急性右室心肌梗死的心電向量圖觀察

潘月　潘登　潘二明　李中健　劉東亮　梁興國

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急性右室心肌梗死的心電向量圖觀察

潘月潘登潘二明李中健劉東亮梁興國

[摘要]目的通過心電圖與心電向量圖同時依次記錄,及時診斷急性右室心肌梗死。方法選自臨床診斷明確,心肌酶譜升高,有典型急性右室心肌梗死心電圖與心電向量圖資料。分析在左室下壁心肌梗死條件下,急性右室心肌梗死的心電向量圖改變。結(jié)果5例急性右室心肌梗死患者的心電向量圖以ST向量向右側(cè)增大為主要特點。結(jié)論心電向量圖對急性右室心肌梗死具有較高的診斷價值。

[關(guān)鍵詞]急性右室心肌梗死；心電向量圖；心電圖；ST向量

心肌梗死是心臟猝死的高危因素,臨床檢出意義重大,提高心肌梗死診斷的準(zhǔn)確性尤為重要。心電向量圖(VCG)對心肌梗死的診斷和鑒別優(yōu)于心電圖已為國內(nèi)外學(xué)者所認(rèn)同,心電圖診斷急性右室心肌梗死(ARVI)存在著局限性,心電向量圖則能彌補心電圖的不足。目前尚無統(tǒng)一的心電向量圖和心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn),而且國內(nèi)外對急性右室心肌梗死病例的心電向量圖報道較少。我們對5例有典型臨床表現(xiàn)、心肌酶譜升高及心電圖診斷明確的急性右室心肌梗死患者的心電向量圖進行分析,旨在介紹心電向量圖對急性右室心肌梗死的診斷價值。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院門診和住院心肌梗死患者,均有典型臨床表現(xiàn),心肌酶譜升高、臨床診斷明確。選擇5例有代表性的急性右室心肌梗死伴有左室下壁心肌梗死的病例進行回顧性分析。心電圖和心電向量圖同時依次記錄,心電向量圖均用Frank導(dǎo)聯(lián)體系釆集。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1) 心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：① H面QRS環(huán)一般無向右前的起始向量；② ST向量位于右側(cè)≥0.1 mV[1]；③ T環(huán)異常,兩個或兩個以上的面T環(huán)運行方向與QRS環(huán)相反,T環(huán)長<寬。

(2) 心電圖標(biāo)準(zhǔn)：V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV,ST段抬高常為一過性,所以,應(yīng)盡早加描附加導(dǎo)聯(lián)。右胸附加導(dǎo)聯(lián)以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高尤為重要,部分學(xué)者認(rèn)為該導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV即有較高的敏感性和特異性。

2結(jié)果

5例右室心肌梗死病例以ST向量向右側(cè)增大為主要特點,典型病例分析如下。

2.1病例1

2.1.1臨床資料女,77歲。心前區(qū)不適、悶痛6 d,疼痛加重,來院就診。血壓90/60 mmHg,心肌酶譜普遍升高。臨床診斷：冠心病,急性心肌梗死。

2.1.2心電向量圖表現(xiàn)F面：QRS環(huán)起始向量向左上呈順鐘向運行,起始向上振幅0.3 mV,起始向上時間34 ms,左上向量0.7 mV,環(huán)體呈順鐘向運行,最大向量位于左下方(21°),振幅1.46 mV。ST向量位于右下方(160°),振幅0.18 mV。T環(huán)運行方向與QRS環(huán)方向相反,呈逆鐘向運行,T環(huán)長<寬。

RS面：QRS環(huán)起始向量向前上呈順鐘向運行,環(huán)體呈順鐘向運行,最大向量位于后下方(145°),振幅0.81 mV。ST向量位于后下方(140°),振幅0.1 mV。T環(huán)運行方向與QRS環(huán)方向相反,呈逆鐘向運行。

H面：QRS環(huán)起始向量位于左前,環(huán)體呈逆鐘向運行,最大向量位于左后方(-14°),振幅1.40 mV。ST向量位于右后方(-158°),振幅0.2 mV。T環(huán)運行方向與QRS環(huán)方向相反,呈順鐘向運行,T環(huán)長<寬。

心電向量圖診斷：急性下壁伴右室心肌梗死。

2.1.3心電圖特點QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)q波時間0.04 s；Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型,V5R～V8R呈QS型。Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,且aVL導(dǎo)聯(lián)壓低>Ⅰ導(dǎo)聯(lián),Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,且Ⅲ導(dǎo)聯(lián)抬高>Ⅱ?qū)?lián),V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低,V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度逐漸降低,V5R～V8R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V7R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.11 mV。

心電圖診斷：急性下壁伴右室心肌梗死(圖1)。

2.1.4綜合分析① 急性下壁心肌梗死的特征：F面QRS環(huán)起始向量向左上呈順鐘向運行,環(huán)體呈順鐘向運行,起始向上振幅>0.20 mV(0.3 mV),起始向上時間>25 ms(34 ms),左上向量>0.3 mV(0.7 mV)。ST向量位于右下,振幅>0.1 mV(0.18 mV),T環(huán)運行方向與QRS環(huán)方向相反,呈逆鐘向運行,T環(huán)長<寬,符合急性下壁心肌梗死的心電向量圖特征。相應(yīng)的心電圖改變：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR型,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)q時間0.04 s,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)壓低,符合急性下壁心肌梗死的心電圖特征。

② 急性右室心肌梗死的特征：H面QRS環(huán)起始向量位于左前方,ST向量位于右后方,振幅>0.1 mV(0.2 mV)；T環(huán)運行方向與QRS環(huán)方向相反,呈順鐘向運行,T環(huán)長<寬,符合急性右室心肌梗死的心電向量圖特征。相應(yīng)的心電圖改變：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,aVL導(dǎo)聯(lián)>Ⅰ導(dǎo)聯(lián),Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)>Ⅱ?qū)?lián),V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低,V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段逐漸降低,V5R～V8R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V7R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV(0.11 mV),符合急性右室心肌梗死的心電圖特征。

此例患者F面QRS環(huán)起始向量位于左上方,時間及振幅均超過正常值,左上向量明顯增大,H面QRS環(huán)起始向量位于左前方,各面QRS環(huán)均未閉合,增大的ST向量位于右后下方,T環(huán)長<寬,符合急性下壁伴右室心肌梗死的心電向量圖特征。患者有典型臨床表現(xiàn)及心肌酶譜普遍升高,支持急性心肌梗死的診斷。

2.2病例2

2.2.1臨床資料男,79歲。清晨04：00突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,含服速效救心丸不能緩解,下午3時來院就診。血壓80/50 mmHg,心肌酶譜普遍升高。有高血壓病二十多年。臨床診斷：冠心病,急性右室心肌梗死,高血壓病。

圖1　急性下壁伴右室心肌梗死

2.2.2心電向量圖表現(xiàn)F面：QRS環(huán)起始向量向右上急轉(zhuǎn)左下呈順鐘向運行,起始向上振幅0.04 mV,環(huán)體呈順鐘向運行,最大向量位于左下(32°),振幅1.44 mV。ST向量位于右下方(123°),振幅0.25 mV。T環(huán)位于右下方,呈馬蹄形,T環(huán)運行方向與QRS環(huán)方向相反,呈逆鐘向運行,T環(huán)長<寬。

RS面：QRS環(huán)起始向量向前上急轉(zhuǎn)后下,呈順鐘向運行,環(huán)體呈8字形運行,最大向量位于后下(145°),振幅1.17 mV。ST向量位于前下方(80°),振幅0.2 mV。T環(huán)長<寬。

H面：QRS環(huán)起始向量位于右前急轉(zhuǎn)左前,呈逆鐘向運行,環(huán)體呈逆鐘向運行,最大向量位于左后(-34°),振幅1.47 mV。ST向量位于右前方(170°),振幅0.18 mV。T環(huán)位于右前方,呈馬蹄形,T環(huán)運行方向與QRS環(huán)方向相同,T環(huán)長<寬。

心電向量圖診斷：超急期(極早期)下壁伴右室心肌梗死。

2.2.3心電圖特點P-R間期呈文氏周期變化。QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型(q波較小,電壓及時間均未超過正常范圍),Ⅰ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)無q波。Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,且aVL導(dǎo)聯(lián)壓低>Ⅰ導(dǎo)聯(lián),Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,且Ⅲ導(dǎo)聯(lián)抬高>Ⅱ?qū)?lián),V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低,且V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低呈逐漸降低,V3R～V8R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.11 mV,V6R導(dǎo)聯(lián)抬高0.12 mV。

心電圖診斷：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯；超急期(極早期)下壁伴右室心肌梗死(圖2)。

圖2　超急期(極早期)下壁伴右室心肌梗死

2.2.4綜合分析① 超急期(極早期)下壁心肌梗死的特征：F面QRS環(huán)起始向上向量較小(起始向上向量振幅不足0.05 mV),起始向上向量振幅及時間均未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn),但ST向量位于右下方(123°),振幅>0.1 mV(0.25 mV),T環(huán)運行方向與QRS環(huán)方向相反,T環(huán)長<寬,符合超急期(極早期)急性下壁心肌梗死的心電向量圖特征。相應(yīng)的心電圖改變：QRS波群雖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型(q波較小,電壓及時間均未超過正常范圍),但Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低明顯,符合超急期(極早期)下壁心肌梗死的心電圖特征。

② 右室心肌梗死的特征：H面QRS環(huán)向右前的起始向量極小,ST向量位于右前方(170°),振幅>0.1 mV(0.18 mV),T環(huán)位于右前方,T環(huán)長<寬,符合急性右室心肌梗死的心電向量圖特征。相應(yīng)的心電圖改變：QRS波群Ⅰ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)無q波。Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,且aVL導(dǎo)聯(lián)壓低>Ⅰ導(dǎo)聯(lián)；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,且Ⅲ導(dǎo)聯(lián)抬高>Ⅱ?qū)?lián)；V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低,且V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低呈逐漸降低,V3R～V8R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV(0.12 mV),符合急性右室心肌梗死的心電圖特征。該患者有極小的向右起始向量,考慮梗死為極早期,心肌還沒有全部壞死所致。各面QRS環(huán)均未閉合,增大的ST向量位于右后下方,T環(huán)方位及形態(tài)異常,符合超急期(極早期)下壁伴右室心肌梗死的心電向量圖特征?；颊哂械湫团R床表現(xiàn)及心肌酶譜普遍升高,支持急性心肌梗死的診斷。

2.3病例3

2.3.1臨床資料女,62歲。午飯后突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,休息后不能緩解,于下午4時來院就診。血壓80/50 mmHg,心肌酶譜普遍升高。有高血壓病史二十多年。臨床診斷：冠心病,急性心肌梗死。

2.3.2心電向量圖表現(xiàn)F面：QRS環(huán)起始向量向左上呈順鐘向運行,起始向上振幅0.14 mV,起始向上時間28 ms,左上向量0.63 mV,環(huán)體呈順鐘向運行,最大向量位于左下方(20°),振幅1.19 mV。ST向量位于右下方(147°),振幅0.17 mV。T環(huán)位于右下方,呈馬蹄形,運行方向與QRS環(huán)方向相反,呈逆鐘向運行,T環(huán)長<寬。

RS面：QRS環(huán)起始向量向前上呈順鐘向運行,環(huán)體呈8字形運行,最大向量位于后下方(164°),振幅1.28 mV。ST向量位于后下方(92°),振幅0.1 mV。T環(huán)長<寬。

H面：QRS環(huán)起始向量位于左前呈逆鐘向運行,環(huán)體呈逆鐘向運行,最大向量位于左后(-55°),振幅1.4 mV。ST向量位于右后方(-175°),振幅0.15 mV。T環(huán)呈馬蹄形,運行方向與QRS環(huán)方向相同,T環(huán)長<寬。

心電向量圖診斷：急性下壁伴右室心肌梗死。

2.3.3心電圖特點P-P間期Ⅰ導(dǎo)聯(lián),Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,且Ⅲ導(dǎo)聯(lián)抬高>Ⅱ?qū)?lián),V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低,且V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低逐漸降低,V7R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05 mV。

心電圖診斷：高度房室傳導(dǎo)阻滯；急性下壁伴右室心肌梗死(圖3)。

2.3.4綜合分析① 急性下壁心肌梗死的特征：F面QRS環(huán)起始向量向左上呈順鐘向運行,起始向上時間>25 ms(28 ms),左上向量>0.3 mV(0.63 mV),環(huán)體呈順鐘向運行。ST向量位于右下方(147°),振幅>0.1 mV(0.17 mV)。T環(huán)位于右下方呈馬蹄形,T環(huán)運行方向與QRS環(huán)方向相反,呈逆鐘向運行,T環(huán)長<寬。符合急性下壁心肌梗死的心電向量圖特征。相應(yīng)的心電圖改變：QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)q波時間0.04 s,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,符合急性下壁心肌梗死的心電圖特征。

② 急性右室心肌梗死的特征：H面QRS環(huán)起始向量位于左前方,ST向量位于右后方,振幅>0.1 mV(0.15 mV)；T環(huán)長<寬,符合急性右室心肌梗死的心電向量圖特征。相應(yīng)的心電圖改變：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,aVL導(dǎo)聯(lián)>Ⅰ導(dǎo)聯(lián),Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)>Ⅱ?qū)?lián),V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低,V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段逐漸降低,V7R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05 mV,符合急性右室心肌梗死的心電圖特征。

此患者F面QRS環(huán)起始向量位于左上方,時間超過正常值,左上向量明顯增大,H面起始向量位于左前,各面QRS環(huán)均未閉合,增大的ST向量位于右后下方,T環(huán)長<寬,符合急性下壁伴右室心肌梗死的心電向量圖特征?；颊哂械湫团R床表現(xiàn),心肌酶譜普遍升高,支持急性心肌梗死的診斷。

圖3　急性下壁伴右室心肌梗死及高度房室傳導(dǎo)阻滯

2.4病例4

2.4.1臨床資料男,63歲。近3 d出現(xiàn)間斷性心前區(qū)不適及心前區(qū)悶痛,今天突然心前區(qū)疼痛加重,出冷汗、憋氣、面色蒼白,來院就診。血壓90/50 mmHg,心肌酶譜普遍升高。原有高血壓病史12年。臨床診斷：冠心病,急性心肌梗死,高血壓。

2.4.2心電向量圖表現(xiàn)F面：QRS環(huán)起始向量向左上呈順鐘向運行,起始向上振幅0.18 mV,向上時間36 ms,左上向量0.7 mV,環(huán)體呈順鐘向運行,最大向量位于左下(16°)、振幅1 mV。ST向量位于右下方(170°),振幅0.11 mV。T環(huán)位于右下。

RS面：QRS環(huán)起始向量向前上呈順鐘向運行,環(huán)體呈順鐘向運行,最大向量位于后下方(168°),振幅0.82 mV。ST向量位于后下方(160°),振幅0.12 mV。T環(huán)位于后下方。

H面：QRS環(huán)起始向量位于左前,環(huán)體呈逆鐘向運行,最大向量位于左前(45°),振幅1.11 mV,向前運行時間54 ms,向前向量振幅0.8 mV,向前面積為60%,前向指數(shù)>1。ST向量位于右后方(-135°),振幅0.16 mV。T環(huán)位于右后方。

心電向量圖診斷：急性下后壁伴右室心肌梗死。

2.4.3心電圖特點P-R間期0.23 s。QRS波群Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)q波時間0.04 s,V1導(dǎo)聯(lián)R波偏高,V2、V3導(dǎo)聯(lián)R波增高,分別為1 mV及2 mV。Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,且aVL導(dǎo)聯(lián)壓低>Ⅰ導(dǎo)聯(lián),Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,且Ⅲ導(dǎo)聯(lián)抬高>Ⅱ?qū)?lián),V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,且V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低逐漸降低。

心電圖診斷：一度房室傳導(dǎo)阻滯,急性下壁心肌梗死,結(jié)合心電向量圖改變可診斷急性后壁及右室心肌梗死(圖4)。

圖4　急性下后壁伴右室心肌梗死

2.4.4綜合分析① 急性下壁心肌梗死的特征：F面QRS環(huán)起始向量向左上呈順鐘向運行,雖然起始向上振幅<0.20 mV(0.18 mV),但向上時間>25 ms(36 ms),左上向量>0.3 mV(0.7 mV),均達(dá)到下壁心肌梗死的診斷指標(biāo)。ST向量位于右下方(170°),振幅>0.1 mV(0.11 mV)。符合急性下壁心肌梗死的心電向量圖特征。相應(yīng)的心電圖改變：QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)q波時間0.04 s,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,符合急性下壁心肌梗死的心電圖特征。

② 后壁心肌梗死的特征：H面QRS環(huán)起始向量位于左前,主環(huán)體位于左前,呈逆鐘向運行,最大向量角>20°(45°),向前運行時間>40 ms(54 ms),向前向量振幅>0.5 mV(0.8 mV),向前面積>50%(60%),前向指數(shù)>1,符合后壁心肌梗死的心電向量圖特征。相應(yīng)的心電圖改變：QRS波群V1導(dǎo)聯(lián)R波偏高,V2、V3導(dǎo)聯(lián)R波增高,分別為1 mV和2 mV,V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,應(yīng)考慮后壁心肌梗死的存在。如加描V7～V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)后壁心肌梗死的圖形改變,心電圖診斷后壁心肌梗死的把握性更大。但是結(jié)合心電向量圖后壁心肌梗死的改變,也可診斷急性后壁心肌梗死。

③ 急性右室心肌梗死的特征：H面QRS環(huán)起始向量位于左前方,ST向量位于右后方(-135°),振幅>0.1 mV(0.16 mV),符合急性右室心肌梗死的心電向量圖特征。相應(yīng)的心電圖改變：QRS波群Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,且aVL導(dǎo)聯(lián)壓低>Ⅰ導(dǎo)聯(lián),Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,且Ⅲ導(dǎo)聯(lián)抬高>Ⅱ?qū)?lián),V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,且V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低呈逐漸降低,符合急性右室心肌梗死的心電圖特征。如果加描V3R～V8R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)右室心肌梗死改變,心電圖診斷右室心肌梗死的把握性更大,但是結(jié)合心電向量圖急性右室心肌梗死的特征,也可診斷急性右室心肌梗死?；颊哂械湫团R床表現(xiàn),心肌酶譜普遍升高,均支持急性心肌梗死的診斷。

該患者雖未加做附加導(dǎo)聯(lián),但根據(jù)心電向量圖的投影原理,也能推測出附加導(dǎo)聯(lián)心電圖的改變,因為常規(guī)心電圖是F面和H面上的心電向量環(huán)在其相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸上的投影,投影在導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)記錄到正向波(R波),投影在導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)記錄到負(fù)向波(Q波或S波)。I、V6、X導(dǎo)聯(lián)都是心電向量圖中的左右軸(X軸),他們記錄到的心電圖圖形相似,振幅不同,V6與V6R為鏡像導(dǎo)聯(lián),同理I與V6R也是鏡像導(dǎo)聯(lián),V1與V8、V2與V9它們均為同一導(dǎo)聯(lián)軸,也為鏡像導(dǎo)聯(lián),V1導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)是V8導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè),反之,V8導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)是V1導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè),它們記錄到的心電圖圖形互為倒影,但振幅不同。V8、V9、V6R導(dǎo)聯(lián)記錄到的心電圖波形振幅明顯偏低,這是由這些導(dǎo)聯(lián)距離心臟較遠(yuǎn)所致,凡是鏡像導(dǎo)聯(lián)大部分都有蹺蹺板現(xiàn)象,部分患者也有與以上現(xiàn)象不相符的,究竟是什么原因,尚無定論,可能與導(dǎo)聯(lián)放置的位置或心臟在胸腔內(nèi)的移位有關(guān)。

該患者I、V6、X導(dǎo)聯(lián)QRS波、ST段、T波的改變均相似,V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,因為V6與V6R為鏡像導(dǎo)聯(lián),推測V6R導(dǎo)聯(lián)ST段應(yīng)該抬高。V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型,r波偏高,V2導(dǎo)聯(lián)呈RS型,其R波增高,因為V1與V8,V2與V9為鏡像導(dǎo)聯(lián),推測V8、V9導(dǎo)聯(lián)的QRS波群應(yīng)呈qr型,q波應(yīng)較深較寬。在下壁心肌梗死時,如果V1～V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈Rs型,R波增高,此時的高R波應(yīng)考慮為梗塞性R波,高度提示后壁心肌梗死的存在。

根據(jù)該例常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的改變,結(jié)合心電向量圖的投影原理,此例患者的心電圖應(yīng)考慮診斷為急性下后壁伴右室心肌梗死,但要明確診斷還應(yīng)結(jié)合心電向量圖。該病例說明掌握心電向量圖的基礎(chǔ)理論,在下壁心肌梗死時,仔細(xì)分析常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,也能推測附加導(dǎo)聯(lián)急性右室及后壁心肌梗死的診斷線索。此病例說明學(xué)好心電向量圖的基礎(chǔ)理論知識,對提高分析和解釋心電圖的能力會有很大幫助。

2.5病例5

2.5.1臨床資料男,54歲。近2 d出現(xiàn)間斷性心前區(qū)不適及心前區(qū)悶痛,今天11點突然心前區(qū)疼痛加重,出冷汗,憋氣,面色蒼白,四肢無力,雙下肢行動困難,急來院就診。血壓90/50 mmHg,心肌酶譜普遍升高。原有高血壓病史15年。臨床診斷：冠心病,急性心肌梗死。

2.5.2心電向量圖表現(xiàn)F面：QRS環(huán)起始向量向左上呈順鐘向運行,起始向上振幅0.17 mV,向上時間28 ms,左上向量0.5 mV,環(huán)體呈順鐘向運行,最大向量位于左下(34°)、振幅1.18 mV。ST向量位于右下方(170°),振幅0.25 mV。T環(huán)位于右下(99°)呈U形,運行方向與QRS環(huán)方向相反,呈逆鐘向運行。

RS面：QRS環(huán)起始向量向前上呈順鐘向運行,環(huán)體呈順鐘向運行,最大向量位于后下方(150°),振幅1.31 mV。ST向量位于前下方(27°),振幅0.11 mV。T環(huán)位于前下方(86°)呈U形,T環(huán)運行方向與QRS環(huán)方向相同,呈順鐘向運行。

H面：QRS環(huán)起始向量位于左前方,環(huán)體呈逆鐘向運行,最大向量位于左后方(-49°),振幅1.17 mV。ST向量位于右前方(155°),振幅0.25 mV。T環(huán)位于右前方,運行方向與QRS環(huán)方向相反,呈順鐘向運行,T環(huán)長<寬。

心電向量圖診斷：急性下壁伴右室心肌梗死。

2.5.3心電圖特點P-R間期0.19 s。QRS波群Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Rs型,aVL導(dǎo)聯(lián)呈rs型,V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型,q波呈針尖狀,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)q波振幅>1/4R,V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型。Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,T波倒置,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波高聳,V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3 mV。

心電圖診斷：急性下壁伴右室心肌梗死(圖5)。

圖5　急性下壁合并右室心肌梗死

2.5.4綜合分析① 急性下壁心肌梗死的特征：F面QRS環(huán)起始向量向左上呈順鐘向運行,雖然起始向上振幅<0.20 mV(0.17 mV),但向上時間>25 ms(28 ms),左上向量>0.3 mV(0.5 mV),均達(dá)到下壁心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ST向量位于右下方(170°),振幅>0.1 mV(0.25 mV)。T環(huán)位于右下方(99°)呈U形,運行方向與QRS環(huán)方向相反呈逆鐘向運行。符合急性下壁心肌梗死的心電向量圖特征。相應(yīng)的心電圖改變：QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)q波振幅>1/4R,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,T波倒置,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波高聳,V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3 mV。符合急性下壁心肌梗死的心電圖特征。

② 急性右室心肌梗死的特征：H面QRS環(huán)起始向量位于左前方,ST向量位于右前方(155°),振幅>0.1 mV(0.25 mV),T環(huán)位于右前方,運行方向與QRS環(huán)方向相反,呈順鐘向運行,T環(huán)長<寬。符合急性右室心肌梗死的心電向量圖特征。相應(yīng)的心電圖改變：QRS波群Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Rs型,aVL導(dǎo)聯(lián)呈rs型,V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型,q波呈針尖狀,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,T波倒置,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)>Ⅱ?qū)?lián),Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波高聳,V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3 mV。符合急性右室心肌梗死的心電圖特征。如果加描V3R～V8R導(dǎo)聯(lián),出現(xiàn)ST段抬高,心電圖診斷右室心肌梗死的把握性更大,但是結(jié)合心電向量圖的ST向右向量>0.1 mV的特征,也可診斷急性右室心肌梗死。患者有典型臨床表現(xiàn)及心肌酶譜普遍升高,支持急性心肌梗死的診斷。

3討論

臨床報道單純右室心肌梗死的發(fā)病率較低,僅為2.5%～4.6%,其中80%是右冠狀動脈主干閉塞所致,20%為左回旋支閉塞所致。由于右心室與左心室下壁和后壁常由同一支冠狀動脈供血,所以,急性右室心肌梗死常合并下壁、后壁或下后壁心肌梗死,而很少單獨發(fā)生。絕大多數(shù)患者的病理研究結(jié)果表明,左心室下壁出現(xiàn)病理性Q波的心肌梗死患者中,有14%～36%存在右室心肌梗死。因此,對左心室下壁和后壁心肌梗死的病例,特別是當(dāng)伴有低血壓、少尿、頸靜脈怒張、急性右心功能衰竭者,應(yīng)高度懷疑合并急性右室心肌梗死的存在。單純右室心肌梗死的預(yù)后較好,如果合并其他部位心肌梗死則預(yù)后較差。

按照冠狀動脈供血范圍劃分,右室可分為前壁、下壁和側(cè)壁3個區(qū)域。單純右室心肌梗死的發(fā)病率較低,原因可能有：① 右室前壁與室間隔相連的大部分由左冠狀動脈前降支的右室分支以及右冠狀動脈的圓錐支雙重供應(yīng),側(cè)支循環(huán)發(fā)育較好,且右冠狀動脈收縮期及舒張期均有血流灌注；② 右室壁薄,腔內(nèi)壓低,代謝所需能量少；③ 右室心肌體積約為左室1/6,做功量與耗氧量約為左室的1/4。

心電圖描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)較易漏診急性右室心肌梗死的診斷,因此,需加描 V3R～V6R附加導(dǎo)聯(lián),以利對急性右室心肌梗死的診斷。在做附加導(dǎo)聯(lián)時應(yīng)取平仰臥位置,否則會因心臟位置改變而使記錄的圖形不夠準(zhǔn)確而影響診斷結(jié)果,心電向量圖檢查對其診斷有較高的價值。

急性右室心肌梗死的心電向量圖特征：H面QRS環(huán)的起始向量位于左前,一般無起始向右前的室間隔除極向量,QRS環(huán)呈開放型,出現(xiàn)向右側(cè)增大的異常ST向量及T環(huán)異常改變。在急性期單純右室心肌梗死時,出現(xiàn)位于右側(cè)的ST向量呈動態(tài)改變時,對其診斷有較大把握。心電向量圖對ST向量的表現(xiàn)不夠敏感,正常人的ST向量很小或不出現(xiàn),如正常人出現(xiàn)ST向量時,一般指向左前下方,但各面均不超過0.1 mV。如果在F面QRS環(huán)呈急性下壁心肌梗死特征或H面呈急性后壁心肌梗死特征時,又出現(xiàn)位于右側(cè)的ST向量且≥0.1 mV,可提示合并急性右室心肌梗死。急性右室心肌梗死時,因ST向量的改變常為一過性,往往僅在心肌梗死后幾天內(nèi)出現(xiàn),約半數(shù)病例可在10 h以內(nèi)消失,所以應(yīng)盡早做心電向量圖和心電圖檢查。在診斷時應(yīng)密切結(jié)合臨床癥狀和心肌酶譜的改變,才能作出正確診斷。

急性右室心肌梗死右胸附加導(dǎo)聯(lián)的診斷價值[2]：在右胸附加導(dǎo)聯(lián)中,V3R～V8R6個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV對急性下壁心肌梗死合并右室心肌梗死有診斷價值。尸檢證實,急性下壁心肌梗死患者V5R～V7R3個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.1 mV時,肯定有急性右室心肌梗死存在；當(dāng)V3R～V7R5個導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)ST段抬高≥0.1 mV時,則肯定有右冠狀動脈在銳緣支之前的閉塞,可考慮有廣泛急性右室心肌梗死和較小左室心肌梗死。因右胸外側(cè)導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)離左室,更少受左室心電向量的影響,尤以V6R導(dǎo)聯(lián)被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的導(dǎo)聯(lián),其ST段抬高≥0.1 mV對診斷急性右室心肌梗死的特異性和陽性預(yù)測值均達(dá)到100%,診斷價值優(yōu)于右胸中部V3R、V4R導(dǎo)聯(lián),尤其當(dāng)左室下壁心肌梗死較大時,即使存在急性右室心肌梗死,V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高也可被抵消。但V4R導(dǎo)聯(lián)記錄方便、敏感性高,對判斷冠狀動脈閉塞部位具有較高價值。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高表明右室心肌損傷超過25%,若無V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,基本可排除右冠狀動脈病變,一般情況下回旋支閉塞不引起V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。另外一些研究還發(fā)現(xiàn)V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者中,右心衰、左心衰、低血壓和少尿的發(fā)生率明顯增加。

急性下壁心肌梗死時,出現(xiàn)下列改變者,強烈提示合并急性右室心肌梗死[3]：① Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度>Ⅱ?qū)?lián),且Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV,診斷價值僅次于V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,診斷符合率達(dá)72%～100%；② V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,且抬高幅度逐漸降低,或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV,而V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；③ V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的幅度與aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度比值≤0.5者,其敏感性為80 %左右,特異性為90 %以上；④ Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.2 mV。關(guān)于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>Ⅱ?qū)?lián)的機制,因為下壁心肌梗死合并右室心肌梗死時,主要累及下壁心肌的右側(cè)(Ⅲ導(dǎo)聯(lián)120°),使其額面ST向量向右側(cè)偏移。而下壁心肌梗死不合并右室心肌梗死時,主要累及下壁心肌的左側(cè)(Ⅱ?qū)?lián)60°),使其額面ST向量向左側(cè)偏移。故下壁心肌梗死合并右室心肌梗死時,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>Ⅱ?qū)?lián),且此種ST段抬高持續(xù)時間較長,平均時間可達(dá)3～4 d,要比右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高恢復(fù)的晚,易捕捉到右室心肌梗死的心電圖改變。

急性后壁心肌梗死時,當(dāng)V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低不明顯時,應(yīng)高度懷疑合并有急性右室心肌梗死。在下壁心肌梗死時,如果V1～V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈Rs型,R波增高,此時的高R波應(yīng)考慮為梗死性R波,高度提示后壁心肌梗死的存在。如V1～V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈Rs型時,應(yīng)做心電向量圖檢查,因為V1～V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈Rs型尚可見于正常變異、B型右心室肥大、左間隔分支傳導(dǎo)阻滯及肥厚型心肌病等,故在診斷后壁心肌梗死時,應(yīng)進行鑒別。

急性下后壁心肌梗死時,心電軸右偏,Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)Q波消失,應(yīng)高度懷疑合并有急性右室心肌梗死,因室間隔性Q波消失與右冠狀動脈病變引起右心室供血障礙具有高度相關(guān)性[3]。

從以上心電圖的特征看,心電圖診斷右室心肌梗死的條款較多且較繁雜,不方便臨床醫(yī)師和心電學(xué)醫(yī)師的記憶,而心電向量圖診斷急性右室心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)簡單,圖形特點突出,易于掌握。

在臨床上,若急性下壁、下后壁心肌梗死患者出現(xiàn)急性右心功能衰竭或竇性心動過緩、房性心律失常(可能合并有心房梗死)、房室傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯等改變時,應(yīng)高度懷疑合并有急性右室心肌梗死。

在診斷急性右室心肌梗死時,應(yīng)排除因肺動脈栓塞、風(fēng)濕性心臟病、左心室肥大、心包炎、左束支阻滯、陳舊性前壁心肌梗死伴室壁瘤等引起的右胸附加導(dǎo)聯(lián)ST段改變的影響。對急性下壁、后壁及前間壁心肌梗死者,應(yīng)加做V3R～V6R及V7～V9導(dǎo)聯(lián)及心電向量圖,以免對急性右室心肌梗死的漏診,爭取早期治療,降低急性右室心肌梗死的死亡率。

參 考 文 獻

[1] 牛景美,王艷萍.急性右室梗死心電向量圖分析[J].臨床心電學(xué)雜志,2010,19(4)：259-262．

[2] 郭繼鴻.新概念心電圖[M].3版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007：163-165.

[3] 何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州：浙江大學(xué)出版社,2010：421-422.

(本文編輯：李政萍)

讀者·作者·編者

Vectorcardiogram observation on acute right ventricular myocardial infarctionPanYue1,PanDeng2,PanEr-ming2,LiZhong-jian3,LiuDong-liang4,LiangXing-guo5(Department of Electrocardiogram, 1. the Sixth People’s Hospital of Luohe, Luohe He’nan 462000; 2. Luohe Hospital of Chinese Medicine, Luohe He’nan 462000; 3. the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou He’nan 450014; 5. Xinxiang Central Hospital, Xinxiang He’nan 453003; 4. Department of Cardiology, Luohe Central Hospital, Luohe He’nan 462000, China)

[Abstract]ObjectiveTo diagnose acute right ventricular infarction timely through recording electrocardiogram(ECG) and vectorcardiogram(VCG) simultaneously. MethodsTypical ECG and VCF data were collected from the patients specifically diagnosed with acute right ventricular infarction and with increased myocardial enzyme spectrum. In the condition of left ventricular inferior wall myocardial infarction, the VCG changes of acute right ventricular infarction were analysed. ResultsAcute right ventricular infarction in 5 cases was mainly characterized by rightward enlarged ST vectors. ConclusionVCG has a high diagnostic value for acute right ventricular infarction.

[Key words]acute right ventricular infarction; vectorcardiogram; electrocardiogram; ST vector

收稿日期：(2015-03-09)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.016

[中圖分類號]R540.42

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)02-0138-11