保護(hù)作用。常規(guī)使用沐舒坦可有效減少手術(shù)引起的肺部并發(fā)癥，防止呼吸功能衰竭、低氧血癥等引起的一系列問題，降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，使患者受益。

2沐舒坦的給藥途徑及適用患者年齡

2.1給藥途徑沐舒坦常用的給藥途徑為霧化吸入和靜滴。金艷等[3]觀察了沐舒坦不同給藥途徑對(duì)體外循環(huán)(CPB)心臟手術(shù)患者肺保護(hù)效果的差異，將148例患者分為對(duì)照組、靜滴組、霧化組、靜滴與霧化聯(lián)合組，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組效果最好，提示沐舒坦經(jīng)過靜滴、霧化聯(lián)合給藥對(duì)行CPB的患者術(shù)后呼吸功能有較好的保護(hù)作用，是最佳給藥方式。沐舒坦需要大劑量給藥時(shí)可通過高濃度原液靜脈持續(xù)泵入。夏文超等[4]就不同劑量沐舒坦靜脈泵入對(duì)肺癌患者術(shù)后肺保護(hù)的效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)大劑量組(990 mg/d)術(shù)后第5天中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、TNF-α及C反應(yīng)蛋白水平均低于小劑量組(300 mg/d)，表明大劑量沐舒坦對(duì)肺癌術(shù)后患者肺保護(hù)功能優(yōu)于小劑量應(yīng)用，可較快減輕肺部炎癥反應(yīng)。有氣管插管的患者，可予以氣管內(nèi)滴藥。譚麗萍等[5]采用沐舒坦、愛喘樂加生理鹽水持續(xù)氣道內(nèi)滴注，對(duì)顱腦損傷行氣管切開術(shù)的患者施行肺保護(hù)，較傳統(tǒng)方法(慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松加入生理鹽水滴注)濕化程度更好，并減少了氣道并發(fā)癥。

2.2適用患者年齡沐舒坦可適用于各年齡段的患者。袁力勇等[6]對(duì)40例平均年齡 12.5個(gè)月(1～18 個(gè)月)的患兒在圍手術(shù)期使用沐舒坦行肺功能保護(hù)，發(fā)現(xiàn)沐舒坦可顯著改善全麻手術(shù)后嬰幼兒呼吸道痰液的黏稠度，增加氣道分泌物排出，術(shù)后呼吸道不良反應(yīng)較輕。有學(xué)者[7]對(duì)年齡>65歲行開胸手術(shù)的患者術(shù)后早期采用沐舒坦靜注加霧化吸入，證實(shí)沐舒坦能安全、有效地輔助開胸手術(shù)老年患者呼吸道的管理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3沐舒坦的用藥劑量及給藥時(shí)機(jī)

3.1用藥劑量小劑量[0.5～2.0 mg/(kg·d)]沐舒坦有稀釋痰液作用，大劑量[>5 mg/(kg·d)]則能發(fā)揮舒張支氣管及抑制炎性因子表達(dá)的作用[8]。研究發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用沐舒坦可促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成分泌表面活性物質(zhì)，清除氧自由基，減少炎性介質(zhì)釋放，發(fā)揮抗氧化及抗炎作用[9]。姚前進(jìn)等[10]研究發(fā)現(xiàn)，CPB中使用一般劑量的沐舒坦不具有肺保護(hù)作用，需一次使用4.5 mg/kg的中等劑量，且藥物作用呈劑量依賴性。

3.2給藥時(shí)機(jī)①術(shù)前給藥：王俊義等[11]對(duì)老年胸部手術(shù)患者術(shù)前3 d應(yīng)用沐舒坦15 mg、3次/d霧化吸入，改善了患者肺功能，使其更好地耐受開胸手術(shù)，且術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率下降；國外學(xué)者[12]研究證實(shí)，術(shù)前4～7 d每日靜脈給予1 000 mg沐舒坦能減輕過度炎癥反應(yīng)引起的肺損傷。②術(shù)中給藥：王榮勝等[13]在CPB手術(shù)中，對(duì)觀察組采用在預(yù)充液中加入沐舒坦10 mg/kg的方法實(shí)施肺保護(hù)，對(duì)照組使用生理鹽水，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組血清IL-8及丙二醛(MDA)水平均低于對(duì)照組，呼吸指數(shù)(RI)及氧和指數(shù)(QI)顯著改善，證實(shí)沐舒坦在CPB中使用有抑制全身炎癥反應(yīng)(SIR)、減輕組織損傷及避免肺功能損害的作用。③術(shù)后給藥：紀(jì)勇等[14]對(duì)胸部手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日起至術(shù)后3 d應(yīng)用沐舒坦600 mg/d，有效減少了肺部并發(fā)癥。

4沐舒坦在多學(xué)科圍手術(shù)期的應(yīng)用

4.1小兒外科汪力等[15]選取行心臟直視手術(shù)的先天性心臟病(CHD)患兒170 例，分為對(duì)照組和沐舒坦組各85例，發(fā)現(xiàn)沐舒坦組肺部感染率及肺不張發(fā)生率更低，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間更短，CPB結(jié)束、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后6 h及術(shù)后24 h氧合指數(shù)較高，肺靜態(tài)順應(yīng)性變化程度明顯，認(rèn)為沐舒坦可有效改善CHD患兒CPB術(shù)后肺功能，減少肺部并發(fā)癥，縮短輔助通氣及監(jiān)護(hù)時(shí)間。

4.2神經(jīng)外科劉康峰等[16]將42例重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者分為聯(lián)合治療組(沐舒坦靜注+纖支鏡下肺灌洗)和對(duì)照組(纖支鏡下肺灌洗)，聯(lián)合治療組患者氣管切開術(shù)后第5、7天支氣管肺灌洗液中白細(xì)胞數(shù)明顯降低，多形核細(xì)胞數(shù)在第3、5、7天明顯降低，且均低于對(duì)照組；聯(lián)合治療組患者氣管切開術(shù)后1個(gè)月肺部感染例數(shù)、感染控制時(shí)間及拔除氣管套管例數(shù)均少于對(duì)照組，證實(shí)沐舒坦靜注聯(lián)合纖支鏡下肺灌洗可減輕重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者早期氣道炎癥反應(yīng)，肺部感染防治及氣道恢復(fù)效果優(yōu)于單純肺灌洗。

4.3乳腺甲狀腺科甲狀腺手術(shù)由于使用氣管插管，患者咽喉部的防御機(jī)制受到損害，定植于咽喉部的細(xì)菌易隨氣管插管進(jìn)入下呼吸道，又由于甲狀腺位置特殊，咳嗽咳痰時(shí)易加重傷口疼痛，患者術(shù)后易出現(xiàn)咽痛、咽部不適、痰多黏稠不易咳出等癥狀。有學(xué)者[17]在甲狀腺術(shù)后給予沐舒坦氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療，明顯減輕了甲狀腺術(shù)后咳嗽、咳痰癥狀，且霧化過程舒適，操作方便，易被患者接受。

4.4骨科骨科疾病患者往往需長時(shí)間臥床，可引起墜積性肺炎；特別是高位頸椎損傷患者，不但四肢癱瘓，還常因呼吸肌無力導(dǎo)致呼吸衰竭、咳痰無力、痰液堵塞，嚴(yán)重者會(huì)引起肺內(nèi)感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，因而術(shù)后往往需要較長時(shí)間以呼吸機(jī)支持為主的綜合治療措施。欒婷等[18]認(rèn)為，大劑量(20 mg/kg)沐舒坦對(duì)頸椎損傷術(shù)后患者稀釋痰液、改善呼吸、協(xié)助治療肺內(nèi)感染的效果優(yōu)于小劑量(1 mg/kg)應(yīng)用，且暫未發(fā)現(xiàn)沐舒坦藥物不良反應(yīng)的確切臨床證據(jù)。

4.5心外科何二寧等[19]將淺低溫不停跳心臟瓣膜置換術(shù)患者，隨機(jī)分為干預(yù)組(沐舒坦)和對(duì)照組(生理鹽水)，干預(yù)組分別于轉(zhuǎn)機(jī)前、轉(zhuǎn)機(jī)中30 min、停機(jī)時(shí)應(yīng)用沐舒坦150 mg靜注，對(duì)照組注射同等劑量生理鹽水，發(fā)現(xiàn)兩組CPB期間TNF-α、IL-8、血栓素(TXB2)、前列環(huán)素(6-keto-PGF1)與CPB前相比均有不同程度升高，且干預(yù)組TNF-α、TXB2水平、呼吸指數(shù)(RI)低于對(duì)照組。TXB2為CPB過程中檢測(cè)肺保護(hù)效果的敏感指標(biāo)，心臟不停跳二尖瓣置換術(shù)中應(yīng)用沐舒坦可減少TXB2釋放，抑制TNF-α生成，減輕CPB所致的炎癥反應(yīng)，具有較佳的肺保護(hù)效果。

4.6普外科有學(xué)者[20]研究證實(shí)術(shù)前使用沐舒坦可改善老年上腹部手術(shù)患者術(shù)后肺通氣并促進(jìn)排痰。雷聯(lián)會(huì)等[21]將肝移植術(shù)后出現(xiàn)急性肺損傷的患者分為常規(guī)治療組與沐舒坦組，以同期15例非肺損傷肝移植患者作為對(duì)照組，沐舒坦組用15 mg/kg沐舒坦持續(xù)靜脈內(nèi)泵入，共用7 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)沐舒坦組血?dú)庵笜?biāo)較常規(guī)治療組明顯改善，炎性因子水平下降更明顯，抗炎因子IL-10水平增高[22]，證實(shí)大劑量沐舒坦能促進(jìn)肝移植術(shù)后急性肺損傷的恢復(fù)，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)促炎/抗炎因子的平衡有關(guān)。

此外，多項(xiàng)研究[23～27]表明，在耳鼻喉科、胸外科、婦產(chǎn)科手術(shù)也有較好的應(yīng)用效果。

5淋舒坦的用藥注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)

沐舒坦圍手術(shù)期應(yīng)用非常安全，耐受性較好，偶有輕微的上部胃腸道不良反應(yīng)，偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐，減少劑量或輸液速度后癥狀即可緩解。極少出現(xiàn)過敏反應(yīng)，主要為皮疹，停藥后癥狀可消失。

綜上所述，沐舒坦肺保護(hù)機(jī)制多樣，適用年齡寬泛，臨床應(yīng)用安全，效果顯著，可用于多學(xué)科圍手術(shù)期肺功能保護(hù)方案中，該藥可術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程用藥，靜脈與霧化聯(lián)合用藥，對(duì)于有肺功能損傷高危因素者建議大劑量給藥，以縮短治療時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者病死率。

參考文獻(xiàn)：

[1] Jang YY，Song JH，Shin YK，et al．Depressant effects of ambroxol and erdosteine on cytokine synthesis，granule enzyme release，and free radical production in rat alveolar macrophages activated by lipopolysaecharide[J]．Pharmacol Toxicol，2003，92(4)：173-179．

[2] Nawrocka A, Papierz W, Bialasiewicz P, et al. N-acetylcysteine and ambroxol inhibit endotoxin-induced phagocyte accumulation in rat lungs[J]. Plum Pharmacol Ther, 1999, 12(6): 369-375．

[3] 金艷，王蕾，趙璧君，等.沐舒坦不同給藥途徑對(duì)體外循環(huán)心臟手術(shù)患者肺保護(hù)效果的對(duì)照研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(7)：11-13.

[4] 夏文超，韓興鵬，韓洪利，等.不同劑量沐舒坦對(duì)肺癌術(shù)后患者的肺保護(hù)效果探討[J] .重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(17)：1759-1760.

[5] 譚麗萍.沐舒坦、愛喘樂持續(xù)氣道濕化在顱腦損傷氣管切開患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(13)：1195-1196.

[6] 袁力勇，甘果，王霞民，等.沐舒坦對(duì)全麻插管后嬰幼兒呼吸道的保護(hù)作用[J] .臨床小兒外科雜志，2006，5(3)：177-180.

[7] 王曉榮，梁榕，玉琴，等.沐舒坦對(duì)老年開胸手術(shù)后排痰效果的觀察[J] .中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009,15(4)：326-327.

[8] 黃湘暉，楊美麗，鄭翠紅.沐舒坦不同霧化劑量在氣管切開早期氣道管理中的實(shí)驗(yàn)研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010，25(9)：1-3.

[9] 趙雙平，艾宇航，徐道妙.大劑量鹽酸氨溴索對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者肺功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2005，20(3)：543.

[10] 姚前進(jìn)，冷玉芳，張紅，等.不同劑量鹽酸氨溴索對(duì)體外循環(huán)患兒肺損傷的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2008，28(1)：22-24.

[11] 王俊義，張鵬.異丙托溴銨與鹽酸氨溴索霧化改善胸部手術(shù)老年患者術(shù)前肺功能的療效[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013,32(3)：275-279.

[12] Kim YK，Jang YY，Han ES，et al．Depressant effect of ambroxol on stimulated functional responses and cell death in rat alveolar macrophages exposed to silica in vitro[J]．J Pharmaeol Exp Ther，2002，300(2)：629-637．

[13] 王榮勝，章曄，劉志芳，等.體外循環(huán)中使用沐舒坦行肺保護(hù)的臨床研究[J] .江西醫(yī)藥，2008,43(6)：503-505 .

[14] 紀(jì)勇，朱幸諷，鄭明峰，等.圍手術(shù)期應(yīng)用大劑量氨溴索降低開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床研究[J] .中華胸心血管外科雜志，2013，29(1)：61-62 .

[15] 汪力，皮名安，龔立，等.大劑量鹽酸氨溴索在嬰幼兒先天性心臟病外科治療中的肺保護(hù)作用[J] .實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27 (4) : 296-298.

[16] 劉康峰，黃文娟，馬勁光，等.沐舒坦聯(lián)合肺灌洗對(duì)重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者肺部感染的療效[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2011,10(11):1156-1159 .

[17] 楊曉紅，蘇立平，閆艷芳，等.甲狀腺術(shù)后給予沐舒坦氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療咳嗽咳痰的護(hù)理體會(huì)[J] .河北醫(yī)藥，2012，34(5)：777-778.

[18] 欒婷，臧彬.大劑量沐舒坦對(duì)高位頸椎損傷患者的療效觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2012, 19(2):116-117.

[19] 何二寧，馮旭，曾建業(yè)，等.心臟不停跳手術(shù)鹽酸氨溴索干預(yù)對(duì)患者血漿細(xì)胞因子及血栓素前列腺環(huán)素的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2006，28(5)：638-640 .

[20] 徐樹林.術(shù)前使用沐舒坦在老年上腹部手術(shù)患者中應(yīng)用的臨床觀察[J] .中國醫(yī)藥指南，2011，9(21)：327-328.

[21] 雷聯(lián)會(huì)，韋中余，俞森洋，等.沐舒坦對(duì)肝移植術(shù)后急性肺損傷患者炎癥介質(zhì)的影響[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20(5)：303-304.

[22] Zaga-Clavellina V，Garcia-Lopez G，F(xiàn)lores-Herrera H. et al．In vitro secretion profiles of interleukin (IL)-1beta，IL-6，IL-8，IL-10，and TNF alpha after selective infection with Escherichia coli in human fetal membranes[J]．Reprod Biol Endocrinol，2007，5：46．

[23] 劉陽,駱文龍.沐舒坦對(duì)鼻內(nèi)窺鏡術(shù)鼻黏液纖毛清除率的影響[J] .重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(12)：1136-1137.

[24] 張文山，蔡志仕，林涌，等.大劑量沐舒坦在高齡食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥防治中的應(yīng)用[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(12):1101-1102.

[25] 唐明貴，張軍偉，王紅陽，等.大劑量沐舒坦持續(xù)泵入在肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者肺葉切除術(shù)術(shù)后的療效觀察[J] .中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(27)：86-87 .

[26] 李果.霧化吸入在婦科全麻患者術(shù)后護(hù)理中的臨床對(duì)比[J]. 中外健康文摘，2012，9(41)：424-425.

[27] 宋紅，楊寶霞，孫洪香.利托君和沐舒坦治療早產(chǎn)孕婦的療效觀察及護(hù)理[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(24)：3-5.

(收稿日期：2014-11-28)

通信作者：趙輝

中圖分類號(hào)：R619.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2015)02-0102-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.041