醫(yī)源性應激
——夸大幽門螺桿菌感染風險與心身疾病

陳玉龍(鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內科，河南 鄭州 450052)

醫(yī)源性應激
——夸大幽門螺桿菌感染風險與心身疾病

陳玉龍
(鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內科，河南 鄭州 450052)

1982年，澳大利亞醫(yī)生Barry.J.Marchall和J.Robin Warren 分離出胃里有幽門螺桿菌(H.pylori)，研究了這種微生物在胃里的重要作用，發(fā)現(xiàn)感染H.pylori的人除了罹患消化性潰瘍、慢性胃炎的風險較高，而且還可能引發(fā)一種最常見的胃癌。于是，就開始用抗生素根除這種細菌。然而，他們發(fā)現(xiàn)隨著H.pylori的消失，胃潰瘍和胃癌的發(fā)生率也在下降。雖然幾乎所有發(fā)展中國家的成年人都攜帶有這種細菌，但在發(fā)達國家其流行率卻降低了許多，同時酸反流病和食管癌卻有劇增的現(xiàn)象。許多證據(jù)顯示，這些疾病的上升與H.pylori的消失有關。研究還發(fā)現(xiàn)，由于擔心癌變的發(fā)生，在部分特定人格的人群中發(fā)生了情緒障礙，抑郁和焦慮。這種細菌可能會保護人體免于食道疾病。因此目前根應該重新評估除胃部H.pylori的現(xiàn)代抗生素療法，以免其傷害大于效益。

幽門螺桿菌；胃癌；食道癌；情緒障礙；醫(yī)源性應激；心身疾病

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori)是人類最古老且最密切的伙伴之一，然而科學家費了一個多世紀才認識它們。早在1875年，德國解剖學家就發(fā)現(xiàn)了寄居在人體胃黏膜層的螺旋樣細菌，但是由于無法培養(yǎng)出純細菌株，這項結果遭到忽視而遺忘。直到1982年，澳大利亞醫(yī)生Barry.I.Marchall和J.Robin Warren才分離出這種細菌，使H.pylori在胃內作用的研究得以開展。接下來的10年里，研究者發(fā)現(xiàn)胃里帶有這種微生物的人，罹患消化性潰瘍(胃壁或十二指腸壁破損)的風險較高，并且H.pylori還可能引發(fā)一種最常見的胃癌。

然而，正當科學家逐步認識到H.pylori的重要性的時候，他們發(fā)現(xiàn)這種細菌的據(jù)點正在逐漸失守。雖然幾乎所有發(fā)展中國家的成年人都攜帶有這種細菌，然而在發(fā)達國家它的流行率卻低了許多。美國的流行病學家相信，由于公共衛(wèi)生的改善和抗生素的廣泛使用，阻礙了細菌的傳播，使得在過去100多年來，發(fā)達國家的H.pylori正在逐漸消失。隨著H.pylori的消失，胃潰瘍和胃癌的發(fā)生率也跟著下降；然而與此同時，食道疾病(包括胃酸反流和一種特別容易致死的食道癌)卻有劇增的現(xiàn)象。有廣泛而充足的證據(jù)顯示，這些疾病的上升與H.pylori的消失有關。

自遠古以來就生活在人體胃部的幽門螺旋桿菌，其消失對公眾健康是好是壞呢[1]？這種細菌可能會保護人體免于食道疾病，這有著重要的意義。例如，對于目前用于根除胃部H.pylori的現(xiàn)代抗菌素療法，應該重新評估，以免其傷害大于效益。為充分了解H.pylori對健康的影響，研究者必須深入了解這種微生物與宿主之間復雜的互動網(wǎng)絡。同時，對H.pylori的研究，可以幫助我們了解寄居在人體內的其他細菌，以及人體和細菌發(fā)展出如此密切關系的進化過程。

1 H.pylori理論的現(xiàn)狀——過分渲染H.pylori感染的風險帶來的醫(yī)源性應激[2]

H.pylori感染的確與慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌等多種疾病密切相關，目前主流理論都認為，根除了H.pylori就可以治愈慢性胃炎、胃潰瘍，甚至防止了癌變等疾病的發(fā)生，同時關于 H.pylori感染引起疾病的報道也越來越多，H.pylori 成了萬惡之源。例如， 某醫(yī)學廣告這樣宣傳：“H.pylori除與消化系胃炎、胃癌有關外，還與心血管疾病、動脈粥樣硬化、血液科的ITP、原因不明的缺鐵性貧血、皮膚科的蕁麻疹和酒糟鼻、口臭和牙周疾病、兒童和胎兒生長發(fā)育遲緩、婦科宮頸炎、盆腔炎、膽結石和膽囊炎等有關”。“一人感染，全家感染；全家感染，全村感染。敬請各位都來檢查！” 以至于使H.pylori感染者及家屬惶恐不安，不敢哺乳、共餐、接吻、過性生活，更有甚者因擔心癌變而輕生者也有之。在這種嚴峻的情況下，有學者提出“H.pylori感染者無論有無癥狀均應進行根除”，似乎只要根除了H.pylori，與此相關的所有疾病都會消失。但在國內外主流理論一片喊殺聲中，有人勇敢提出H.pylori可能對人類是有益的，我們能否姑且饒它不死？ 研究發(fā)現(xiàn)H.pylori它還有著鮮為人知的有益的一面：①HP感染可降低食管腺癌的風險[3]；②H.pylori感染與兒童哮喘呈負相關，提示幽門螺桿菌可減少哮喘的發(fā)生。這可能因為H.pylori可抑制脂多糖(LPS)誘導的專職提呈抗原的樹狀突細胞(DCs)的成熟，進而減少效應T細胞活化，抑制過敏反應發(fā)生。③推測H.pylori感染可能是IBD的保護因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)亞洲IBD患者明顯高于非洲IBD患者，而非洲的H.pylori感染率遠高于亞洲。以上研究均支持H.pylori對人類存在著有益的一面，我們不應該濫殺無辜。

2 從臨床實踐看H.pylori感染

2.1 慢性胃炎H.pylori是病因，但臨床癥狀嚴重度與其感染不成正相關 H.pylori陰性的患者，或者經根治Hp已經轉陰的一些患者，上腹不適癥候群并未消失；而另一些H.pylori陽性的患者并無任何臨床癥狀。說明這些慢性胃炎(chronic gastritis，CG)的患者的癥狀與H.pylori感染無關[1]。不論有無H.pylori感染，只要難治，大多要考慮伴發(fā)焦慮，其中33.3%焦慮抑郁的發(fā)生，與擔心H.pylori 導致癌變有關[2]。

2.2 根除H.pylori可以導致肥胖和糖尿病 肥胖的發(fā)生可能由幽門螺桿菌缺失導致。肥胖和超重的發(fā)生率與幽門螺桿菌的發(fā)生率呈明顯的負相關(r=0.29，P< 0.001)[1]。降低肥胖激素(Leptin：給大腦以停止進食的信號)；升高血漿饑餓激素(ghrlin：刺激人的胃口)。研究結果發(fā)現(xiàn)，根除H.pylori的患者與對照組相比，體重增加明顯，患肥胖和糖尿病的明顯增多[1]。

2.3 難治慢性胃炎僅關注根治H.pylori是單純的生物醫(yī)學模式思維 大部分CG沒有癥狀，有癥狀的CG主要表現(xiàn)為消化不良，且為非特異性，消化不良癥狀的有無和嚴重程度與內鏡所見及病理組織學分級無明顯相關性[4]，與FD的癥狀相同，二者無法區(qū)分[5]。但難治性CG與FD之所以“難治”是單純生物醫(yī)學思維模式，只注意到CG和H.pylori感染及FD的上腹部癥狀群，如：上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐不適等軀體癥狀，沒有從生物-心理-社會醫(yī)學思維模式去認識慢性胃炎，忽略了對三大癥狀群的關注。

3 被忽略的疾病(有主觀感受的不適，缺乏客觀檢查的病理等證據(jù))癥候群

①心理癥狀群：焦慮、自責自罪、精神病性癥狀、認知癥狀、自殺觀念與行為。②軀體癥狀群：睡眠紊亂、食欲紊亂、性功能減退、精力喪失、晨重夜輕、精神運動型遲滯或激越、自知力。非特異性軀體癥狀(如上所述)。③核心癥狀群：情緒低落(絕望，無助，無用)；非特異性軀體癥狀：興趣缺乏，樂趣喪失，精力喪失，疲乏。

4 從流行病學上看根除H.pylori可能的影響及困惑

2005年Blaser曾公布一項1900～2000年的歷經100年的流行病學資料，發(fā)現(xiàn)隨著抗生素的應用出現(xiàn)了兩項下降，即H.pylori感染率下降，胃癌發(fā)病率下降。同時出現(xiàn)了三項升高，即胃食管反流病發(fā)病率升高，Barrett’s食管發(fā)病率升高，食管下段腺癌每年以7%～9%比例升高。因為H.pylori的基因型為CAgA的致癌致病的毒性強，但又有抗食管反流的強大作用。2005年Whiteman等[3]報道，H.pylori感染可以減少食管癌的發(fā)生。這就給醫(yī)患帶來很困惑的問題，根除H.pylori可以減少胃癌的發(fā)生，但又引起食管癌的發(fā)病率上升，到底對H.pylori感染是殺還是不殺？

4.1 H.pylori感染與癌變 H.pylori感染可以引起胃癌嗎？第八屆國內H.pylori西安論壇，爭論更加激烈，正方支持H.pylori感染引起癌變，反方認為胃癌的發(fā)生是多因素的：①環(huán)境、飲食及遺傳等因素影響癌變的發(fā)生，高H.pylori感染區(qū)，胃癌發(fā)病率并不高。②胃癌發(fā)病率高的日本人移民到夏威夷以后，第二代胃癌的發(fā)病率下降[6]。

4.2 從醫(yī)學哲學角度看H.pylori問題的爭鳴[4]根據(jù)我們實踐中的體會，絕大部分CG沒有癥狀，無需治療，有人建議甚至胃鏡檢查對淺表胃炎不下結論，免得造成醫(yī)源性恐慌和急慢性應激。經內鏡診斷為胃炎的人即便有輕微癥狀，經解釋，癥狀消失，無需治療。患者有要求，只做對癥處理。我們認為，CG癥狀的有無，特別是難治的CG，與人格、慢性應激相關性較高，與根除H.pylori無因果關系[2]。如果能夠正確看待，規(guī)范治療CG，減少醫(yī)源性應激，無疑是患者的福音。

4.3 用胃鏡并不能判定根除H.pylori后胃黏膜慢性炎癥的真實改變 這是由于根除前后的活檢部位在定位上是一個困難的事情。因此，病理活檢這一定性金標準在此就不具有代表性。

4.4 胃黏膜更新與根除H.pylori的判定發(fā)生矛盾H.pylori寄生在胃竇粘膜小凹處及其鄰近上皮表面，貼附于上皮細胞膜上。人的胃黏膜每2～4天更新一次，提示胃黏膜強大的修復能力。H.pylori根治療程至少7天，此時胃黏膜自我更新已達2次以上，因此，根治治療前后胃黏膜的情況并不具有可比性。很難確定慢性胃炎與H.pylori之間的因果關系。

4.5 內鏡檢查結論存在主觀差異 實踐中常見到一個醫(yī)院與另一醫(yī)院或者同一醫(yī)院的不同一醫(yī)生，檢查結論也是不同的。給患者帶來極大的困惑，甚至有的醫(yī)生認為胃鏡下檢查結果正常，但以后萬一有問題怎么辦？不得不違心的下CG結論。但不管怎樣，我國內鏡CG檢出率幾乎是100%。一旦檢出，不管根除H.pylori用PPI或胃黏膜保護劑或促動力劑等，似乎永遠改變不了CG的結局。所以“根除了H.pylori就能治好CG”的理論幾乎成了一種空話。雖然更換根除H.pylori的藥物種類可以使H.Pylor轉陰，但再感染和耐藥還會使H.pylori轉為陽性，這對患者的精神再次造成應激，加重焦慮抑郁，這就是CG伴有H.pylori感染的當前臨床現(xiàn)實。

5 如何評價一個理論

如上所述，既然對這一理論，百花齊放，國內外爭論如此眾多，那么如何判斷一個理論的正確與否呢？ 當然，判斷的基礎是理論的解釋程度和對實際效果的預測程度。還有其他一些可供參照的標準。例如H.pylori感染引起癌變，有人主張“逢幽必殺”，不僅不負責任， 而且是一種單純的生物醫(yī)學思維模式，違背了生物-心理-社會醫(yī)學模式的思維，帶給H.pylori感染者本不該出現(xiàn)的社會心理創(chuàng)傷，引起抑郁焦慮和難以預測的后果。還有一些標準，如馬迪(Maddi)在1980年提出了評價理論的四點標準：①理論應該是重要的，它不能限制在狹窄的范圍之內(過分依賴經驗或動物實驗都會受到批評)。②理論應該是節(jié)儉的，但過分節(jié)儉又不嚴格，因為現(xiàn)在的諸方面的知識遠未完善，今天看起來節(jié)儉的理論，可能根本無法說明明天的發(fā)現(xiàn)；而今天看起來過分復雜的理論，也許才能說明明天的發(fā)現(xiàn)。然而，過多的理論包袱，確實是一個值得注意的問題。③理論應該具有可檢驗性(可重復性)，也就是說，它應該提供一種可能性，讓人們去證實。要能被證實，其重要的一點就是要明確。優(yōu)秀的理論應該能讓根本不相信這個理論的人也能容易地使用它。④一個好的理論應該有刺激性，他能引起人們的興趣和熱情，使人們?yōu)橹樱换蛘呤谷藗兺春薏灰?，而努力證明它的荒謬絕倫。激起這兩種反應的任一種都可以，因為這都使人們努力證明這個理論到底有沒有價值。然而，刺激性這一標準更具有主觀性，僅僅具有刺激性是不夠的。馬迪認為，一個理論無論多么刺激，如果沒有達到上述其他幾項標準，也不是一個好理論。因此，最好把刺激性的標準作為通過了上述幾項標準之后的一個附加標準。

H.pylori的理論顯然不具備以上標準，而且爭論越來越多[7]，甚至弊大于利。因此其信度(指事件的連續(xù)性，穩(wěn)定性)和效度(用實踐證明，H.pylori的理論與實踐結果越匹配，越一致，其效度就越高)都有問題。過度渲染H.pylori癌的理論變必然造成過度應激，通過神經-內分泌-免疫系統(tǒng)導致抑郁、焦慮甚至自殺，癌變尚未發(fā)生，就引起心身疾病，這種危害遠大于癌變，如果發(fā)生重癥抑郁，其自殺成功率可達15%。那么，H.pylori感染理論難道還值得繼續(xù)下去嗎？

6 不同的觀點

David Y.Graham博士近期在Gastroenterology雜志上表明立場，認為以上數(shù)據(jù)均不可靠。究竟孰是孰非，還需要更全面的研究、更有力的數(shù)據(jù)來給H.pylori一個公正的判決。因此，有關H.pylori的爭論，從無到有，從小到大，單一的聲音已經過去，爭論雖然將會繼續(xù)下去，但即便某些方面有利，而從另一方面帶來的弊更大時這種理論就不得不被人們所拋棄。

[1] Blaser MJ.胃里的幽門螺桿菌[J].科學美國人(中文版)，2005，(4)：22.

[2] 王霞，陳玉龍.慢性胃炎伴幽門螺桿菌感染患者情緒障礙的臨床診斷與治療[J] .中華診斷學電子雜志，2015，3(3)：214-217.

[3] Whiteman DC， Parmar P， Fahey P，et al.Association of Helicobacter pylori infection with reduced risk for esophageal cancer is independent of environmental and genetic modifiers[J].Gastroenterology， 2010，139：73-83.

[4] 胡伏蓮，從醫(yī)學哲學角度看幽門螺桿菌爭鳴[J].中華消化雜志，2014，34(12)：862-863.

[5] 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組.慢性胃炎患者消化不良癥狀、胃動力功能及有關因素的多中心調研[J].中華消化雜志，2006，26(9)：602-605.

[6] Maskarines G， Noh JJ.The effect of migration on cancer incidence among Japannes in Hawaii [J].Ethn Dis， 2004， 14(3)：431-439.

[7] 陳玉龍，慢性胃炎和功能性消化不良診治的心身醫(yī)學觀[J].中華消化雜志 2015，35(9)：577-579.

Iatrogenic stress—exaggeration of helicobacter pylori infection risk and psychosomatic disease

CHENYu-long
(DepartmentofGastroenterology，TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

In 1982， Australian doctors Barry J.Marshall and J.Robin Warren isolated the Helicobacter Pylori(H.pylori)and investigated the role of H.pylori in the stomach.It was discovered that people carrying the organisms had an increased risk of developing peptic ulcers or chronic gastritis(CG)and that H.pylori could also trigger the onset of the most common form of stomach cancer.Thus， it began to eradicate H.pylori with antibiotics.Afterwards， it was discovered that incidence of peptic ulcers and gastric cancer was decreased with H.pylori disappearance and the bacteria are losing their foothold in human digestive tract.Nearly all adults in the developing countries still carry the organism， but its prevalence is much lower in developed countries.However， at the same time， the disease of acid reflux disease and a particularly deadly type of esophageal cancer have increased dramatically.There are broad and sufficient evidences indicating that the rise of these illnesses is related to disappearance of H.pylori.The studies also found that some populations with specific personality produce the mood disorders， anxiety and depression due to fear of cancer.H.pylori may actually protect people from disease of the esophagus.Therefore， it should be reevaluated for current antibiotics therapy of gastric helicobacter pylori eradication in order to avoid that its harm is greater than the benefits.

H.pylori；Gastric cancer；Esophageal cancer；Mood disorder；Iatrogenic stress；Psychosomatic disease

陳玉龍，男，教授，主任醫(yī)師。西部精神醫(yī)學協(xié)會消化心身健康專業(yè)委員會主任委員，中華醫(yī)學會消化分會心身協(xié)作組顧問，中國中醫(yī)中藥協(xié)會心身學組副組長，第14屆亞洲心身醫(yī)學大會副主席，鄭州小組(Zhengzhou Group，ZZG)組長，河南省心身學會原主任委員。研究方向：消化系統(tǒng)醫(yī)療、教學、科研。近20年對伴有焦慮抑郁情緒的消化心身疾病有較多研究。

R749.92；R735.2

A

1672-6170(2015)06-0009-03

2015-10-05)