睪丸腫瘤的CT診斷

山東省龍口市第二人民醫(yī)院（265700）仲少群 鄭會(huì)敏

較其他部位的腫瘤，睪丸腫瘤是一種比較少見的腫瘤，占男性惡性腫瘤的1%，占泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的5%左右，多數(shù)均為惡性。近年來(lái)，其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，準(zhǔn)確的診斷和臨床分期是規(guī)范化治療的首要條件，同時(shí)睪丸腫瘤病理類型較多，不同類型的睪丸腫瘤治療方法和預(yù)后明顯不同。雖然多數(shù)睪丸腫瘤的表現(xiàn)缺乏特異性，但是部分睪丸腫瘤仍有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和影像特征。超聲一直以來(lái)作為睪丸腫瘤的首選檢查方法，MRI因可提供良好的解剖信息和優(yōu)良的軟組織分辨率，特別是對(duì)睪丸周圍組織受累有良好的顯示，在診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，CT掃描因具有輻射性，限制了其在睪丸腫瘤中的使用，隨著多層螺旋CT和豐富的后重建技術(shù)的廣泛應(yīng)用，CT檢查越來(lái)越受到人們的重視，現(xiàn)回顧性分析筆者搜集到的21例具有完整影像學(xué)資料并經(jīng)病理證實(shí)的睪丸腫瘤，并結(jié)合文獻(xiàn)資料報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 21例患者年齡2～67歲，平均年齡37.5歲。以睪丸腫塊或睪丸增大為主要臨床表現(xiàn)，16例出現(xiàn)無(wú)痛性睪丸腫大，4例分別伴有下腹部不適、腹股溝及陰囊隱痛或墜脹感，1例睪丸腫痛明顯，類似睪丸炎的表現(xiàn)。2例合并隱睪，右側(cè)睪丸15例，左側(cè)睪丸5例，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病1例。病理分類：精原細(xì)胞瘤11例，卵黃囊瘤3例，畸胎瘤3例，胚胎性癌1例，間質(zhì)細(xì)胞瘤1例，淋巴瘤2例。

1.2 檢查方法 采用GE CT/e或SIEMENS sensation 64排螺旋CT，層厚5mm。掃描范圍包括股骨上段及盆腔，部分病例加掃胸腹部，常規(guī)行平掃加增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

本組21例患者均表現(xiàn)為睪丸內(nèi)軟組織腫塊，內(nèi)分別伴有鈣化、低密度囊變壞死區(qū)及脂肪密度影等，增強(qiáng)掃描后軟組織腫塊不同程度強(qiáng)化，邊界變清晰。10例患者盆腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例患者胸部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，1例合并少量腹腔積液。

3 討論

3.1 睪丸腫瘤的發(fā)生 胚胎第8周，生殖腺髓質(zhì)索發(fā)育生長(zhǎng)為睪丸索，第四月末分化為曲精小管，它是由來(lái)自原始生殖細(xì)胞的精原細(xì)胞和支持細(xì)胞構(gòu)成，到青春期開始出現(xiàn)管腔，且精原細(xì)胞開始增多，至此睪丸開始不斷地產(chǎn)生精子。生殖腺在發(fā)生初期位于腹腔上部，以后逐漸下降，到第八月末進(jìn)入陰囊。若未降入陰囊，則以后一般就不再降入。因腹內(nèi)及腹股溝管內(nèi)溫度比陰囊高，約1/20可惡變?yōu)槟[瘤。

3.2 睪丸腫瘤的病理分型 睪丸腫瘤病理類型可分為生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤兩大類。生殖細(xì)胞瘤又可分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞腫瘤，而非精原細(xì)胞腫瘤又包括卵黃囊瘤、畸胎瘤、胚胎性癌、絨毛膜癌及混合性生殖細(xì)胞瘤等。嬰幼兒發(fā)生的非精原細(xì)胞瘤多為單純型，成人多以混合性生殖細(xì)胞瘤為主。生殖細(xì)胞腫瘤是最常見的睪丸腫瘤，占睪丸腫瘤的90%～95%，起源于曲精小管的原始生殖細(xì)胞，本組占比約86%[1]。非生殖細(xì)胞瘤中包括起源于睪丸性索和間質(zhì)的腫瘤，如間質(zhì)細(xì)胞瘤、網(wǎng)狀腺癌、粘液腺癌、淋巴瘤及肉瘤等，其它包括白血病及轉(zhuǎn)移瘤。年齡分布上有以下特點(diǎn)：精原細(xì)胞瘤患者的發(fā)病年齡要比非精原細(xì)胞瘤患者晚約5～10歲，峰值年齡在30～45歲，10歲以下患者以卵黃囊瘤多見，50歲以上患者最常見腫瘤是淋巴瘤。

3.3 睪丸腫瘤的CT表現(xiàn) 精原細(xì)胞瘤：精原細(xì)胞瘤屬于低度惡性腫瘤，是睪丸腫瘤中最常見的一種，本組占比約47%。精原細(xì)胞瘤平掃一般表現(xiàn)為低或等密度軟組織腫塊，體積一般較大，腫瘤邊界比較清楚，較少侵犯周圍結(jié)構(gòu)。較其它睪丸腫瘤，精原細(xì)胞瘤的囊變壞死一般較小。增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，部分病灶出現(xiàn)細(xì)小網(wǎng)格狀分隔影，有作者認(rèn)為分隔樣強(qiáng)化及瘤旁異常血管影是精原細(xì)胞瘤的特征性表現(xiàn)，但也有作者對(duì)此持相反觀點(diǎn)。腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)是常見的轉(zhuǎn)移部位，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見。本組1例患者腫瘤中見到點(diǎn)狀鈣化。

卵黃囊瘤：是最常見的小兒惡性睪丸腫瘤。CT表現(xiàn)多數(shù)為睪丸內(nèi)的實(shí)質(zhì)性腫塊，因腫瘤高度惡性，生長(zhǎng)速度快且富于血供，因此密度較不均勻，CT增強(qiáng)掃描呈明顯團(tuán)塊狀強(qiáng)化。約90%的卵黃囊瘤患者AFP升高，雖然混有卵黃囊成分的混合性生殖細(xì)胞瘤患者AFP均有可能升高，但卵黃囊瘤患者升高的比例明顯高于其他，而β-HCG水平一般正常。卵黃囊瘤能持續(xù)分泌AFP，因此AFP的降低曲線可用于評(píng)估是否有殘留或復(fù)發(fā)[2]。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見部位是肺，本組一例患兒出現(xiàn)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。

畸胎瘤：典型表現(xiàn)是含有脂肪成分和鈣化的軟組織腫塊，有清楚的邊界，壁厚薄不均，囊壁可有鈣化，分為良性和惡性畸胎瘤兩種，絕大多數(shù)為良性，由分化良好的組織組成，青春期前見到含有鈣化及脂肪成分的睪丸腫瘤可基本確定是良性畸胎瘤，但是只有少數(shù)病例出現(xiàn)此種典型表現(xiàn)[3]。惡性畸胎瘤體積一般較大，囊變壞死明顯，腫瘤內(nèi)鈣化比較少，可伴有AFP的輕度升高。

睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤：又稱Leydig細(xì)胞瘤，是來(lái)源于睪丸間質(zhì)的少見腫瘤，多數(shù)為良性。本組1例表現(xiàn)為睪丸內(nèi)類圓形軟組織密度腫塊，形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑，增強(qiáng)后輕度均勻強(qiáng)化。由于腫瘤細(xì)胞可以產(chǎn)生類固醇激素、睪酮、雌激素及黃體酮等，兒童患者可出現(xiàn)性早熟，成人患者最常出現(xiàn)男性乳房發(fā)育。本例患者未出現(xiàn)典型雌激素增高表現(xiàn)，激素水平檢查也在正常范圍。

睪丸胚胎癌：由未分化細(xì)胞組成。本組一例合并隱睪，平掃為直徑4cm密度不均勻腫塊，增強(qiáng)掃描后呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。本病因與精原細(xì)胞瘤發(fā)病年齡相當(dāng)且都可有β-HCG輕度升高，因此鑒別有一定困難，相比之下精原細(xì)胞瘤體積往往偏大，對(duì)周圍組織侵犯較晚，而胚胎癌惡性程度高，病情較短，發(fā)生囊變壞死的幾率高。

淋巴瘤：睪丸淋巴瘤是50歲以上患者最常見的睪丸腫瘤，峰值年齡組50～60歲，其中20%～50%雙側(cè)發(fā)病，也是最常見的雙側(cè)睪丸腫瘤，幾乎全部是非霍奇金淋巴瘤。CT表現(xiàn)缺乏特異性，一般表現(xiàn)為睪丸內(nèi)軟組織腫塊，輕中度強(qiáng)化，鈣化和囊變少見，常伴有結(jié)外器官侵犯，遠(yuǎn)處最常受侵的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

綜上所述，睪丸腫瘤CT大多表現(xiàn)為軟組織密度腫塊，密度一般不均勻，增強(qiáng)掃描后實(shí)質(zhì)部分多明顯強(qiáng)化，合并轉(zhuǎn)移時(shí)可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，不同種類的睪丸腫瘤CT表現(xiàn)有一定重疊性。CT掃描除可顯示腫瘤及腫瘤自身特征，更重要的是可同時(shí)顯示盆腔、腹膜后淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，在睪丸腫瘤診斷、臨床分期及復(fù)查評(píng)估中有重要作用。