基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座(9)：單腔起搏器感知功能過強(qiáng)的心電圖表現(xiàn)及其診斷

李晨　盧海燕　何方田　呂鉭

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基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座(9)：單腔起搏器感知功能過強(qiáng)的心電圖表現(xiàn)及其診斷

李晨盧海燕何方田呂鉭

[摘要]結(jié)合對(duì)6個(gè)圖例的分析,詳細(xì)地闡述了單腔起搏器感知功能過強(qiáng)的基本概念、心電圖表現(xiàn)和診斷及其發(fā)生率,介紹了引起感知功能過強(qiáng)的常見原因,并強(qiáng)調(diào)了感知功能過強(qiáng)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)性。

[關(guān)鍵詞]AAI起搏器；VVI起搏器；起搏器節(jié)律重整；感知功能過強(qiáng)；心室停搏

感知功能過強(qiáng)是指起搏器除了能感知自身心電信號(hào)(P波、QRS波群)外,還能感知其他電信號(hào)(如T波、肌電波、電磁信號(hào)或交叉感知等),出現(xiàn)起搏周期延長、暫停起搏等情況?，F(xiàn)結(jié)合6個(gè)病例對(duì)單腔起搏器感知功能過強(qiáng)的心電圖進(jìn)行詳細(xì)解讀。

1AAI起搏器感知功能過強(qiáng)

植入AAI起搏器時(shí),常因竇性P波振幅較小而需設(shè)置較高的感知靈敏度(通常為0.5~1.25 mV),易導(dǎo)致對(duì)肌電波的感知而抑制起搏脈沖的發(fā)放。若心房不應(yīng)期設(shè)置較短,則有可能出現(xiàn)交叉感知QRS波或T波群,導(dǎo)致起搏周期延長。

1.1AAI起搏器感知肌電波導(dǎo)致起搏器節(jié)律被反復(fù)重整而出現(xiàn)心臟停搏

當(dāng)起搏器感知肌電波后,其節(jié)律被反復(fù)重整而停止發(fā)放起搏脈沖時(shí),若患者存在雙結(jié)病,則將出現(xiàn)心臟停搏[1-2],引發(fā)黑蒙、暈厥、阿-斯綜合征,甚至猝死(圖1)。

圖1　AAI起搏器感知肌電波,導(dǎo)致起搏器節(jié)律被反復(fù)重整而出現(xiàn)全心停搏(3.44 s)

例1：患者男,66歲,陣發(fā)性頭暈數(shù)月,臨床診斷：病竇綜合征,植入AAI起搏器5年,頭暈待查。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1.0 s,頻率60次/min,心房不應(yīng)期400 ms。V3導(dǎo)聯(lián)(圖1)顯示AAI起搏心律,基本起搏周期1.0 s,頻率60次/min,A-R間期0.20 s,QRS波形正常。值得關(guān)注的是在長達(dá)3.44 s內(nèi)未見心房起搏脈沖發(fā)放及房室交接性逸搏或室性逸搏激動(dòng)的發(fā)放,期間可見肌電干擾波,考慮心房電極感知肌電波后抑制了起搏脈沖的發(fā)放。心電圖診斷： ① AAI起搏器；② 起搏器感知功能過強(qiáng)(感知肌電波)導(dǎo)致起搏器輸出功能受到抑制；③ 短暫性全心停搏,提示雙結(jié)病。

1.2AAI起搏器交叉感知QRS波群導(dǎo)致起搏周期延長

當(dāng)AAI起搏器感知遠(yuǎn)隔的QRS波群時(shí),其心電圖表現(xiàn)為起搏周期延長,引起不規(guī)則起搏(圖2中的Ⅱ-a導(dǎo)聯(lián))或不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭?dòng)過緩(圖2中的Ⅱ-b導(dǎo)聯(lián))。前者為間歇性交叉感知QRS波群,而后者則連續(xù)性交叉感知QRS波群。所感知的QRS波群既可以是自身竇性或AAI起搏的QRS波群,也可以是室性異位搏動(dòng)的QRS波群,此時(shí)的起搏周期為A-R間期(或A-R′間期)+A-A間期+滯后間期(起搏器設(shè)有頻率負(fù)滯后功能時(shí))(圖3)。

圖2　AAI起搏器交叉感知QRS波群后出現(xiàn)起搏周期短、長交替或不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭?dòng)過緩

例2：患者女,48歲,臨床診斷：病竇綜合征,植入AAI起搏器三年多。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期770 ms,頻率78次/min,心房不應(yīng)期400 ms。Ⅱ-a、Ⅱ-b導(dǎo)聯(lián)(圖2)系同時(shí)不連續(xù)記錄,Ⅱ-a導(dǎo)聯(lián)顯示AAI起搏器的起搏周期呈0.77 s、1.02 s短長兩種,經(jīng)測量發(fā)現(xiàn)長起搏周期(A2-A3、A4-A5間期)中,其起搏脈沖與其前QRS波群起始部的時(shí)距(R2-A3、R4-A5間期)剛好為0.77 s,與基本起搏周期相等,表明心房電極交叉感知了QRS波群,并使起搏器節(jié)律重整；A-R間期0.24 s；ST段呈缺血型壓低0.1 mV,T波倒置。Ⅱ-b導(dǎo)聯(lián)顯示AAI起搏心律,起搏周期1.0 s接近Ⅱ-a導(dǎo)聯(lián)長起搏周期1.02 s,經(jīng)測量發(fā)現(xiàn)起搏脈沖與其前QRS波群起始部的間距(R-A間期)剛好為0.77 s,表明心房電極交叉感知了QRS波群,并使起搏器節(jié)律重整引發(fā)不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭?dòng)過緩。心電圖診斷：① AAI起搏心律；② 心房電極交叉感知QRS波群導(dǎo)致起搏周期延長,提示起搏器感知功能過強(qiáng)；③ ST-T改變。

1.3AAI起搏器交叉感知T波導(dǎo)致起搏周期延長

當(dāng)AAI起搏器感知T波時(shí),其心電圖表現(xiàn)為起搏周期延長[3],引起不規(guī)則起搏或不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭?dòng)過緩。前者為間歇性感知T波,而后者則為連續(xù)性感知T波。所感知的T波可以是AAI起搏、竇性搏動(dòng)或室性異位搏動(dòng)的T波,此時(shí)的起搏周期為A-TP間期(TP是指T波頂峰)+A-A間期+滯后間期(起搏器設(shè)有頻率負(fù)滯后功能時(shí))。

1.4AAI起搏器不感知自身P波但交叉感知T波而引發(fā)人工性“房性早搏”和起搏周期延長

當(dāng)AAI起搏器不感知自身竇性P波時(shí),可按設(shè)置的起搏周期發(fā)放脈沖并下傳心室,與竇性激動(dòng)競爭形成人工性“房性早搏”。若同時(shí)出現(xiàn)交叉感知T波并使起搏器節(jié)律發(fā)生重整,則會(huì)導(dǎo)致起搏脈沖延遲發(fā)放,出現(xiàn)起搏周期延長(圖3)。

圖3　AAI起搏器感知過低、過強(qiáng)并存(不感知竇性P波而交叉感知T波),

例3：患者女,71歲,臨床診斷：病竇綜合征,植入AAI起搏器三年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期800 ms,頻率75次/min。Ⅱ?qū)?lián)(圖3)顯示心房起搏脈沖落在竇性搏動(dòng)T波上升支上并下傳心室,下傳的A-R間期為0.32～0.35 s,QRS波群呈心室內(nèi)差異性傳導(dǎo),表明心房電極未能感知到其前的竇性P波。起搏搏動(dòng)的T波到下一個(gè)心房起搏脈沖的時(shí)距(T-A間期)剛好為0.80 s,表明心房電極感知了起搏搏動(dòng)的T波而引發(fā)起搏器節(jié)律重整。心電圖診斷：① 過緩的竇性搏動(dòng)；② AAI起搏器,其感知功能過低(不感知竇性P波)和過強(qiáng)(交叉感知T波)并存；③ 人工性“房性早搏”二聯(lián)律伴干擾性A-R間期延長及心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

2VVI起搏器感知功能過強(qiáng)

VVI起搏器感知功能過強(qiáng)常表現(xiàn)為對(duì)振幅較小的肌電波、T波、電磁波、靜電磁場發(fā)生感知,偶爾對(duì)心房P波發(fā)生交叉感知。此時(shí)起搏器將出現(xiàn)起搏周期延長、暫停起搏[4]或使原設(shè)定的起搏頻率轉(zhuǎn)為干擾頻率。

2.1VVI起搏器感知肌電波導(dǎo)致起搏器節(jié)律被反復(fù)重整而出現(xiàn)心臟停搏

當(dāng)起搏器感知肌電波后,其節(jié)律被反復(fù)重整而停止發(fā)放起搏脈沖時(shí),心電圖上出現(xiàn)自身心律和起搏周期延長；若患者存在雙結(jié)病或高度至三度房室傳導(dǎo)阻滯,則將出現(xiàn)心臟停搏而引發(fā)黑蒙、暈厥、阿-斯綜合征,甚至猝死(圖4)。個(gè)別患者在較快的肌電波干擾下,可轉(zhuǎn)換為固定性頻率(即干擾頻率)起搏。

圖4　VVI起搏器感知肌電波后導(dǎo)致起搏器節(jié)律被反復(fù)重整而出現(xiàn)短暫性心室停搏

例4：患者女,67歲,臨床診斷：冠心病,心房顫動(dòng),植入VVI起搏器4年多。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1.0 s,頻率60次/min,起搏逸搏周期1.08 s,心室不應(yīng)期325 ms。Ⅱ?qū)?lián)(圖4)顯示自身的基本節(jié)律為心房顫動(dòng),其下傳QRS波群呈QS、qrs型；R3、R4搏動(dòng)為成對(duì)室性早搏,R5搏動(dòng)為VVI起搏,R6搏動(dòng)介于f波下傳的QRS波群與起搏QRS′波群之間,為兩者搏動(dòng)所形成的室性融合波；出現(xiàn)肌電干擾波后至少長達(dá)1.80 s未見心室起搏脈沖發(fā)放。心電圖診斷：① 心房顫動(dòng)伴緩慢的心室率；② 下壁異常Q波；③ 短暫性心室停搏；④ 提示二度房室傳導(dǎo)阻滯；⑤ 成對(duì)室性早搏；⑥ VVI起搏器、室性融合波；⑦ 心室電極感知肌電波導(dǎo)致起搏器輸出功能受到抑制,提示起搏器感知功能過強(qiáng)。

2.2VVI起搏器感知T波導(dǎo)致起搏周期延長

VVI起搏器較AAI起搏器更容易感知T波,其心電圖表現(xiàn)為起搏周期延長,引起不規(guī)則起搏或不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭?dòng)過緩(圖5)。此時(shí)的起搏周期為Q-T間期+V-V間期+滯后間期(起搏器設(shè)有頻率負(fù)滯后功能時(shí))。

圖5　VVI起搏器間歇性感知T波導(dǎo)致起搏周期延長

例5：患者男,79歲,臨床診斷：冠心病,三度房室傳導(dǎo)阻滯,植入VVI起搏器一年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期860 ms,頻率70次/min。V1導(dǎo)聯(lián)(圖5)定準(zhǔn)電壓5 mm/mV,顯示竇性P-P間期0.57 s,頻率105次/min,無論P(yáng)波落在何處均不能下傳心室；QRS波群均由心室起搏脈沖引發(fā),起搏周期有0.86 s、1.23 s短長兩種,經(jīng)測量發(fā)現(xiàn)長起搏周期中,其R4、R5、R6搏動(dòng)的T波頂峰與下一個(gè)心室起搏脈沖的時(shí)距剛好0.86 s,與基本起搏周期相等,表明心室電極感知了其前T波,并導(dǎo)致起搏器節(jié)律重整而出現(xiàn)起搏周期延長。心電圖診斷：① 竇性心動(dòng)過速；② 三度房室傳導(dǎo)阻滯；③ VVI起搏心律；④ 心室電極間歇性感知T波導(dǎo)致起搏周期延長,提示起搏器感知功能過強(qiáng)。

2.3VVI起搏器交叉感知P波導(dǎo)致起搏周期延長

VVI起搏器交叉感知P波的發(fā)生率較低,通常發(fā)生于心室電極移位靠近心房部位、較小的心臟、雙極電極靠近三尖瓣、心外膜起搏電極在房室溝附近等情形。相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)為起搏周期延長,引起不規(guī)則起搏(圖6)或不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭?dòng)過緩。此時(shí)延長的起搏周期為V-P間期+V-V間期+滯后間期(起搏器設(shè)有頻率負(fù)滯后功能時(shí))。

圖6　心室電極間歇性交叉感知竇性P波導(dǎo)致起搏周期延長

例6：患者男,78歲,臨床診斷：冠心病,三度房室傳導(dǎo)阻滯,植入VVI起搏器兩年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 080 ms,頻率56次/min,心室不應(yīng)期300 ms,未設(shè)置頻率負(fù)滯后功能。Ⅱ?qū)?lián)(圖6)顯示P-P間期0.80～0.87 s,頻率69～75次/min,所有竇性P波均未能下傳心室,存在三度房室傳導(dǎo)阻滯；R3搏動(dòng)延遲出現(xiàn),其起始q波實(shí)為向下的起搏脈沖,逸搏周期1.83 s,頻率33次/min,為過緩的房室交接性逸搏,其T波倒置；心室起搏周期呈1.08 s、1.83 s短長兩種,經(jīng)測量發(fā)現(xiàn)長起搏周期中,其起搏脈沖與其前竇性P3波的時(shí)距(P3-V間期)剛好1.08 s,與基本起搏周期相等,表明心室電極交叉感知了P3波,并使起搏器節(jié)律發(fā)生重整而導(dǎo)致起搏周期延長。心電圖診斷：① 竇性心律；② 三度房室傳導(dǎo)阻滯；③ 過緩的房室交接性逸搏；④ VVI起搏心律、偽室性融合波；⑤ 心室電極間歇性交叉感知竇性P波導(dǎo)致起搏周期延長,提示起搏器感知功能過強(qiáng)；⑥ 電張調(diào)整性T波改變或原發(fā)性T波改變。

3交叉感知的基本概念

交叉感知又稱遠(yuǎn)場感知[5],是指一個(gè)心腔的電極不適當(dāng)?shù)馗兄搅硪粋€(gè)心腔的心電信號(hào),如AAI起搏器的心房電極感知心室心電信號(hào)(QRS波群、T波)、VVI起搏器感知心房心電信號(hào)(P波或F波)、雙腔起搏器心室電極感知心房心電信號(hào)或心房電極感知心室心電信號(hào)。

4感知功能過強(qiáng)的發(fā)生率

起搏器感知功能過強(qiáng)較感知功能過弱更為常見,其中心房電極感知過強(qiáng)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于心室電極,達(dá)22.7%。這主要是由于心房感知器設(shè)置了較高的感知靈敏度所致,借以保證對(duì)較低的竇性P波和房性P′波的感知。此外,當(dāng)心房不應(yīng)期設(shè)置較短時(shí),也容易引發(fā)交叉感知。起搏器對(duì)外源性電磁信號(hào)干擾出現(xiàn)感知過強(qiáng)達(dá)46%,對(duì)內(nèi)源性信號(hào)感知過強(qiáng)占35%,對(duì)肌電干擾產(chǎn)生感知過強(qiáng)為19%。

5引起感知功能過強(qiáng)的常見原因

引起感知功能過強(qiáng)的常見原因包括：① 感知靈敏度設(shè)置過高；② 起搏器不應(yīng)期設(shè)置過短；③ 機(jī)體內(nèi)部電信號(hào)過強(qiáng),如高大的T波、肌電波等；④ 外源性干擾信號(hào),如家用電器(微波爐、移動(dòng)電話等)、醫(yī)療儀器(電刀、射頻消融儀、超短波、磁共振等)及電磁場(電視差轉(zhuǎn)臺(tái)、雷達(dá)發(fā)射臺(tái)等)；⑤ 心外電流的影響,如電擊、觸電及電針等；⑥ 起搏器故障,如電極導(dǎo)線折斷、絕緣層破損等；⑦ 交叉感知,如AAI起搏器感知QRS波或T波、VVI起搏器感知P波或F波。

6感知功能過強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)性

起搏器感知功能過強(qiáng)所引發(fā)的不起搏的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于感知功能過弱引發(fā)的競爭性起搏,特別是對(duì)起搏器高度依賴的患者而言,如本文例1、例4。因此,臨床醫(yī)生及心電圖室醫(yī)生應(yīng)高度重視并注意甄別起搏器不起搏是感知功能過強(qiáng)所致還是起搏器起搏功能異常所致。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 何方田, 呂鉭. 基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座(1)：心肌生理特性與起搏心電圖的關(guān)聯(lián)性[J]. 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志, 2013, 22(5)：797-801.

[2] 應(yīng)許青, 張曉紅, 何方田. 基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座(4)：起搏器節(jié)律對(duì)自身心電的影響[J]. 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志, 2014, 23(2)：132-138, 142.

[3] 王林飛, 王卯嫦, 何方田. AAI起搏器交叉感知QRS-T波群導(dǎo)致起搏周期延長或引發(fā)竇性奪獲附5例分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2014, 36(6)：513-515.

[4] 賈邢倩, 王鳳秀. 起搏器頻率改變的常見原因[J]. 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志, 2014, 23(2)：127-131.

[5] 何方田. 起搏心電圖學(xué)[M]. 杭州：浙江大學(xué)出版社, 2012：47-48.

(本文編輯：顧艷)

心電向量專題研究

作者單位： 462000 河南 漯河,漯河市第六人民醫(yī)院心電圖室(潘月)；漯河市中醫(yī)院心電圖室(潘登,潘二明)；450014 河南 鄭州,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科(李中健)；462000 河南 漯河,漯河市中心醫(yī)院心內(nèi)科(劉東亮)；453000 河南 新鄉(xiāng),新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心電圖室(梁興國)

通信作者：潘二明,E-mail：13569678120@139.com

作者簡介：潘月,主管技師,主要從事臨床心電學(xué)研究。

收稿日期：(2015-01-19)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.015

[中圖分類號(hào)]R540.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2015)02-0134-04