燒傷后深部靜脈血栓形成6例治療體會

王玉術(shù)，呂仁榮

(1濟南消防醫(yī)院，濟南250021;2山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

2006年1月～2014年6月，我院治療燒傷后深部靜脈血栓形成6例?，F(xiàn)就其診治體會報告如下。

臨床資料:本文6例，男4例、女2例，年齡38～70歲，燒傷面積7% ～60%，深度為Ⅱ～Ⅲ度。2例伴有上肢骨折。深部靜脈血栓形成時間為燒傷后21～52 d，平均32 d。其中左下肢深部靜脈血栓形成5例，右下肢深部靜脈血栓形成1例。4例最初癥狀為小腿腓腸肌區(qū)腫脹并疼痛;2例最初癥狀不明顯，病情加重后出現(xiàn)下肢腫脹?；颊呱畈快o脈血栓形成均通過血管彩色多普勒超聲確診。

治療方法:2例確診后采用常規(guī)抗栓治療，即低分子右旋糖酐500 mL，1次/d;尿激酶25萬 U靜滴，1次/d;同時口服腸溶阿司匹林0.25 g，3次/d;抬高患肢，局部制動;19 d后治愈出院。4例在常規(guī)抗栓治療后經(jīng)皮下腔靜脈內(nèi)植入濾過器控制病情，21～40 d治愈出院。出院后繼續(xù)口服小劑量腸溶阿司匹林75 mg進行預(yù)防性治療半年。其中1例患者傷后22 d確診左下肢深靜脈栓塞，采用常規(guī)抗栓治療、雙下肢抬高、局部制動等措施，深靜脈血栓得到有效控制。但患者創(chuàng)面主要位于背部，無法持續(xù)平臥和嚴(yán)格制動，為防止血栓脫落，經(jīng)皮下腔靜脈內(nèi)植入濾過器，背部創(chuàng)面繼續(xù)換藥。

結(jié)果:1例患者于診斷深部靜脈血栓形成后45 d下肢腫脹明顯減輕，B超檢查血栓消失，治愈出院。5例患者下肢腫脹于診斷深部靜脈血栓形成后第8天開始消退，栓塞發(fā)生后15～21 d后復(fù)行下肢彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示血栓已消失，血管通暢。

討論:燒傷患者長時間臥床，又因負(fù)氮平衡而消瘦，俯臥時對髂靜脈的壓迫，加之患者怕痛不敢活動，導(dǎo)致血流緩慢;同時燒傷后引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征可以使其血管通透性增高，大量體液外滲，使血液變得黏稠;燒傷后靜脈置管輸液時間過長以及留置插管、輸入高滲葡萄糖溶液及大量脂肪乳劑等，均可致血管內(nèi)皮損傷，從而可以促進深靜脈血栓形成。故燒傷患者為深靜脈血栓形成高危人群，其深靜脈血栓形成的發(fā)生率為0.9% ～7%［1，2］。下肢深靜脈血栓形成的主要臨床表現(xiàn)為:局部疼痛、腫脹和靜脈曲張，直腿伸踝試驗 (Homan征)陽性，壓迫腓腸試驗(Neuhof征)陽性。當(dāng)血栓延伸至髂、股及下腔靜脈時，上述癥狀加重，可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、心動過速等。血栓脫落時，可導(dǎo)致肺栓塞。本文6例患者中發(fā)生于左側(cè)下肢者5例，可能與其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。其解剖學(xué)基礎(chǔ)是左下肢靜脈位置低，走行距離長，靜脈瓣豐富，側(cè)支吻合少;另一個解剖學(xué)因素是右髂總動脈和左髂內(nèi)動脈都在左髂總靜脈前跨過，左髂總靜脈有兩處同時受壓，更容易引起靜脈回流不暢，造成遠(yuǎn)端靜脈血液回流障礙，因此左下肢靜脈回流較右側(cè)緩慢，導(dǎo)致左下肢血栓形成發(fā)生率較高。因此對燒傷患者發(fā)生左下肢小腿腓腸肌區(qū)局部腫脹、疼痛時應(yīng)考慮是否有深靜脈血栓形成，及時做下肢血流彩色多普勒、靜脈造影等以確診。本文6例靜脈血栓形成發(fā)生在燒傷后21～52 d，此時期為燒傷后的感染期及創(chuàng)面修復(fù)期，因此控制感染、加快創(chuàng)面修復(fù)對預(yù)防靜脈血栓形成至關(guān)重要。對于嚴(yán)重

燒傷患者，應(yīng)積極防治休克，盡量避免創(chuàng)面感染，及時修復(fù)創(chuàng)面。如凝血檢查提示高凝狀態(tài)，可以適當(dāng)應(yīng)用低分子肝素［3，4］，同時鼓勵患者盡早下地活動及功能鍛煉。確診下肢靜脈血栓形成后的治療主要是全身抗凝溶栓，抑制血栓的形成，促進血管再通及側(cè)支循環(huán)的建立;同時應(yīng)局部制動，防止血栓脫落產(chǎn)生肺栓塞［5］，并根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗生素，控制感染及靜脈炎。燒傷患者由于創(chuàng)面不能持續(xù)受壓，往往不能嚴(yán)格臥床，局部難以有效制動。采取下腔靜脈安放濾過器后，治療期間患者無須嚴(yán)格制動，減少了肺部感染及尿路感染等并發(fā)癥。濾過器阻攔治療過程中可能脫落的栓子，減少了肺栓塞的可能。因此對于燒傷合并深靜脈血栓形成不能長時間臥床制動患者經(jīng)皮下腔靜脈安放置濾過器是有效的治療措施。

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