黃建業(yè) 張苗苗 盧永紅

(河南省濟(jì)源市疾病預(yù)防控制中心,河南濟(jì)源 454650)

服用乙胺丁醇導(dǎo)致視覺損害49例臨床分析

黃建業(yè) 張苗苗 盧永紅

(河南省濟(jì)源市疾病預(yù)防控制中心,河南濟(jì)源 454650)

目的:探討乙胺丁醇引起視覺損害的臨床特征及其防治措施。方法:回顧性分析2005年到2014年在濟(jì)源市疾控中心結(jié)防所就診的49例服用乙胺丁醇后引起視覺損害的肺結(jié)核患者臨床資料及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果:49例患者停用乙胺丁醇后,經(jīng)對(duì)癥處理,47例在10～45天視覺癥狀消失,1例住院治療4個(gè)月后恢復(fù),另外1例出現(xiàn)不可逆性損傷。結(jié)論:視覺輕度損傷患者停藥后可自行恢復(fù),重癥患者需要進(jìn)行相應(yīng)治療,部分患者有可能出現(xiàn)不可逆性損傷,應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的注意。

乙胺丁醇;中毒;視神經(jīng)損傷

我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高發(fā)國(guó)家之一,作為一線抗結(jié)核藥物的乙胺丁醇(Ethambutol,EMB),在結(jié)核病的治療中廣泛應(yīng)用于肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其它肺外結(jié)核的治療。然而作為一種化學(xué)藥物,它的療效和不良反應(yīng)是并存的。該藥在發(fā)揮抗結(jié)核的同時(shí),對(duì)人的機(jī)體,尤其是眼部具有損害作用,甚至是不可逆的,所以應(yīng)該引起結(jié)防人員的警惕。本研究將十年來(lái)在濟(jì)源市就診的肺結(jié)核患者中出現(xiàn)乙胺丁醇眼部損害的患者作一回顧性分析,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例來(lái)自2005年1月～2014年12月共10年間在濟(jì)源市結(jié)核病防治門診的13歲以上可以使用EMB的患者,治療前詳細(xì)詢問(wèn)病史,尤其是眼部疾病史、糖尿病史、藥物過(guò)敏史,治療中每月復(fù)查時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)不良反應(yīng),必要時(shí)到?？漆t(yī)院做眼部檢查。共計(jì)5070例,抗癆治療前均無(wú)眼部癥狀和視覺損害證據(jù)。其中49例發(fā)生視覺不同程度的損傷,發(fā)生率為0.97%。男性30例,女性19例年齡23-50歲,平均39±7.55歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

12例表現(xiàn)為視物疲勞、眼酸,20例表現(xiàn)為眼干,14例表現(xiàn)為眼灰,1例表現(xiàn)為色覺異常,2例為無(wú)痛性、進(jìn)行性視力下降,其中之一例多次出現(xiàn)管狀視野,持續(xù)約5～10 min,之后由內(nèi)至外自行恢復(fù)。癥狀出現(xiàn)時(shí)間為服藥后20～135 d,平均40±15.77 d。眼科檢查:僅有1例出現(xiàn)視乳頭消腫,其余外眼、眼底、眼壓正常。

1.3 視覺損害診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn):具備下列條件之一者,有視覺癥狀并出現(xiàn)在使用EMB之后,色覺異常且無(wú)其他原因,Humphrey視野檢查有視野缺損或視神經(jīng)萎縮[1-3]。

排除標(biāo)準(zhǔn):排除眼球及本身視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力下降,包括角膜疾病、白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變;排除其他視神經(jīng)病變導(dǎo)致的視力下降等。

1.4 治療及隨訪

確定出現(xiàn)視覺損害后,立即停用EMB,癥狀輕者進(jìn)行密切觀察,癥狀重者到眼科給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管治療和大劑量維生素治療。

2 結(jié)果

47例在停用EMB后10～45 d癥狀全部消失;1例經(jīng)眼科治療后視力一直保持在0.1以下,無(wú)明顯后轉(zhuǎn);另外1例出現(xiàn)進(jìn)行性視力下降,最后只有光感,在多個(gè)醫(yī)院眼科進(jìn)行治療3月癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)到某省級(jí)醫(yī)院眼科就診,初期治療無(wú)明顯效果。欲進(jìn)行大劑量激素治療,治療前作胸部CT,認(rèn)為空洞未閉合,不宜使用大劑量激素,建議到結(jié)核病專科醫(yī)院先治療肺結(jié)核,等空洞閉合后再進(jìn)行激素治療。患者在結(jié)核病?？漆t(yī)院住院期間,需要查痰,患者為了留取合格的痰,因用力咳嗽,導(dǎo)致左側(cè)耳聾。給予硫辛酸、舒血寧、胸二磷膽堿靜脈治療耳聾十余日后,視力和聽力同步均有所恢復(fù),繼續(xù)用藥十余日,視力、聽力明顯好轉(zhuǎn)。出院后繼續(xù)使用上述藥物1月,雙眼視力恢復(fù)到0.8～1.0,胸部CT病灶基本穩(wěn)定。

3 討論

3.1 機(jī)理

藥物不良反應(yīng)(Adverse drug reaction,ADR)是指合格的藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

EMB作為一線抗結(jié)核藥品,常與利福平、異煙肼、吡嗪酰胺合用治療各種肺結(jié)核及肺外結(jié)核,被認(rèn)為是安全有效、不良反應(yīng)發(fā)生率較低的重要藥物。但是對(duì)視覺有一定的損害,而且部分患者會(huì)出現(xiàn)不可逆的視力損傷,表現(xiàn)為視力下降、紅綠色盲或視野損害等,重者可發(fā)生失明[4-6]。發(fā)生率一般為0.1%～1%左右[7-10],有些報(bào)導(dǎo)高達(dá)1%～5%[11]。本組病倒發(fā)生率為0.97%。分析各學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)生率差別較大的原因可能與輕癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一有關(guān),另外,在眼科就診的都做了相關(guān)視力、視野和眼底檢查,而結(jié)防機(jī)構(gòu)只對(duì)癥狀較重者才進(jìn)行相關(guān)眼科檢查,這也是差別較大的主要影響因子。還有進(jìn)行不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)時(shí),EMB不良反應(yīng)的特殊性,不可能進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn),也影響結(jié)果的統(tǒng)計(jì)。

EMB損害視力的機(jī)理不明,部分學(xué)者認(rèn)為可能與EMB和二價(jià)鋅離子(Zn2+)離子的螯合作用有關(guān),EMB和Zn2+螯合后使血清Zn2+離子濃度降低,導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的線粒體代謝紊亂而致視神經(jīng)損害,因?yàn)檠凼侨梭w含鋅量較多的器官之一,并且參與維生素A的合成、運(yùn)輸及視色素的合成,影響暗適應(yīng);鋅與視錐細(xì)胞的視紫蘭質(zhì)有關(guān),影響色覺;鋅參與眼內(nèi)蛋白質(zhì)的生物合成、組織再生和修復(fù)影響視神經(jīng)的軸漿運(yùn)輸和神經(jīng)功能的傳導(dǎo)過(guò)程,部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明了上述觀點(diǎn)[12-13]。

3.2 治療

使用EMB過(guò)程中一旦出現(xiàn)視覺損害,應(yīng)該立即停用EMB,給予血管擴(kuò)張劑如復(fù)方丹參、地巴唑、血栓通,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑如胞二磷膽堿、輔酶A、ATP、及維生素B1、B6、B12治療;糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)該權(quán)衡利弊,因?yàn)榭赡芙Y(jié)核擴(kuò)散;定期檢查視力、視野、眼底及色覺;在治療的過(guò)程中,結(jié)防機(jī)構(gòu)要與眼科進(jìn)行溝通,并密切配合,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)視覺損害并給予及時(shí)處理,使視覺損害盡快恢復(fù)的同時(shí),又不致于導(dǎo)致結(jié)核病灶擴(kuò)散。

3.3 預(yù)防

病人和醫(yī)務(wù)人員要高度警惕EMB引起的視神經(jīng)損害。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,兒童或者其他不能清楚描述藥物性視神經(jīng)炎癥狀的人不可使用EMB;并且在保證抗結(jié)核療效的情況下使用最小劑量和最短療程,用藥前教育患者了解藥物不良反應(yīng);早期發(fā)現(xiàn)輕度視覺功能障礙,及時(shí)停藥;有糖尿病、腎功能不全或者老年患者使用EMB要密切觀察病情及視覺檢查,個(gè)別患者使用時(shí)要權(quán)衡利弊;一旦發(fā)現(xiàn)中重度視覺損傷,及時(shí)治療挽救殘存的視功能;預(yù)防和治療EMB中使用Zn2+制劑是否有效,沒有臨床報(bào)道,有待進(jìn)一步探討。

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Clinical analysis of 49 patients with ethambutol induced visual impairments

Huang Jian-ye,Zhang Miao-miao,Lu Yong-hong
(Jiyuan Center for Disease Control and Prevention,Henan Jiyuan 454650)

Objective:To analyze the visual impairments caused by ethambutol and discuss the preventions of tuberculosis.Methods:we investigated the clinical features of the visual impairments caused by ethambutol.Results:After withdrawal of ethambutol, among 49 patients,47 patients recovered from visual impairments after symptomatic treatment,1 patient recovered from visual impairments after hospitalized for 4 months,the other case didn’t recover from visual impairments.Conclusions:After withdrawal of ethambutol,medical personnel should pay great attention to the irreversible visual impairment in some patients although mild visual impairment can be spontaneously recovered and even severe visual impairment can be cured after symptomatic treatment.

Ethambutol;Toxic;Optic nerves impairment

2015-8-7)

黃建業(yè),男,副主任醫(yī)師,主要從事肺結(jié)核研究,Email:huangxujie2002@sina.com。