脛前－足背動(dòng)脈踝前皮穿支皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)足部皮膚軟組織缺損

高志剛，潘姿璇，劉雪濤，王成琪

足部皮膚軟組織缺損伴有骨質(zhì)及肌腱外露，在臨床上較為常見(jiàn)，尤其是缺損位于足部遠(yuǎn)端，應(yīng)用小腿部的皮瓣，手術(shù)創(chuàng)傷大，且易出現(xiàn)血運(yùn)障礙，采用脛前－足背動(dòng)脈踝前足背動(dòng)脈踝前皮穿支皮瓣，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小且實(shí)用，近年來(lái)在臨床上受到重視。筆者所在醫(yī)院2009年6月—2012年12月，應(yīng)用脛前－足背動(dòng)脈踝前皮穿支皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)足部皮膚軟組織缺損37例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例。男27例，女10例；年齡22～61歲，平均39歲。其中交通傷25例，熱壓傷9例，機(jī)器傷3例，均為足部遠(yuǎn)端皮膚缺損，均有骨質(zhì)或肌腱外露，其中8例合并不同程度的感染。術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒聽(tīng)取踝前足背動(dòng)脈皮穿支點(diǎn)，予以標(biāo)記，擇期手術(shù)30例，急診手術(shù)7例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)處理 判斷能否用該皮瓣進(jìn)行局部轉(zhuǎn)移修復(fù)足部皮膚軟組織缺損，術(shù)前用超聲多普勒聽(tīng)取皮穿支點(diǎn)并標(biāo)記，術(shù)中徹底清創(chuàng)。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 點(diǎn)：內(nèi)外踝連線中點(diǎn)附近是脛前－足背動(dòng)脈踝前皮支進(jìn)入皮瓣的關(guān)鍵點(diǎn)，足背動(dòng)脈足底深支發(fā)起處為皮瓣的逆行旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。線：內(nèi)外踝連線中點(diǎn)的垂直線，為設(shè)計(jì)皮瓣的軸心線，可以此線為中心線向兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。面：切取面兩側(cè)可達(dá)內(nèi)外踝，遠(yuǎn)近端視皮瓣大小而定，一般上界可達(dá)脛骨中遠(yuǎn)1／3交界處，下界可達(dá)足背中段；解剖面為伸肌支持帶深面，脛骨骨膜表面，可攜帶部分伸肌支持帶。

1.2.3 手術(shù)步驟 根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的大小于踝前設(shè)計(jì)皮瓣，在皮瓣近端解剖出脛前－足背動(dòng)脈，并找到其踝前皮支，由皮瓣近端向遠(yuǎn)端銳性解剖，直至足背動(dòng)脈足底深支發(fā)起處，切斷脛前－足背動(dòng)脈后逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足部皮膚軟組織缺損。

1.2.4 供區(qū)處理 若皮瓣切取較小，可直接縫合，若無(wú)法直接縫合，可行游離植皮。

1.2.5 術(shù)后處理 患足用石膏托固定，皮瓣容易受血容量和環(huán)境溫度的影響，每天靜脈滴注低分子右旋糖酐1000 ml擴(kuò)容，液體量達(dá)5000 ml左右?？蓱?yīng)用抗痙攣（罌粟堿）及抗凝藥物（阿司匹林）。持續(xù)烤燈照射，周圍溫度保持在25～30℃。

2 結(jié) 果

術(shù)后皮瓣全部成活，其中兩例出現(xiàn)靜脈回流障礙，給予及時(shí)解除蒂部壓迫后，皮瓣成活良好。術(shù)后隨訪5～12個(gè)月，皮瓣外觀及彈性良好，無(wú)明顯臃腫，患足功能恢復(fù)良好。

3 討 論

3.1 脛前－足背動(dòng)脈踝前皮穿支皮瓣的解剖特點(diǎn)

3.1.1 皮瓣血供 由脛前－足背動(dòng)脈的踝前皮支供血。脛前動(dòng)脈在踝前沿脛骨外側(cè)走形于脛骨前肌與中拇長(zhǎng)伸肌之間，于內(nèi)外踝間附近由脛前或足背動(dòng)脈恒定的發(fā)出后，與動(dòng)脈呈40～75°夾角，緊貼脛骨外側(cè)骨面，向內(nèi)上走形至脛骨前緣，在骨膜外、深筋膜下向內(nèi)上方行至一段距離后，穿深筋膜及伸肌支持帶入皮，供應(yīng)踝前皮瓣。

3.1.2 皮瓣靜脈回流 踝前皮支的伴行靜脈為脛前動(dòng)脈的分支，一般為兩支，分列于動(dòng)脈兩側(cè)。此外，該皮瓣尚有大隱靜脈回流，故此皮瓣有深、淺兩套靜脈回流系統(tǒng)。

3.1.3 皮瓣的神經(jīng)支配 皮瓣的感覺(jué)由隱神經(jīng)支配。

3.2 脛前－足背動(dòng)脈踝前皮穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 皮瓣皮下脂肪少，滑動(dòng)性好，術(shù)后外觀較好。血管解剖較為恒定，不用吻合血管，成功率較高。并且此皮瓣可修復(fù)到足部較遠(yuǎn)的部位，即前足，是其他局轉(zhuǎn)皮瓣所無(wú)法企及的。另外此皮瓣內(nèi)可攜帶皮神經(jīng)，有部分感覺(jué)，增加了皮瓣的實(shí)用性與耐磨性。但是皮瓣切取時(shí)需犧牲一條主干血管，皮瓣面積不夠大，不適合修復(fù)較大的創(chuàng)面。另外供區(qū)植皮時(shí)有時(shí)不易完全成活。

3.3 注意事項(xiàng) ①術(shù)前對(duì)供區(qū)周圍血管有明確的判斷，應(yīng)用超聲多普勒血流儀探查足背動(dòng)脈、足底深支及脛后動(dòng)脈，了解有無(wú)變異、缺如或受傷。②皮支部的處理。皮支攜帶的伸肌支持帶應(yīng)盡可能小，以免修復(fù)困難，植皮不易成活?？蓴y帶部分深處的疏松結(jié)締組織于皮支上，避免切取時(shí)誤傷以及刺激皮支血管，另外也可增加皮瓣的靜脈回流。③皮瓣蒂部的處理。足底深支處要松解徹底，盡可能無(wú)張力旋轉(zhuǎn)，以防止血管扭轉(zhuǎn)、折疊、卡壓等，引起皮瓣供血及靜脈回流障礙。皮瓣蒂部最好攜帶部分皮蒂，以減少旋轉(zhuǎn)后血管蒂受壓的機(jī)會(huì)，利于皮瓣成活。另外注意保護(hù)第一跖骨間隙近端處的深淺靜脈交通支和足背靜脈弓，這是皮瓣靜脈回流的重要途徑。④若皮瓣切取較大，預(yù)計(jì)供區(qū)植皮不易成活時(shí)，可采用內(nèi)外側(cè)雙橋式皮瓣覆蓋創(chuàng)面，在橋式皮瓣供區(qū)創(chuàng)面植皮。

［1］顧玉東，洪光祥.顯微外科手術(shù)圖解［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：122－124.

［2］范啟申，王成琪.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：168－171.

［3］龐水發(fā)，于國(guó)中，劉均墀，等.皮瓣修復(fù)組織缺損臨床分析［J］.中華顯微外科雜志，1999，22（2）：104－106.

［4］王成琪，王劍利，張敬良，等.皮瓣移植的回顧與展望［J］.中華顯微外科雜志，2000，23（1）：12－14.

［5］蔡錦芳，丁自海，陳中偉.顯微足外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：517－522.

［6］張志新，丁 健，馬 南，等.足部逆行島狀皮瓣修復(fù)前足及足趾軟組織缺損［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，20（1）：85－86.

［7］王一兵，王增濤，吳 吳，等.踝前皮瓣的臨床解剖與手術(shù)設(shè)計(jì)［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2006，24（4）：447－449.

［8］任志勇.肢體組織缺損顯微修復(fù)與重建手術(shù)學(xué)［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004：387－388.

［9］蔡錦芳，丁自海，陳中偉.顯微足外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：517－522.

［10］侯春林，張世民.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000：159－164.