三度房室傳導(dǎo)阻滯患者心臟起搏的臨床分析

夏思良　張小兵　周建松

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三度房室傳導(dǎo)阻滯患者心臟起搏的臨床分析

夏思良張小兵周建松

[摘要]目的探討三度房室傳導(dǎo)阻滯患者心臟起搏的臨床應(yīng)用。方法回顧分析我科住院的心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯患者心臟起搏的應(yīng)用情況。結(jié)果36例三度房室傳導(dǎo)阻滯患者中,31例在入院后即刻置入臨時(shí)起搏導(dǎo)管,1例于入院4 d后置入,4例擇期行永久起搏器安裝術(shù)。1例高鉀血癥臨時(shí)起搏3 d后拔除,3例重癥心肌炎臨時(shí)起搏5~7 d后拔除,2例急性下壁心肌梗死在臨時(shí)起搏3 d后死于心衰。26例在臨時(shí)起搏1~16 d后,采取穿刺左鎖骨下靜脈或切開(kāi)頭靜脈的方法植入單腔或雙腔永久起搏器,術(shù)后立即拔除臨時(shí)起搏電極。全部患者術(shù)中均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,其中1例永久起搏器安裝術(shù)后第二天死于急性腦梗死。結(jié)論三度房室傳導(dǎo)阻滯患者一般需要急診臨時(shí)心臟起搏,后根據(jù)病因及心率恢復(fù)情況行永久起搏器安裝術(shù)。

[關(guān)鍵詞]心律失常；房室傳導(dǎo)阻滯；心臟起搏

三度房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block,AVB)是一種嚴(yán)重的緩慢心律失常,常導(dǎo)致心源性暈厥、抽搐,也是死亡的主要原因。引起三度AVB的原因多種多樣[1],但治療方式以急診臨時(shí)起搏予以心率支持,后根據(jù)病情擇期行永久起搏器安裝術(shù)為主。本文對(duì)36例三度AVB患者的心臟起搏情況進(jìn)行回顧性分析,旨在探討三度AVB患者心臟起搏的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料

收集連續(xù)在我科住院的36例三度AVB患者,其中男12例、女24例,平均年齡(73.5±12.4)歲。常規(guī)心電圖示三度AVB 33例,房顫伴三度AVB 3例,心室率28～48次/min。合并有高血壓病24例,糖尿病4例,風(fēng)心病1例,非ST抬高型心肌梗死1例,急性下壁心梗2例,肥厚性心肌病1例。臨床表現(xiàn)為抽搐7 例,暈厥7例,暈厥伴抽搐2例,以頭暈胸悶、黑蒙等腦供血不足表現(xiàn)的14例,心功能不全6例。在緩慢心率的基礎(chǔ)上出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速3例。

1.2方法

1.2.1臨時(shí)起搏患者在數(shù)字減影血管造影下采用Seldinger’s法穿刺右股靜脈,透視下置入美國(guó)圣猶達(dá)公司的普通臨時(shí)起搏雙極電極,定位于右心室尖,固定起搏導(dǎo)管,術(shù)后右下肢制動(dòng)臥床。一般予以高于2倍閾值起搏,心率設(shè)定在50～70次/min,后根據(jù)心率恢復(fù)情況定奪是否安裝永久起搏器。

1.2.2永久起搏局麻后,按Seldinger’s法穿刺左鎖骨下靜脈：先放入一根J型引導(dǎo)鋼絲經(jīng)鎖骨下靜脈至下腔靜脈,在穿刺點(diǎn)下方制作囊袋;再沿引導(dǎo)鋼絲置入外鞘管,經(jīng)外鞘管送入電極導(dǎo)線,同時(shí)撕裂并退出外鞘管,心室電極置于右心室尖；然后測(cè)定心腔內(nèi)心電圖及起搏參數(shù),位置滿(mǎn)意后,連接脈沖發(fā)生器、固定好電極后,逐層縫合囊袋,并包扎、壓迫。雙腔起搏可采用上述方法或采用切開(kāi)頭靜脈的方法置入心房電極,術(shù)后立即拔除臨時(shí)起搏電極。

2結(jié)果

31例患者在入院后立即置入臨時(shí)起搏導(dǎo)管,1例非ST抬高型心肌梗死于4 d后出現(xiàn)心功能不全置入臨時(shí)起搏導(dǎo)管；1例高鉀血癥(6.3 mmol/L)置入臨時(shí)起搏導(dǎo)管,經(jīng)治療血鉀恢復(fù)正常3 d后拔除導(dǎo)管；3例重癥心肌炎5~7 d恢復(fù)竇律后拔除導(dǎo)管；2例急性下壁心肌梗死在臨時(shí)起搏后因未能行冠脈血運(yùn)重建,3 d后死于心衰。26例患者在臨時(shí)起搏1~16(4.12±3.27)d后,采取穿刺左鎖骨下靜脈或切開(kāi)頭靜脈的方法植入單腔(8例)或雙腔永久起搏器(18例),術(shù)后立即拔除臨時(shí)起搏電極。4例沒(méi)有植入臨時(shí)起搏導(dǎo)管而直接行永久起搏器安裝術(shù)。全部患者術(shù)中均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,其中1例永久起搏器安裝術(shù)后第二天死于急性腦梗死。

3討論

3.1病因

三度AVB是指由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部傳導(dǎo)能力異常降低,所有來(lái)自心房的沖動(dòng)都不能下傳引起房室分離。三度AVB臨床表現(xiàn)輕者為心腦供血不足、心力衰竭等,重者可發(fā)生暈厥、抽搐甚至死亡。三度AVB的病因有先天性[2]和后天性的,后者又可以是急性的或慢性的。后天性急性三度AVB常發(fā)生于急性下壁心肌梗死、重癥心肌炎,也可見(jiàn)于心臟外科手術(shù)或心導(dǎo)管術(shù)時(shí)損傷、高鉀血癥、導(dǎo)管消融術(shù)后[3]、應(yīng)用某些藥物后等。本組36例中3例重癥心肌炎、1例高鉀血癥導(dǎo)致的急性三度AVB,病因明確,在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上,采用臨時(shí)起搏取得較好的預(yù)后。2例下壁心肌梗死導(dǎo)致的急性三度AVB盡管采用了臨時(shí)起搏但病因不能解除,預(yù)后比較差。也有右冠急性缺血(如痙攣)[4]、甲亢、低鉀血癥等[1]導(dǎo)致的急性三度AVB的報(bào)道。

慢性三度AVB常見(jiàn)于缺血性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)退性變、高血壓等,近年來(lái)主動(dòng)脈瓣鈣化性心臟病導(dǎo)致三度AVB時(shí)有報(bào)道,上述病因?qū)е碌娜華VB主要與心肌長(zhǎng)期血供不足所致心肌組織萎縮纖維化、傳導(dǎo)系統(tǒng)本身退行性變和纖維化、鈣鹽沉積累及傳導(dǎo)系統(tǒng)等有關(guān)。本組36例患者中,合并高血壓24例,占66.7%,為第一位的原因,這與長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致心肌肥厚、傳導(dǎo)系統(tǒng)退性變有關(guān)。肥厚型心肌病、風(fēng)濕性心臟病各1例,而擴(kuò)張型心肌病、主動(dòng)脈瓣鈣化性心臟病本組未見(jiàn),這可能與本組樣本數(shù)較小有關(guān)。本組居第一位的病因——高血壓與程自平等[1]報(bào)道的64例患者中占第一位的病因——心律失常冠心病(21.88%)也不完全相同。近年來(lái)隨著冠脈介入技術(shù)的發(fā)展,除急性下壁心肌梗死[5-6]、右冠痙攣[4]等所致的急性三度AVB外,冠心病與慢性三度AVB之間沒(méi)有必然的關(guān)聯(lián)性,通過(guò)冠脈介入治療心肌缺血不能取代心臟起搏治療。

本組中3例房顫患者診斷房顫合并三度AVB,目前對(duì)此診斷傾向認(rèn)為[7]：心房顫動(dòng)時(shí)R-R間期緩慢規(guī)則,

即全幀心電圖均呈現(xiàn)房室交接區(qū)或室性逸搏心律,偶見(jiàn)R-R間期緩慢而不規(guī)則。

3.2治療

三度AVB主要的治療手段是心臟起搏治療,急性心肌梗死或急性心肌炎導(dǎo)致的急性三度AVB在去除原發(fā)病因的基礎(chǔ)上,大多數(shù)能恢復(fù)竇律,但也有一部分患者要起搏治療,其他如高鉀血癥積極糾正病因也能恢復(fù)竇律,但臨時(shí)起搏進(jìn)行支撐、過(guò)渡,對(duì)患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。本組3例急性心肌炎、1例高鉀血癥均進(jìn)行急診臨時(shí)起搏,但不需要行永久起搏術(shù)。

慢性三度AVB伴暈厥、心功能不全、腦供血不足也要行急診臨時(shí)起搏,擇期行永久起搏術(shù),本組26例采取該治療方式,另4例因臨床癥狀輕而直接行永久起搏術(shù),這可能與阻滯部位在希氏束分叉以上有關(guān)。因此三度AVB不論急慢性如何,基本上均需臨時(shí)起搏,后根據(jù)病情定奪是否行永久起搏,特別是對(duì)伴有暈厥癥狀者。

臨時(shí)起搏可采用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等途徑,各有優(yōu)缺點(diǎn)。本組36例均采用股靜脈入路透視下行臨時(shí)起搏,存在需要下肢制動(dòng)、發(fā)生靜脈血栓、心肌穿孔等缺點(diǎn)。臨時(shí)起搏一般選用普通電極,也可采用床邊漂浮電極植入,可以縮短操作時(shí)間,成功率也很高[8]。永久起搏最好行DDD模式,VVI也可以[9]。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯：郭欣)

作者單位： 442000 湖北 十堰,湖北醫(yī)藥學(xué)院堰橋醫(yī)院心電圖室(李華義)；512026 廣東 韶關(guān),粵北人民醫(yī)院心電圖室(馮應(yīng)君)

作者單位： 462000 河南 漯河,漯河市第三人民醫(yī)院心電圖室

Clinical analysis on cardiac pacing in patients with third degree atrioventricular blockXiaSi-liang,ZhangXiao-bing,ZhouJian-song(Department of Cardiology, Jiangbei People’s Hospital Affiliated to Southeast University, Nanjing Jiangsu 210048, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of cardiac pacing in treating patients with third degree atrioventricular block(Ⅲ°AVB). MethodsRetrospective analysis was carried out on the application of cardiac pacing in inpatients in our department showed Ⅲ°AVB by ECG. ResultsAmong the enrolled 36 patients with Ⅲ°AVB, 31 cases were implanted with temporary pacing catheters the moment on admission, one case was implanted four days after admission, and another four underwent elective permanent pacemaker implantation. The temporary pacing catheter was pulled out three days after implantation in one case with hyperpotassemia, and 5-7 days after implantation in three cases for severe myocarditis while two cases with inferior wall acute myocardial infarction died of heart failure three days after temporary cardiac pacing. Twenty-six patients were implanted with single-chamber or dual-chamber permanent pacemakers by means of puncturing left subclavian vein or cutting cephalic vein open, 1-16 days after temporary cardiac pacing, and the temporary pacing electrodes were removed immediately after the operation. No complication occurred during operation. One case died of acute cerebral infarction two days after permanent pacemaker implantation. ConclusionThe patient with Ⅲ°AVB usually needs emergency treatment of temporary cardiac pacing, and is given permanent pacemaker implantation according to the cause of disease and the conditions of heart rate recovery.

[Key words]arrhythmia; atrioventricular block; cardiac pacing

通信作者：馮應(yīng)君,E-mail：fyj184@163..com

作者簡(jiǎn)介：李華義,主治醫(yī)師,主要從事心電學(xué)研究。 韓曉慧,副主任技師,主要從事無(wú)創(chuàng)心電及電生理檢查,E-mail：673580450@qq.com

收稿日期:(2014-12-29)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.010

[中圖分類(lèi)號(hào)]R541.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2015)02-0115-02