內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張56例療效觀察

張暉，文進軍，左凡，汪娟 (衡陽市第一人民醫(yī)院，湖南衡陽421001)

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張56例療效觀察

張暉，文進軍，左凡，汪娟 (衡陽市第一人民醫(yī)院，湖南衡陽421001)

摘要：目的探討食管鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)治療肝硬化食管靜脈曲張的療效。方法 食管靜脈曲張患者56例，其中急性食管靜脈出血32例；無臨床癥狀者24例，均為中重度食管靜脈曲張，為一二級預防者。56例均行EVL，術(shù)后4～6周評價療效，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果急性出血32例中止血成功31例(96.87%)，72 h內(nèi)止血失敗1例(3.12%)，術(shù)后72 h～6周4例(12.5%)出血復發(fā)；24例無臨床癥狀者未發(fā)生靜脈破裂出血。術(shù)后4～6周50例獲得隨訪，復查胃鏡，靜脈曲張根除35例(70%)，基本消失15例(30%)。56例中，2例術(shù)后3 d出血復發(fā)，其中急性食管靜脈曲張出血患者1例，重度靜脈曲張一級預防者1例，經(jīng)及時擴容、制酸、降門脈壓等藥物治療后好轉(zhuǎn)，后再次行EVL止血。術(shù)后出現(xiàn)胸骨后疼痛12例，吞咽困難5例，惡心不適4例，發(fā)熱5例，未做特殊處理，自行緩解。無術(shù)后食管穿孔、狹窄者。結(jié)論EVL治療肝硬化食管靜脈曲張療效較好。術(shù)中規(guī)范操作、加強圍術(shù)期管理可提高手術(shù)效果并減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：肝硬化；食管靜脈曲張；食管靜脈套扎術(shù)；食管鏡手術(shù)

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴重并發(fā)癥，經(jīng)常規(guī)治療止血后，再出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生率仍很高。據(jù)統(tǒng)計，未進行預防處理的患者1～2年內(nèi)出血發(fā)生率高達70%，病死率約33%[1～3]。2011年1月～2013年8月，我們采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張行套扎術(shù)(EVL)[4～6]治療肝硬化食管靜脈曲張56例，取得較好效果?，F(xiàn)總結(jié)手術(shù)體會。

1資料與方法

1.1臨床資料本組56例中，男32例，女24例，年齡30～76(42.35±19.34)歲。肝炎后肝硬化43例，酒精性肝硬化10例，不明原因肝硬化3例。肝功能分級：Child-Pugh A級14例，B級31例，C級11例。近2周內(nèi)有嘔血、黑便32例，為急性食管靜脈曲張出血，出血量200～1 000 mL；無臨床癥狀者24例。食管鏡檢查56例均發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，Grade分級為輕度4例，中度14例，重度39例。32例急性食管靜脈曲張出血者中，10例有出血史；24例無癥狀者中，無出血史但存在出血危險傾向13例，既往有食管靜脈曲張破裂出血史10例，均為一二級預防者。本組均排除2級以上肝性腦病者，有嚴重肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸者，曲張靜脈直徑大于2 cm者，乳膠過敏者，環(huán)咽部或食管狹窄、穿孔者。

1.2手術(shù)方法急性出血者予藥物制酸、降門脈壓、擴容等治療，于生命體征平穩(wěn)時行EVL，無癥狀者行預防性EVL?；颊咝g(shù)前禁食8 h，開通靜脈通道，術(shù)前肌注安定10 mg、靜注杜冷丁25 mg、非那根25 mg。先常規(guī)行胃鏡檢查，了解食管靜脈曲張程度、數(shù)量及部位，確定結(jié)扎部位。對紅色征明顯或有血皰征的靜脈先行結(jié)扎，避免直接吸引表面有潰瘍、糜爛、明顯紅色征和血管壁菲薄的曲張靜脈。安裝套扎器，確定結(jié)扎部位，從賁門上2～3 cm自下而上螺旋狀套扎，持續(xù)負壓吸引將組織吸入外罩腔內(nèi)，當病變部位被充分吸引并全視野呈紫紅色時，旋轉(zhuǎn)把手，橡皮圈即脫落套扎于病變基底部，此時可見被套扎靜脈局部呈紫色息肉狀，反復數(shù)次結(jié)扎多個部位。術(shù)后24～48 h禁食、臥床休息，予PPI制酸、生長抑素或奧曲肽。

1.3手術(shù)效果觀察

1.3.1臨床療效術(shù)后4～6周隨訪并復查胃鏡，根據(jù)文獻標準[5]評價療效。止血成功：治療后72 h無活動性出血證據(jù)。止血失?。簝?nèi)鏡治療后2～72 h又發(fā)生新鮮嘔血，未輸血的情況下血紅蛋白繼續(xù)下降30 g/L以上。出血復發(fā)：包括近期(術(shù)后3 d內(nèi))出血(出現(xiàn)嘔血、黑便、血便等)、治療后72 h到靜脈曲張完全消失前再次出血、靜脈曲張消失后再次出血。食管靜脈曲張根除與基本消失標準：根除為治療結(jié)束后消化道潰瘍糜爛完全消失，內(nèi)鏡下看不到靜脈曲張，消化道黏膜呈現(xiàn)正常色澤；基本消失為治療后消化道潰瘍糜爛完全消失，但仍可見殘留的細小血管；無效為曲張靜脈無改變。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥觀察術(shù)后發(fā)熱、吞咽困難、胸骨后疼痛、食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1臨床療效32例急性出血者中，止血成功31例(96.87 %)，止血失敗1例(3.12%)，術(shù)后72 h～6周4例出血復發(fā)，復發(fā)率12.5%，經(jīng)再次EVL后止血。24例無臨床癥狀患者未發(fā)生出血。術(shù)后4～6周50例獲得隨訪，復查胃鏡，靜脈曲張根除35例(70%)，基本消失15例(30%)，無治療無效者。

2.2術(shù)后并發(fā)癥56例中，近期出血復發(fā)2例，其中急性食管靜脈曲張出血患者1例、重度靜脈曲張一級預防者1例，原因為進食大量食物及過早活動，經(jīng)及時擴容、制酸、降門脈壓等藥物治療后均好轉(zhuǎn)，并再次行EVL止血。本組術(shù)后出現(xiàn)胸骨后疼痛12例，吞咽困難5例，惡心不適4例，發(fā)熱5例(<38.5 ℃)，未做特殊處理，后自行緩解。無術(shù)后發(fā)生食管穿孔、狹窄者。

3討論

控制食管靜脈曲張破裂出血及預防再次出血一直是臨床研究的熱點。曲張靜脈套扎術(shù)為食管靜脈曲張的首選治療方法，其具有設(shè)備簡單、操作方便、安全有效、不良反應(yīng)少和可重復進行等優(yōu)點，能明顯減輕或消除靜脈曲張，控制及預防大出血。對于肝硬化伴中、重度食管靜脈曲張但從未出血者，若出血風險較大(Child-Pugh B、C級或紅色征陽性)，推薦行EVL治療預防首次靜脈曲張出血[7,8]。

本組急性食管靜脈曲張破裂出血32例，止血成功31例，24例無出血癥狀者未發(fā)生出血，復查胃鏡均提示靜脈曲張有所好轉(zhuǎn)，表明EVL對食管靜脈曲張破裂出血的治療及預防效果均較好。部分患者經(jīng)一次EVL后不能達到根治，有再出血的可能。據(jù)研究統(tǒng)計，EVL后再出血好發(fā)于術(shù)后7～14 d，早期再出血發(fā)生率為9%～19%[9]，再出血者病死率達31.8%[10]。本組32例急性出血患者經(jīng)1次EVL，其中4例術(shù)后72 h～6周內(nèi)再出血，經(jīng)再次套扎后止血。本組術(shù)后4～6周共50例獲得隨訪，食管靜脈曲張根除35例，基本消失15例，無無效者。研究表明，對肝硬化食管靜脈曲張患者行反復多次套扎與硬化劑處理相比能顯著減少再出血率, 減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，有效預防再出血[11，12]。因此對EVL術(shù)后的患者應(yīng)加強隨訪，力爭經(jīng)反復多次套扎后全部達到根治。

本組56例中，術(shù)后近期出血復發(fā)2例。我們總結(jié)如下：①注意病程中生活飲食的指導及護理。EVL術(shù)后2周內(nèi)如飲食不當，食物可劃破套扎部位引起出血。劇烈運動、腹腔內(nèi)壓力增大(如用力排便、咳嗽、搬重物等)可迅速升高門脈壓力，沖破套扎后創(chuàng)面可發(fā)生大出血。因此，EVL術(shù)后2周內(nèi)盡量避免劇烈活動，進流質(zhì)或半流質(zhì)，以防再出血。本組2例術(shù)后再次大出血均與過早進食硬食有關(guān)，盡管經(jīng)及時擴容、制酸、降門脈壓等藥物治療后再次行EVL成功止血，但仍需提高警惕。②因急診出血時，套扎視野暴露不清將影響療效，因此可待急性出血控制后再套扎效果更好。③術(shù)后常規(guī)使用PPI制酸及生長抑素類藥物降門脈壓可減少再出血的發(fā)生。④提高術(shù)者操作技術(shù)，選好套扎位點、充分吸引，盡量使透明帽滿視野發(fā)紅，可減少并發(fā)癥，減少套扎次數(shù)，提高療效。

本組患者術(shù)后有部分發(fā)生不同程度的輕微并發(fā)癥。有研究表明[13]，EVL術(shù)后食管黏膜及黏膜下層壞死，繼而出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，存活組織與壞死組織產(chǎn)生分界，肉芽組織增生，最終被成熟的瘢痕組織替代，產(chǎn)生完整的上皮化生。本組術(shù)后胸骨后疼痛12例，考慮與EVL后患者食管黏膜及黏膜下層壞死有關(guān)。術(shù)后發(fā)熱5例，可能為EVL后食管黏膜缺血壞死吸收所致。5例咽痛、吞咽困難者分析原因主要為胃鏡通過咽喉部時套扎器與咽部摩擦，食管咽喉部出現(xiàn)充血水腫；而曲張靜脈套扎后，橡膠圈與未脫落的靜脈球之間形成的局部狹窄亦可致吞咽困難。術(shù)后出現(xiàn)惡心4例，可能與EVL術(shù)中咽喉部摩擦及胃內(nèi)注氣有關(guān)。上述并發(fā)癥患者均可耐受，2～3 d后逐漸緩解，未行特殊處理。

總之，EVL是一種相對安全有效的控制及預防肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的方法。近年來預防性干預術(shù)后靜脈曲張復發(fā)引起臨床關(guān)注，已有多項研究表明反復套扎可達到根除靜脈曲張、預防出血的目的，患者5年生存率高于未根除者[14，15]，因此推薦連續(xù)治療至食管靜脈曲張根除。但本研究入組病例數(shù)尚少，觀察時間較短，仍需長期隨訪進一步觀察療效。

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(收稿日期：2014-10-05)

中圖分類號：R575.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0063-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.025