小骨窗經(jīng)外側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血效果觀察

李克和，黃錄茂，雍成明(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽巢湖238000)

小骨窗經(jīng)外側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血效果觀察

李克和，黃錄茂，雍成明
(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽巢湖238000)

摘要:目的探討小骨窗經(jīng)外側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法53例HICH患者，均為基底節(jié)區(qū)出血。均于發(fā)病6 h內(nèi)行微創(chuàng)手術(shù)治療，其中行小骨窗經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)30例(外側(cè)裂組)，小骨窗經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)23例(皮層組)。比較兩組術(shù)后1天血腫清除及再出血情況;術(shù)后1個月行格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評價近期療效;術(shù)后6個月行日常生活能力量表(ADL)評分評定遠(yuǎn)期療效。結(jié)果外側(cè)裂組、皮質(zhì)組血腫清除＞95%者分別為28例、15例(P＜0.05)，再出血分別為1例、6例(P＜0.05)。兩組術(shù)后1個月GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后6個月外側(cè)裂組ADL分級為Ⅰ級者明顯多于皮質(zhì)組(P＜0.05)。結(jié)論小骨窗經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療HICH效果優(yōu)于小骨窗經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)。

關(guān)鍵詞:高血壓腦出血;小骨窗顯微手術(shù);外側(cè)裂島葉入路;顳葉皮質(zhì)入路;基底節(jié)區(qū)

高血壓腦出血是指繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血性疾?。?］，具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、致死率和致殘率高等特點(diǎn)［2］?；坠?jié)區(qū)是出血的最常見部位，約占70%。近20年來，顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，患者病死率低［3～5］，目前在HICH的治療中應(yīng)用廣泛。小骨窗手術(shù)屬于顯微手術(shù)，又稱“鎖孔”手術(shù)，特別適合于基底節(jié)區(qū)出血或出血部位表淺者，其傳統(tǒng)的手術(shù)入路為經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路。本研究探討觀察小骨窗經(jīng)外側(cè)裂島葉入路治療HICH的手術(shù)效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2006年4月～2014年3月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院神經(jīng)外科診治的HICH患者53例，其中男34例、女19例;年齡54～68(60.5 ±6.5)歲;高血壓史2～20(6±1.5)年;左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血25例、右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血28例，出血量為31～47(39.5±5.3)mL。術(shù)前均未發(fā)生腦疝，GCS 為6～13(9±3.0)分，意識狀況均為Ⅱ、Ⅳ級;血壓均維持在120～160/70～90mmHg。除外顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形等疾病所致顱內(nèi)出血，以及伴有凝血功能異常、器官功能衰竭等手術(shù)禁忌證者。將53例患者隨機(jī)分為外側(cè)裂組30例、皮層組23例，兩組性別、年齡、出血量等資料具有可比性。

1.2治療方法兩組均于發(fā)病6 h內(nèi)行顯微手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)血腫。皮層組手術(shù)采用小骨窗經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路:氣管插管全身麻醉，根據(jù)頭顱CT確定血腫位置和手術(shù)切口，采用4～5 cm直切口，銑刀銑出直徑為2.5～3.0 cm的小骨窗，十字形切開硬膜;于顳上回或顳中回皮質(zhì)先行微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)，抽出部分血腫減壓后，沿穿刺方向造0.5 cm×1.0 cm瘺口，濕腦棉保護(hù)腦組織，顯微鏡下向深處造瘺［6］，術(shù)中注意保護(hù)血管;到達(dá)血腫腔清除血腫后，生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，檢查有無細(xì)小出血點(diǎn)，低電流電凝止血，直到?jīng)_洗的生理鹽水變得澄清為止，血腫腔內(nèi)予以止血纖維或明膠海綿覆蓋;留置血腫腔引流管(3～5d拔除)，分層關(guān)顱。術(shù)中注意血壓變化，囑咐麻醉師配合穩(wěn)定血壓。外側(cè)裂組手術(shù)采用經(jīng)外側(cè)裂島葉入路:氣管插管全身麻醉后，翼點(diǎn)入路，額顳部行長4～5 cm弧形或直行切口，銑刀銑下骨瓣，形成約2.5 cm×3.0 cm小骨窗，四周懸吊硬腦膜后，十字型切開硬腦膜;顯微鏡下采用側(cè)裂額側(cè)入路在外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜上做一小切口，排放腦脊液，緩慢鈍性分離外側(cè)裂處腦組織外粘連的蛛網(wǎng)膜和解剖血管外包膜，并用濕腦棉隔離保護(hù)外側(cè)裂血管，如側(cè)裂靜脈、大腦中動脈及其分支小血管;繼續(xù)用顯微神經(jīng)剝離子剝離側(cè)裂溝，暴露島葉后，選擇島葉表面無血管區(qū)穿刺確定血腫腔，雙極電凝燒灼島葉皮質(zhì)切開島葉，進(jìn)入血腫腔，清除血腫，生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，明確微小的出血部位，以低功能電凝徹底止血，確定無活動性出血后創(chuàng)腔貼敷止血紗布;嚴(yán)密縫合

硬腦膜后根據(jù)術(shù)后顱內(nèi)壓情況決定是否復(fù)位骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。

1.3術(shù)后處理兩組術(shù)后均控制血壓，維持在110～140/60～90mmHg;應(yīng)用20%甘露醇減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓;定期復(fù)查頭顱CT，了解血腫清除情況、有無再次出血及水腫等;預(yù)防肺部感染、尿路感染、應(yīng)激性消化道潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生，注意電解質(zhì)、血糖變化;盡早進(jìn)行康復(fù)支持治療。

1.4療效判定①術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT，觀察血腫清除及再出血情況。②術(shù)后1個月時行采用GOS評價近期療效: 1分為死亡; 2分為幾乎無反應(yīng)，植物狀態(tài); 3分為意識清醒，日常生活需要他人照料，嚴(yán)重殘疾; 4分為可獨(dú)立生活，中度殘疾; 5分為能正常生活，恢復(fù)良好。③術(shù)后6個月時行日常生活能力量表(ADL)評分判定遠(yuǎn)期療效:Ⅰ級為完全恢復(fù)日常生活能力，Ⅱ級為部分恢復(fù)或可以獨(dú)立生活，Ⅲ級為需人幫助才能行走，Ⅳ級隨訪情況為臥床但保留意識清醒，Ⅴ級為植物狀態(tài)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT顯示:外側(cè)裂組血腫清除＞95% 28例、75%～95% 2例，皮質(zhì)組分別為15、8例，外側(cè)裂組血腫清除＞95%的例數(shù)多于皮質(zhì)組(P＜0.05);外側(cè)裂組再出血1例，皮質(zhì)組6例，外側(cè)裂組再出血例數(shù)少于皮質(zhì)組(P＜0.05)。

術(shù)后隨訪6個月，術(shù)后1個月死亡2例，每組1例，1例死于肺部感染; 1例合并心臟病、糖尿病，因中樞性循環(huán)衰竭而死亡。

外側(cè)裂組術(shù)后1個月GOS評分為5、4、3、2、1分分別為12、9、7、1、1例，皮質(zhì)組分別為5、7、8、2、1例，兩組比較，P＞0.05。外側(cè)裂組術(shù)后6個月ADL分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分別為13、8、6、1、1例，皮質(zhì)組分別為4、6、5、5、2例，外側(cè)裂組Ⅰ級者明顯多于皮質(zhì)組(P＜0.05)。

3　討論

HICH出血部位最常見于基底節(jié)殼核區(qū)，占HICH的60%～70%［7］。基底節(jié)區(qū)腦出血小骨窗手術(shù)通常采用傳統(tǒng)的經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路。該入路術(shù)中需切開顳上回或顳中回皮質(zhì)，因手術(shù)從正常腦組織造瘺進(jìn)入血腫腔，故易損傷正常腦組織;同時造瘺需要腦壓板長時間持續(xù)牽拉，有時需要電凝閉塞微小血管，易導(dǎo)致腦壓板切割傷或局部腦組織缺血，加重神經(jīng)功能缺失，甚至可能引起永久性神經(jīng)功能缺損，出現(xiàn)偏癱、語言功能障礙、癲癇等。該入路手術(shù)術(shù)中為避免過度牽拉腦組織尋找出血點(diǎn)引起的新?lián)p害，碰到小的滲血通常采用止血材料壓迫止血，術(shù)后再出血發(fā)生率較高。小骨窗經(jīng)外側(cè)裂島葉入路利用腦部的自然解剖間隙［8］，通過最短的切開路徑進(jìn)入血腫腔，顯微鏡下清除血腫、止血［9］;顯微鏡下可準(zhǔn)確分離側(cè)裂腦血管，腦血管損傷發(fā)生率低［10］。該術(shù)式術(shù)中分開外側(cè)裂至關(guān)重要，對手術(shù)者的技術(shù)要求較高。高志波等［11］報道，對于基底節(jié)區(qū)HICH患者，小骨窗經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)效果優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路。因?yàn)榻?jīng)外側(cè)裂島葉入路較經(jīng)顳中回皮質(zhì)入路進(jìn)入血腫腔距離短，側(cè)裂解剖后島葉皮層距離血腫最近，切開島葉皮層即可見到血腫;不需破壞皮質(zhì)功能區(qū)及深部腦組織，對語言中樞及視束等重要功能區(qū)無附加損傷;由此入路分離解剖外側(cè)裂，釋放腦脊液，既可降低顱內(nèi)壓，又能充分暴露手術(shù)視野，準(zhǔn)確、快速清除腦內(nèi)血腫;此入路更接近支配基底節(jié)區(qū)的穿支血管，距出血血管最近，容易顯露并控制出血點(diǎn)，清除血腫更為徹底，電凝止血更為可靠，再出血發(fā)生率低，有利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)［12］。該入路術(shù)式術(shù)中分開外側(cè)裂至關(guān)重要，對手術(shù)者的技術(shù)要求較高;手術(shù)時間相對較長，不利于快速減壓［13］。

手術(shù)清除血腫率和術(shù)后再出血情況是評價腦出血手術(shù)效果的重要指標(biāo)。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中不必追求清除全部血凝塊［14］;但亦有人認(rèn)為，清除血腫越徹底繼發(fā)性損害越輕，恢復(fù)越好［15］。本研究術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT示，外側(cè)裂組血腫清除＞95% 28例、75%～95% 2例，皮質(zhì)組分別為15、8例，外側(cè)裂組血腫清除＞95%的例數(shù)多于皮質(zhì)組;外側(cè)裂組術(shù)后6個月ADL分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分別為13、8、6、1、1例，皮質(zhì)組分別為4、6、5、5、2例，外側(cè)裂組Ⅰ級者明顯多于皮質(zhì)組。外側(cè)裂組再出血1例，皮質(zhì)組6例，外側(cè)裂組再出血例數(shù)少于皮質(zhì)組。兩組術(shù)后1個月GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后6個月外側(cè)裂組ADL分級為Ⅰ級的例數(shù)明顯多于皮質(zhì)組。上述結(jié)果提示，小骨窗經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療HICH的效果優(yōu)于小骨窗經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù);清除血腫越徹底，患者遠(yuǎn)期預(yù)后越好、術(shù)后再出血率越低。

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收稿日期:( 2015-03-29)

通信作者:黃錄茂，E-mail: 893029109@ qq.com

文章編號:1002-266X(2015)36-0039-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R743.34

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.014