阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾病口腔治療進(jìn)展

郭廷 孟凡文

·綜 述·

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾病口腔治療進(jìn)展

郭廷 孟凡文

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome，OSAHS)是一種在睡眠時(shí)上氣道部分或完全塌陷引起的綜合征，該病并發(fā)一系列不良反應(yīng)顯著降低患者生活質(zhì)量,且并發(fā)心腦血管意外可導(dǎo)致猝死。過(guò)去幾十年中，持續(xù)正壓通氣一直是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要治療措施。但由于患者的耐受及接受水平不同，研究者們一直在探索一些潛在的治療方法。隨著對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病機(jī)制了解的不斷深入，近年來(lái)出現(xiàn)了一些新療法。本文主要目的是描述在口腔科范圍內(nèi)一些新的治療方法。包括非手術(shù)治療的口腔壓力療法和一些改進(jìn)的口腔矯治器，新的手術(shù)治療包括低溫等離子射頻消融、腭植入手術(shù)、電刺激上氣道肌肉或神經(jīng)等。

OSAHS；心血管疾??；口腔矯治器；口腔外科手術(shù)；電刺激療法

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種多種病因所致的睡眠呼吸疾病，在我國(guó)患病率約3.1%[1]，近年來(lái)發(fā)病有逐步上升的趨勢(shì)。其可引起患者白天嗜睡、認(rèn)知障礙、心理狀態(tài)以及性格的變化。同時(shí)OSAHS大大增加心臟疾病，中風(fēng)，高血壓，糖尿病，以及肥胖等合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)夜間猝死，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，具有潛在的致命危險(xiǎn)。OSAHS病因復(fù)雜，但現(xiàn)在公認(rèn)的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制是上氣道解剖性狹窄或阻塞、擴(kuò)大肌肌電活動(dòng)異[2]，并伴有呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙。上氣道包括鼻、口、喉三部分，氣道周?chē)畿涬瘛㈩M骨、舌、舌骨等大多處于口腔范圍，此病與口腔科密切相關(guān)。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾病密切相關(guān)，目前認(rèn)為OSAHS引發(fā)的生物學(xué)因素(反復(fù)的間歇低氧、高碳酸血癥、睡眠結(jié)構(gòu)的破壞及胸內(nèi)壓的變化)會(huì)導(dǎo)致相關(guān)心血管疾病發(fā)生或加劇。OSAHS是高血壓獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有數(shù)據(jù)表明高血壓患者中有38%～56%罹患OSAHS[3]，同時(shí)OSAHS也是冠心病、心力衰竭和心肌病、心律失常等的危險(xiǎn)因素，其與患者的高死亡率相關(guān)。一旦確診患有OSAHS合并心血管疾病，即要進(jìn)行正規(guī)治療并密切隨訪?？谇豢浦委熞ＷC不引起心血管以外的情況下盡可能改善患者的生存質(zhì)量，降低病死率。

OSAHS的治療方法目前主要是多學(xué)科聯(lián)合治療的模式，包括健康宣教、長(zhǎng)期的行為干預(yù)、持續(xù)正壓通氣(CPAP)、口腔矯治器、外科治療等。當(dāng)OSAHS合并或并發(fā)心血管疾病時(shí)口腔科治療主要包括以下幾個(gè)方面。

1 口腔矯治器

口腔矯治器(Oral Appliance，OA)應(yīng)用于治療OSAHS已經(jīng)很多年，作為一種保守治療，其避免了手術(shù)治療所引起的危險(xiǎn)及不良反應(yīng)而逐漸得到廣泛肯定和應(yīng)用，是治療單純性鼾癥的主要手段或非手術(shù)治療OSAHS的重要輔助手段之一，但是對(duì)中重度患者無(wú)效。OA主要通過(guò)引起下頜、舌、軟腭其中至少一項(xiàng)的位置發(fā)生改變，從而擴(kuò)大氣道直徑，減少其塌陷。

1.1 下頜前移矯治器 使患者在睡眠時(shí)下頜持續(xù)向前移動(dòng)，舌骨和舌根被頦舌肌帶動(dòng)向前，舌根壓迫懸雍垂和軟腭得到減輕，同時(shí)軟腭及咽壁肌群的張力提高，因此擴(kuò)大了狹窄或阻塞的咽腔、舌咽部氣道，有助于睡眠時(shí)保持上氣道開(kāi)放[4]。下頜前移矯治器是目前臨床應(yīng)用最多的一種矯治器，但其對(duì)鼻咽、軟腭部存在的梗阻無(wú)作用，另外其同樣不適用于下頜前伸的Ⅲ類(lèi)錯(cuò)合患者，這類(lèi)患者可通過(guò)上頜矯治器解除梗阻，從而避免上氣道的手術(shù)重建[5]。

1.2 舌牽引器 該裝置通過(guò)裝置前方球形物內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓吸附舌體拉其向前，防止其后墜，從而達(dá)到開(kāi)放上氣道的目的。該裝置舒適性差，臨床很少使用。

1.3 軟腭上抬裝置 該裝置通過(guò)伸向軟腭的托墊上抬并拉緊軟腭，減少其在睡眠時(shí)的振動(dòng)。

1.4 上頜合墊牽引裝置 上頜合墊加Ⅱ類(lèi)牽引下頜前移矯治器主要用于舌體肥大、舌后墜、下頜后縮、上咽部狹窄等原因引起的輕中度OSAHS。中國(guó)人民解放軍第三五九醫(yī)院口腔科吳占敖主任發(fā)明的此裝置獲得國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利，專(zhuān)利名稱(chēng)《睡眠呼吸暫停綜合征的防治裝置》，專(zhuān)利號(hào)zl032215452。在42例患者中治療有效率達(dá)95.2%，耐受率達(dá)90.5%，優(yōu)點(diǎn)是異物感減少，舒適性增加，不引起顳頜部疼痛，不影響吞咽和說(shuō)話[6]。

1.5 其他改進(jìn)型矯治器 有研究者采用一種改進(jìn)型的矯治器用于OSAHS患者中，已被確定有效。它是由一個(gè)水平的腭板和一個(gè)垂直部(阻擋舌后部)組成，當(dāng)患者仰臥睡眠時(shí)，該裝置位于腭黏膜與舌之間，可以同時(shí)上抬軟腭和阻擋舌后移，從而保持上氣道開(kāi)放，臨床上觀察到使用此裝置的患者AHI平均下降了73%，平均血氧飽和度顯著提升[7]。

十幾年來(lái),口腔矯治器治療鼾癥已取得了成功，有研究證實(shí)OA是治療鼾癥的口腔裝置中最有效的裝置，并且副作用很少?？谇怀C治器作為一種治療的輔助手段，每一個(gè)患者對(duì)OA的應(yīng)答均不相同，因此其治療效果也是主觀的。口腔矯治器治療OSAHS可以取得與持續(xù)正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)治療同樣好的療效[8]。OA一般適用于輕中度OSAHS患者，但在某些如上頜較短、上頜磨牙萌出過(guò)度、前牙覆蓋較大、下頜平面較陡等患者中應(yīng)用受限。另外長(zhǎng)期戴用矯治器，可能會(huì)對(duì)患者的咬合及面型產(chǎn)生某些影響，Almeida[9]等均對(duì)長(zhǎng)期戴用矯治器的患者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示患者咬合及面型存在明顯變化：上前牙覆蓋和覆頜明顯減小，磨牙關(guān)系趨于近中，面高增加等。

2 口腔壓力治療

口腔壓力治療(Oral Pressure Therapy，OPT)是近年來(lái)在臨床上治療OSAHS患者的一種療法，該方法通過(guò)特殊裝備在口咽部形成負(fù)壓從而拉軟腭向前和穩(wěn)定舌體。該系統(tǒng)包括多個(gè)尺寸的吹嘴，一個(gè)真空泵，一個(gè)控制臺(tái)，一個(gè)橡皮管道?；颊咄ㄟ^(guò)鼻子呼吸，口腔內(nèi)的持續(xù)負(fù)壓使軟腭向前與舌接觸形成封閉，以打開(kāi)鼻咽腔減少阻塞。該法耐受性好，平均每晚使用6 h即可，F(xiàn)arid-Moayer等[10]發(fā)現(xiàn)該設(shè)備在臨床上對(duì)改善AHI、睡眠的質(zhì)量及連續(xù)性、日間休息有顯著性。OPT對(duì)于不耐受CPAP的患者提供了一種有效地治療手段[11]，但需要更精密的設(shè)計(jì)以及更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。

3 手術(shù)治療

手術(shù)治療對(duì)那些不能耐受CPAP、口腔矯治器的患者是一種非常重要的選擇。在術(shù)前，醫(yī)生應(yīng)通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及內(nèi)鏡檢查，結(jié)合MRI等對(duì)上氣道狹窄或阻塞進(jìn)行充分評(píng)估，準(zhǔn)確定位狹窄或阻塞平面，根據(jù)患者病情制定個(gè)體化治療方案。OSAHS患者的手術(shù)一般根據(jù)阻塞的不同平面分型。

3.1 舌咽平面的外科治療 舌根舌體減容手術(shù)(舌體舌根部分切除術(shù))，舌根前徙手術(shù)(頦舌肌前移術(shù)、舌根固定術(shù)、舌骨懸吊術(shù))。舌后間隙一般是重度OSAHS患者阻塞的一個(gè)重要部位，舌骨懸吊術(shù)是解決這一問(wèn)題的有效辦法。但有研究發(fā)現(xiàn)舌骨懸吊術(shù)其實(shí)擴(kuò)大咽腔的距離有限，舌骨懸吊術(shù)主要改變的是舌骨舌肌的張力，以減輕舌后墜來(lái)改善上氣道通氣量[12]，其是通過(guò)改變上氣道的功能而并非改變上氣道的直徑來(lái)起作用。

3.2 腭咽平面手術(shù) 懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)及改良術(shù)式(H-UPPP)、Pillar軟腭植入術(shù)。在OSAHS患者中，大部分患者中腭咽平面為其主要阻塞部位，在腭咽平面的手術(shù)中，UPPP是經(jīng)典術(shù)式，另外臨床研究證明只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥H-PPP可達(dá)到較好的有效率，患者預(yù)后佳，術(shù)后隨訪滿意度高[13]。Pillar軟腭植入術(shù)是輕中度OSAHS患者的新選擇，手術(shù)通過(guò)在軟腭中植入3根聚酯纖維柱狀物，周?chē)M織發(fā)生特異性異物反應(yīng)形成纖維包裹，從而硬化軟腭。對(duì)于輕度OSAHS、單純性鼾癥，術(shù)后鼾聲減小明顯且療效持續(xù)[14]。

3.3 正頜外科 雙頜前徙術(shù)、下頜前徙術(shù)、頦前徙術(shù)、頦部前徙及舌骨肌群切斷懸吊術(shù)。經(jīng)典的正頜外科加上計(jì)算機(jī)斷層掃描成像重建，對(duì)于手術(shù)的準(zhǔn)確性及術(shù)后恢復(fù)療效肯定，遠(yuǎn)期效果好，特別適用于頜骨畸形和顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者，但是其創(chuàng)傷大，術(shù)后面容改變，有其限制性。頜骨前徙術(shù)不僅能夠永久增加上氣道的直徑，同時(shí)頜骨周?chē)浗M織張力增加，能夠顯著改善患者AHI。術(shù)前結(jié)合計(jì)算機(jī)斷層掃描軟件圖像重建虛擬手術(shù)可更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者術(shù)后氣道變化情況[15]。必須能耐受手術(shù)、上氣道阻塞必須是由解剖異常造成的、保守治療無(wú)效或患者不愿堅(jiān)持、PSG確定以阻塞性睡眠呼吸暫?；虻屯鉃橹鞯牟±鶠檫m應(yīng)證[16]。

3.4 牽張成骨術(shù) 是近年逐漸興起的一種手術(shù)方式，該治療手術(shù)創(chuàng)傷小，可以大大增加頜骨前移幅度。由于骨組織周?chē)苌窠?jīng)同骨一同增長(zhǎng)，所以術(shù)后氣道較為穩(wěn)定，氣道寬度明顯增加，呼吸紊亂大幅降低[17]。

3.5 上氣道低溫等離子射頻消融術(shù) 該手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，根據(jù)阻塞部位的分型及病情的輕重制定手術(shù)方案，對(duì)于多平面狹窄的患者采用分期手術(shù)或聯(lián)合其他手術(shù)治療，一般治療效果良好，具有很高的安全性，出血少，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)術(shù)后感染、出血、腭咽關(guān)閉不全、上氣道梗阻加重等現(xiàn)象[18]。

臨床上根據(jù)阻塞的不同平面及嚴(yán)重程度，手術(shù)的選擇方式也多樣化。對(duì)于多種原因造成的阻塞，單一某一平面手術(shù)難以達(dá)到預(yù)期，應(yīng)選則多平面聯(lián)合手術(shù)的方式解決上氣道狹窄或阻塞的問(wèn)題，例如對(duì)某些頜骨嚴(yán)重畸形患者，一種常見(jiàn)的聯(lián)合手術(shù)方式即懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)同舌體或頦舌肌前移和舌骨切開(kāi)術(shù)(一期)[19]加上頜骨前徙術(shù)(二期)。最近還有一些其他手術(shù)改進(jìn)方式應(yīng)用在臨床上，如腭部手術(shù)聯(lián)合粘膜下舌成形術(shù)可有效改善因巨舌導(dǎo)致的上氣道阻塞患者的AHI及臨床癥狀[20],另外Hsieh等人研究采用了經(jīng)口途徑的機(jī)器人手術(shù)治療舌后墜的方式[21]。外科治療固然重要，仍應(yīng)該認(rèn)識(shí)到一般治療如控制體重、CPAP等對(duì)治療OSAHS的重要性。

4 電刺激治療

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病因復(fù)雜，有研究表明OSAHS患者在睡眠時(shí)咽部肌肉和神經(jīng)活性較低。目前該領(lǐng)域研究主要集中在電刺激咽部開(kāi)大肌群使其收縮。在咽部開(kāi)大作用中中頦舌肌尤為重要，頦舌肌受舌下神經(jīng)內(nèi)測(cè)支支配，刺激頦舌肌或刺激舌下神經(jīng)內(nèi)側(cè)支可使舌前伸，上氣道擴(kuò)大。

4.1 電刺激上氣道肌肉的實(shí)驗(yàn)研究由于缺乏可靠的設(shè)備，而且實(shí)驗(yàn)結(jié)果不穩(wěn)定、相差明顯，電刺激肌肉的研究一直停滯不前。此外電極長(zhǎng)期存在肌肉內(nèi)會(huì)導(dǎo)致患者感覺(jué)不適，肌肉的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致電極易移位，設(shè)備在使用時(shí)易引起患者覺(jué)醒，這些不利因素限制了電刺激上氣道肌肉的發(fā)展。

4.2 目前研究主要集中在電刺激舌下神經(jīng)(Hypoglossal Nerve Stimulation，HNS)，手術(shù)將硅套電極放置于舌下神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支，該神經(jīng)同時(shí)支配舌體收縮及舒張肌肉，手術(shù)過(guò)程中電擊神經(jīng)通過(guò)肌電圖監(jiān)測(cè)、舌頭的伸縮來(lái)確定電極放置的位置是否合適，該電極引線經(jīng)頸闊肌下至頸部經(jīng)由皮下至鎖骨下的神經(jīng)刺激器，從神經(jīng)刺激器經(jīng)由皮下至肋間感覺(jué)器監(jiān)測(cè)呼吸[22-24]。神經(jīng)刺激器可提供連續(xù)的或同步的刺激。在同步刺激過(guò)程中，其分析感覺(jué)器傳來(lái)的呼吸結(jié)果，在每一次呼氣結(jié)束下一個(gè)呼吸周期開(kāi)始前發(fā)出刺激脈沖刺激神經(jīng)，從而使舌前伸擴(kuò)大上氣道。在連續(xù)刺激過(guò)程中其重點(diǎn)是增加補(bǔ)進(jìn)刺激，而不是階段性刺激舌下神經(jīng)。在這兩種模式中刺激周期要小于50%呼吸周期，以避免神經(jīng)肌肉的疲勞。該系統(tǒng)可個(gè)性化調(diào)節(jié)不同的電擊強(qiáng)度、時(shí)長(zhǎng)、頻率以不引起覺(jué)醒為目的[25]。研究中在植入后的第3、6、9個(gè)月AHI下降超過(guò)50%以及血氧飽和度顯著提升，呼吸暫停及低通氣指數(shù)顯著降低。

刺激舌下神經(jīng)的主干或內(nèi)側(cè)支均可使上氣道擴(kuò)大且不易引起患者的不適，相對(duì)于電刺激頦舌肌，其顯示出更好的發(fā)展前景。但為了達(dá)到刺激舌下神經(jīng)的目的，手術(shù)要求更高，電刺激設(shè)備也必須更完善。目前臨床研究資料顯示植入刺激電極手術(shù)操作后大部分會(huì)出現(xiàn)一些輕微的并發(fā)癥，例如疼痛、麻木、腫脹、切口部位的感染等，在使用止痛藥以及抗感染治療后均會(huì)好轉(zhuǎn)。另一部分在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)舌體前伸過(guò)度與牙齒摩擦造成舌尖舌腹擦傷,通過(guò)逐漸訓(xùn)練適應(yīng)后可以得到解決。也有術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥包括切口部位嚴(yán)重感染需要取出電刺激裝備、重新手術(shù)定位修復(fù)損壞的電極等發(fā)生。但是需要取出電刺激設(shè)備的比例很小。

雖然初步研究證實(shí)電刺激舌下神經(jīng)更安全更有效，但目前只有術(shù)后最長(zhǎng)一年隨訪[26],隨訪時(shí)間不足，同時(shí)確定手術(shù)植入過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)流程、操作規(guī)范、電極安裝確切部位、刺激參數(shù)的設(shè)置、適宜人群的選擇都有待完善，以避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。

5 總結(jié)

隨著對(duì)OSAHS發(fā)病機(jī)理、嚴(yán)重程度、阻塞部位等認(rèn)識(shí)的不斷加深，臨床治療與CPAP治療也逐漸發(fā)展成更多的強(qiáng)調(diào)保留結(jié)構(gòu)和功能的綜合序列治療。對(duì)于輕度患者，目前的治療方法能起到非常好的作用。中重度患者根據(jù)病情不僅需要手術(shù)，術(shù)后CPAP、健康宣教、心理治療、減肥、改善睡姿、避免過(guò)勞、戒除酗酒等不良習(xí)慣等也是必要的。

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Advancement on Obstructive sleep apnea hyponea syndrome with Cardiovascular Diseases in Stomatology

GUO Ting，MENG Fanwen. The 359th Hospital of PLA，Zhenjiang，Jiangsu 212001，China

Corresponding Author：MENG Fanwe，E-mail：dentist953@163.com

Sleep apnea hyponea sydrome(OSAHS)is characterized by episodes of partial or complete obstruction of the upper airway during sleep，causes a series of complications and reduced quality of life significantly.For decades，the primary treatment has been continuous positive airway pressure.However，different tolerance and unacceptable levels of treatment of the patients motivated the researchers to explore other potential treatments.With greater understanding of the physiological mechanisms associated with OSAHS，new treatments have emerged in the past few years.The purpose of this article is to describe new treatments for OSAHS in the scope of oral.New non-surgical treatments include oral pressure therapy and improved oral appliances.Recent innovations in surgical interventions have included laser-assisted uvulopalatoplasty，radiofrequency ablation，palatal implants，and electrical stimulation of the upper airway muscles and nerves.

OSAHS; Cardiovascular Diseases; Oral appliance; Oral Surgical Procedures; Electric Stimulation Therapy

230032合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院(郭廷)；212001鎮(zhèn)江，解放軍第三五九醫(yī)院(孟凡文)

孟凡文，E-mail：dentist953@163.com