透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療中重度氫氟酸眼燒傷

聞 琛

(德安縣人民醫(yī)院眼科，江西 德安 330400)

透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療中重度氫氟酸眼燒傷

聞 琛

(德安縣人民醫(yī)院眼科，江西 德安 330400)

目的 探索透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療中重度氫氟酸眼燒傷的效果。方法 對19例(25只眼)中重度氫氟酸眼燒傷患者采用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療，觀察其臨床療效。結(jié)果 所有患者羊膜植片均存活，無排斥、無感染，生物羊膜植片與植床貼附緊密。術(shù)后2周，羊膜開始溶解脫落；術(shù)后1個月，裂隙燈下基本不可見羊膜存留；術(shù)后2個月，所有患者角膜上皮修復覆蓋全角膜，熒光染色陰性。Ⅱ度燒傷患者中無一例角膜新生血管，角膜透明；Ⅲ度燒傷患者中，見2例角膜淺層新生血管，5例角膜云翳；2例Ⅳ度燒傷患者均可見角膜新生血管，1例角膜白斑，1例角膜斑翳。術(shù)后2個月視力指數(shù)～0.08 2眼，>0.08～0.3 6眼，>0.3～0.6 12眼，>0.6～1.0 5眼。未出現(xiàn)排斥反應(yīng)、繼發(fā)感染，無瞼球粘連、結(jié)膜囊狹窄，未出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼。結(jié)論透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療中重度氫氟酸眼燒傷療效顯著，且安全方便，適合基層醫(yī)院使用。

眼燒傷，中重度； 氫氟酸； 透明質(zhì)酸鈉； 生物羊膜移植

氫氟酸是一種常用的化工原料，廣泛應(yīng)用于金屬制造業(yè)、醫(yī)藥、電子、制冷等行業(yè)，較易發(fā)生眼部燒傷事件。江西省德安地區(qū)螢石礦藏資源豐富，周邊有數(shù)個大型氟化工廠，每年有數(shù)十例氫氟酸眼燒傷患者。德安縣人民醫(yī)院2008—2013年收治19例(25只眼)中重度氫氟酸眼燒傷患者，采用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療，取得較好的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

19例(25只眼)氫氟酸眼燒傷患者，均為男性，年齡21～50歲，平均32.5歲。傷后就診時間：<0.5 h 12例(16只眼)，0.5 h～1 h 6例(8只眼)，2 h后1例(1只眼)。所有患者在現(xiàn)場用清潔水源沖洗過患眼，患者視力：光感～0.6。臨床分度：采用國際通用的Roper-Hall分度標準[1]，Ⅱ度燒傷5眼，Ⅲ度燒傷18眼，Ⅳ度燒傷2眼。所有患者結(jié)膜和角膜緣缺血≥1/2周，角膜燒傷面積≥1/3。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療

所有患者入院后均立即用3%碳酸氫鈉反復沖洗結(jié)膜囊及眼部皮膚至少半小時，徹底清除結(jié)膜囊異物，局部滴用妥布霉素地塞米松滴眼液、1%阿托品滴眼液及重組牛堿性成纖維生長因子滴眼液，結(jié)膜下注射葡萄糖酸鈣及維生素C。

1.2.2 手術(shù)治療

均在手術(shù)顯微鏡下進行。球后麻醉后，用慶大霉素針充分沖洗結(jié)膜囊，清除眼表壞死組織，充分止血后，將透明質(zhì)酸鈉眼用凝膠均勻涂布于創(chuàng)面，B型瑞濟生物羊膜復水后，對僅有角膜燒傷者，取羊膜上皮面向上直接展平于角膜上，10/0縫合線縫合于角膜緣，多余的邊緣剪除。對角結(jié)膜均燒傷者，于角膜緣后1 mm切開球結(jié)膜，根據(jù)球結(jié)膜燒傷范圍的周邊作相應(yīng)分離，取相應(yīng)大小羊膜，上皮面向上平鋪于角膜上，邊緣部分置于球結(jié)膜下拉平，球結(jié)膜重疊于羊膜上，用10/0縫合線將生物羊膜植片與角鞏膜緣、球結(jié)膜連續(xù)縫合，縫合時使植片與鞏膜、創(chuàng)面緊貼，縫線通過鞏膜淺層。然后植片上覆蓋一層羊膜(上皮面向下)，10/0縫合線縫合固定。再在結(jié)膜囊涂布透明質(zhì)酸鈉眼用凝膠后包扎術(shù)眼。術(shù)后每日換藥，以透明質(zhì)酸鈉眼用凝膠點眼治療。術(shù)后2周拆除羊膜縫線，一般術(shù)后1個月后羊膜自行溶解吸收[2]。

1.3 觀察項目

術(shù)后隨訪2～6個月。觀察羊膜植片情況、角結(jié)膜上皮愈合情況、角膜新生血管生長、視力以及并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 羊膜植片情況

所有患者羊膜植片均存活，無排斥、無感染，生物羊膜植片與植床貼附緊密。術(shù)后2周，羊膜開始溶解脫落；術(shù)后1個月，裂隙燈下基本不可見羊膜存留。

2.2 角膜上皮愈合情況

隨著羊膜溶解，7～14 d角膜水腫逐漸消退，角膜上皮及結(jié)膜上皮逐漸修復，術(shù)后2個月，所有患者角膜上皮修復覆蓋全角膜，熒光染色陰性。Ⅱ度燒傷患者中無一例角膜新生血管，角膜透明；Ⅲ度燒傷患者中，見2例角膜淺層新生血管，5例角膜云翳；2例Ⅳ度燒傷患者均可見角膜新生血管，1例角膜白斑，1例角膜斑翳。

2.3 術(shù)后視力

術(shù)后1 d視力均有不同程度下降，1周后視力恢復至術(shù)前水平，以后視力逐漸提高，術(shù)后2個月穩(wěn)定，其中視力指數(shù)～0.08 2眼，>0.08～0.3 6眼，>0.3～0.6 12眼，>0.6～1.0 5眼。

2.4 傷眼并發(fā)癥

術(shù)眼表面保持穩(wěn)定，25眼均保存眼球，未出現(xiàn)排斥反應(yīng)、繼發(fā)感染，無瞼球粘連、結(jié)膜囊狹窄，未出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼。

3 討論

氫氟酸為一種具有高毒性、強腐蝕性的強酸，除具有一般強酸的通性外，還具有獨特的理化性質(zhì)。普通酸能使組織蛋白凝固、壞死，凝固蛋白可起到屏障作用，能阻止酸性物質(zhì)向深層滲透，組織損害相對較輕[3]；氫氟酸具有強腐蝕性，在組織中解離為氫離子和氟離子，不斷地向深層組織滲透，并溶解組織細胞，造成皮下組織、肌肉甚至骨骼壞死[4]。因此氫氟酸眼燒傷損害更嚴重，治療更為棘手。

氫氟酸燒傷的嚴重程度與其濃度、接觸面積和作用時間成正比，因此充分、及時的現(xiàn)場沖洗十分重要，另外全身及局部應(yīng)用葡萄糖酸鈣可中和氟離子，防止氫氟酸繼續(xù)向組織深部滲透。氫氟酸與角膜、球結(jié)膜接觸，氟離子滲透至組織深層，溶解細胞，球結(jié)膜缺血壞死，其對眼表結(jié)構(gòu)包括角膜上皮、結(jié)膜上皮的損害劇烈而嚴重。而清晰視覺功能的獲得和維持有賴于健康的眼表上皮及眼表結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定[5]135。眼表組織一旦受損，如果不及時修復眼表，就有可能造成進行性角膜的結(jié)膜化、角膜血管翳、瞼球粘連、視力損傷，輕者引起眼的刺激與不適感，重者引起視功能嚴重障礙和失明[6]。本研究采取透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植重建眼表，維持眼表上皮及結(jié)構(gòu)功能的穩(wěn)定，促進受損視覺功能的恢復。

透明質(zhì)酸鈉廣泛存在于機體各種組織中，具有特殊的生理功能。透明質(zhì)酸鈉具有促進細胞(特別是上皮細胞)生長和組織修復的作用，能減少外環(huán)境中有害因素對角膜內(nèi)皮細胞或上皮細胞的損害[7]。透明質(zhì)酸鈉對角結(jié)膜上皮細胞有強烈的膜親和力，具有特殊的保水作用，可維持淚液膜的穩(wěn)定，而正常及穩(wěn)定的淚液膜是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)和功能的基礎(chǔ)，淚膜和眼表上皮之間相互依賴，相互影響[5]133。本研究在生物羊膜移植術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉可有效促進眼表上皮生長愈合，重建眼表正常結(jié)構(gòu)和功能。另外透明質(zhì)酸鈉具有黏彈性，均勻分布于眼表，有效潤滑眼球，可有效緩解眼部燒傷以及手術(shù)導致的疼痛及畏光、流淚、眼瞼痙攣等刺激癥狀。

生物羊膜移植術(shù)廣泛應(yīng)用于急性重癥眼表燒傷眼表重建[8],羊膜在眼表重建中作用機制基于以下幾方面：羊膜基底膜與眼表上皮組成相似，可促進上皮細胞黏附移行，誘導上皮分化，因此羊膜可作為殘余角膜、結(jié)膜干細胞的載體，而且可作為球結(jié)膜的替代物來參與眼表重建；羊膜分泌生長因子促進上皮生長；羊膜可抑制炎癥因子減輕角膜炎癥反應(yīng)，抵制角膜溶解，抑制纖維母細胞活性，減少角膜瘢痕形成，減輕眼表瘢痕化，改善預后，抑制新生血管增生；羊膜具有較強的抗黏附作用，可防止結(jié)膜囊狹窄，進而防止瞼球粘連，并有助于淚膜的形成和穩(wěn)定[9]。氫氟酸眼燒傷后生物羊膜移植應(yīng)早期進行[10]，本組患者均在傷后1周內(nèi)進行，可明顯阻止和減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。為防止生物羊膜過早溶解、脫落，本研究采用雙層羊膜覆蓋創(chuàng)面，無一例羊膜過早溶解、脫落。

透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療中重度氫氟酸眼燒傷，可迅速緩解傷眼疼痛和角膜刺激癥狀，恢復和穩(wěn)定淚液膜，促進眼表上皮愈合，減少角膜新生血管增生，防止瞼球粘連等并發(fā)癥。生物羊膜抗原性低，無排斥反應(yīng)，且生物羊膜商品化，可隨時取用，常溫保存，安全方便，適合基層醫(yī)院使用。

[1] Roper Hall M J.Thermal and chemical burns[J].Trans Ophthalmol Soc UK，1965,85:631-640.

[2] 萬修華，姚克.羊膜移植在重建健康眼球表層中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學：眼科學分冊，1999，23(2)：45-49.

[3] 陳剛，劉楊.眼氫氟酸燒傷20例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(15)：2324-2325.

[4] 趙學軍.眼部氫氟酸燒傷治療臨床觀察[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2012，34(6)：446-448.

[5] 葛堅.眼科學[M].北京：高等教育出版社，2004.

[6] 李云鵬，孫志麗，徐志剛，等.生物羊膜在眼表疾病治療效果觀察[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2012，35(4)：48-49.

[7] 范軍華，李學喜，汪美華.透明質(zhì)酸鈉在真菌性角膜潰瘍治療中的作用[J].國際眼科雜志，2013，13(12)：2501-2503.

[8] 徐海峰.生物羊膜移植治療急性重癥眼表燒傷療效觀察[J].包頭醫(yī)學院學報，2011，27(2)：68-70.

[9] 陳媛.生物羊膜治療眼堿燒傷的臨床觀察[J].濱州醫(yī)學院學報，2012，35(5)：384-385.

[10] 魏慶華，石潯.生物羊膜在眼科中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2009，44(4)：374-377.

(責任編輯：鐘榮梅)

2014-07-03

R779.13

A

1009-8194(2015)01-0077-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.033