自發(fā)性食管破裂6例診治分析

葉 勇，夏麗紅，任志國，黎 濤，李 川

自發(fā)性食管破裂是由于不同原因所致的食管內(nèi)壓力增高所致的食管全層破裂，又稱為 Boerhaave＇s綜合征。臨床病例報告較少。最近兩年筆者所在醫(yī)院收治自發(fā)性食管破裂患者6例，均急診手術(shù)一期修復(fù)治愈。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012—2014年收治的自發(fā)性食管破裂患者6例，均男性，年齡36～50歲，平均41歲。病史：均為大量飲酒或暴飲暴食后劇烈嘔吐，下胸部、劍突下疼痛；部分患者伴發(fā)熱、胸悶不適。從發(fā)病到就診時間：24 h內(nèi)者5例，48 h者1例。既往均健康，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等主要器官疾病。

1.2 診治方法 所有病例就診后均行口服泛影葡胺胸部、上腹部CT掃描檢查，提示：6例患者均有食管下端造影劑外泄進(jìn)入左側(cè)胸腔，左側(cè)胸腔積液或伴少量右側(cè)積液，下縱隔積氣積液。結(jié)合病史及CT掃描結(jié)果確定診斷并明確食管破裂位置。6例均急診手術(shù)治療：雙腔氣管插管，全身麻醉，經(jīng)左側(cè)第七肋間進(jìn)胸，打開縱隔胸膜，清理縱隔、胸腔內(nèi)污物和積液，大量溫生理鹽水沖洗胸腔，打開食管裂孔，充分暴露食管下端裂口，分層間斷縫合裂口，上拉大網(wǎng)膜至胸腔覆蓋食管下端，置入胃管、空腸營養(yǎng)管，縫合打開的食管裂孔，稀碘附溶液及溫生理鹽水再次沖洗胸腔，置胸腔引流管，關(guān)胸。術(shù)后處理參照胃－食管吻合術(shù)后處理原則，禁食，經(jīng)空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 結(jié) 果

本組6例患者均治愈出院。根據(jù)患者發(fā)病到手術(shù)間隔時間及術(shù)中探查食管破裂情況及污染情況不同，術(shù)后禁食2～4周不等，恢復(fù)進(jìn)食從流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到半流質(zhì)、普通飲食。其中2例開始進(jìn)流質(zhì)飲食后即發(fā)現(xiàn)有食管縫合口滲漏，再次禁食，經(jīng)空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)，繼續(xù)胃腸減壓，胸腔引流，抗炎、對癥支持治療，分別繼續(xù)治療2、4兩周后，再逐步恢復(fù)流質(zhì)、半流質(zhì)、普通飲食。6例患者出院前均行口服泛影葡胺胸部及上腹部CT掃描檢查，食管縫合口無滲漏，無狹窄。6例患者隨訪至今，均進(jìn)食正常，無晚期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

自發(fā)性食管破裂是胸外科急癥，較為少見，文獻(xiàn)報告不多，但若不及時診斷、及時治療，可發(fā)展為張力性氣胸，嚴(yán)重縱隔感染，膿胸，感染性休克甚至死亡，文獻(xiàn)報告病死率高達(dá)22%～64%［1，2］。 因此，值得對臨床病例進(jìn)行分析總結(jié)。

自發(fā)性食管破裂多見于青壯年男性，多發(fā)于大量飲酒或暴飲暴食后，患者劇烈嘔吐，腹內(nèi)壓驟然升高，擠壓胃致食管內(nèi)壓驟然升高，而同時環(huán)咽肌反射性痙攣收縮，食管處于胸膜腔負(fù)壓環(huán)境內(nèi)，從而產(chǎn)生了食管腔內(nèi)外的顯著壓力差，而致食管破裂。自發(fā)性食管破裂多發(fā)生于食管下端左后外側(cè)，破裂長度多在3～6 cm，可能是與該部位食管肌層較為薄弱，相對缺乏食管環(huán)形肌及縱隔組織支持有關(guān)［3］。

食管破裂的診斷有賴于病史、臨床癥狀及必要的影像學(xué)檢查?；颊叨啾憩F(xiàn)有劇烈嘔吐史，胸痛或上腹部疼痛，疼痛多呈持續(xù)性，較劇烈，患者可有不同程度胸悶癥狀，部分病人伴有發(fā)熱，早期多為低熱，合并氣胸時常伴呼吸困難；若診治不及時，晚期可形成張力性氣胸，致呼吸、循環(huán)功能障礙；食管破裂后，消化道內(nèi)容物破入縱隔、胸腔，致胸腔感染，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克甚至死亡。因此，早期診斷、早期治療尤為重要。文獻(xiàn)報告有：①口服亞甲藍(lán)溶液，胸腔引流液藍(lán)染；②胸腔穿刺或胸腔引流出食物殘渣；③口服碘油上消化道造影劑進(jìn)入胸腔或縱隔；④食管鏡檢查等方法確定食管破裂。本組6例患者術(shù)前均行口服泛影葡胺胸部、上腹部CT掃描，既可以明確縱隔、胸腔感染情況，又可以確定食管破裂口位置，方法簡便，診斷明確，效果良好［4，5］。

自發(fā)性食管破裂治療分保守治療和手術(shù)治療，近年也有文獻(xiàn)報告食管支架置入治療、電子胃鏡下黏膜修補(bǔ)及胸腔鏡輔助下食管修補(bǔ)治療食管破裂，目前外科手術(shù)仍是首選的治療方式，多數(shù)學(xué)者主張只要患者身體狀況能夠耐受，都應(yīng)立即手術(shù)治療［5－10］。 手術(shù)治療的原則是：徹底清創(chuàng)，修補(bǔ)裂口，充分引流，且術(shù)后需嚴(yán)格禁飲食足夠時間。排除手術(shù)禁忌證，手術(shù)應(yīng)盡早開始，并根據(jù)探查情況選擇最優(yōu)的手術(shù)方案，手術(shù)方案以簡單、可靠為佳。發(fā)病時間在24 h以內(nèi)者，積極手術(shù)多可取得滿意效果；但即使發(fā)病時間超過24 h，如果患者能夠耐受手術(shù)，無明顯手術(shù)禁忌癥，也應(yīng)該積極手術(shù)探查，清創(chuàng)、引流，如果食管破裂口不大，局部感染不是很重，也可爭取一期食管修補(bǔ)［11，12］。本組食管裂口修補(bǔ)后，均游離、上拉帶蒂大網(wǎng)膜至胸腔，局部固定覆蓋食管裂口。大網(wǎng)膜具有豐富的血運和一定的黏附作用，具有抗炎及再生能力，是良好的自體外科修補(bǔ)材料。

［1］張廣建，高 蕊，付軍科，等.自發(fā)性食管破裂的診斷與外科治療［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，40（2）：182－183.

［2］Bhatia P，F(xiàn)ortin D，Inculet RI，et al.Current concepts in the management of esophageal perforations：a twenty－seven year Canadian experience［J］.Ann Thorac Surg，2011，92（2）：209－215.

［3］劉正津，姜宗來，殷玉芹.胸心外科臨床解剖學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：281－287.

［4］崔 冰，匡 如，程 亮，等.食管破裂診斷及外科手術(shù)方式的選擇［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（29）：98－6499.

［5］眭 康，魏 瑋，余顯暢.胸腔鏡輔助下小切口治療食管破裂10例［J］.臨床急診雜志，2013，14（8）：383－384.

［6］Petra GB，Kulwinder SD，Bas LW，et al.Fully covered selfexpandable metal stents（SEMS），partially covered SEMS and self－expandable plastic stents for the treatment of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks［J］.BMC Gastroenterol，2012，12（1）：19－24.

［7］Vallbohmer D，Holscher AH，Holscher M，et al.Options in the management of esophageal perforation：analysis over a 12－year period［J］.Dis Esophagus，2010，23（2）：185－190.

［8］Jon S，Asgaut V.Esophageal perforation：diagnostic work－up and clinical decision－making in the first 24 hours，Scandinavian Journal of Trauma，Resuscitation and Emergency Medicine，2011，19（1）：66.

［9］馮志強(qiáng)，聶玉強(qiáng).內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬覆膜支架治療良性食管穿孔文獻(xiàn)分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）：147－149.

［10］梁 棋，余漢濠，宋 偉，等.胃鏡下金屬鈦夾治療自發(fā)性食管破裂［J］.中華消化雜志，2012，32（9）：641－642.

［11］Ando H，Shitara Y，Hagiwara K，et al.Successful surgical treatment of a spontaneous rupture of the esophagus diagnosed two days after onset［J］.Case Rep Gastroenterol，2012，6（2）：260－265.

［12］王興邦，潘 宇.25例自發(fā)性食管破裂手術(shù)治療臨床分析與體會［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18（1）：131－132.